MR

KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDRAL BINA UPAYA KESEHATAN
RSUP Dr. Wahidin Sudirohusoso Makassar
Jl. Perintis Kemerdekaan km 11 Telp. +62411 584675-581818

SMF ANAK
Nama

Jenis Kelamin:

Alamat

Tlp :

Dikirim

Diagnosa

Umur

Lahir tanggal

Ruangan

ANAK (ke .. dari .Anak ) Keguguran kali

SEX

Bangsa suku
BB :

Rumah

UMUR

SEHAT / SAKIT

KARENA

1
PB :

Cukup Kurang Bulan :

Di

Nomor

2
3

Rumah Bersalin

Rumah Sakit : Susah

4
5

Biasa
Ditolong oleh

Dokter

Bidan

Dukun

Agama
:
Riwayat Penyakit diberikan oleh :
Lamanya

penyakit

AYAH

Nama

Umur

IBU

Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :
KESEHATAN
Ayah

Ibu

Keluarga Lain :

PDIGREE

Mengamati tangan

Satu suku kata

Meraih benda

Menunjuk satu gambar

Tengkurap sendiri

Gigi pertama

Riwayat alergi :
MAKANAN
ASI : Pernah :

Sampai umur

Eksklusif/tidak eksklusif

Tidak pernah :
STATUS IMUNISASI

BELUM
PERNAH

BCG
Hep B
POLIO
DPT
Campak
HIB
IPD/Pneumokokus

TIDAK
TAHU

Masuk bagian Anak ke

kali

tanggal

jam

Meninggal

tanggal

jam

Pulang

tanggal

jam

Sembuh/tidak sembuh/Permintaan/Pindah ke

Dirawat selama
Varicella
Typhoid
Lain-lain

DIAGNOSIS

bulan

hari
NO. Code :

1
2
3
4
PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

Difteri

Varicella

Tetanus

Diare

Pertussis

Kejang

Demam Typhoi

Hepatitis

T.B.C

Morbilli

Dokter Penanggung jawab, tanda tangan :

Dokter (PPDS)

jam

MR
KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDRAL BINA UPAYA KESEHATAN
RSUP Dr. Wahidin Sudirohusoso Makassar
Jl. Perintis Kemerdekaan km 11 Telp. +62411 584675-581818

SMF ANAK
Asma bronchiale

Malaria

Ikterus neonatorum

Lain-lain

PEMERIKSAAN FISIS
PERTAMA

Nama :

Ruangan :

JKL (L/P) Umur :

Nomor :

ABDOMEN

BB

Kg

PP

Pb/tb

cm

PD

LLA

cm

PR

Lingkar Kepala

cm

Lien

Lingkar Dada

cm

Hati

Lingkar Perut

cm

Massa

BB/TB

PK

TB/U

Kelenjar2 limfe

BB/U

Alat kelamin

Status pubertas

Status gizi
K. U

Tekanan darah :

Anggota gerak
Nadi :

Pernapasan :

Suhu :
Tonus

Pucat

Sianosis

Ikterus

Turgor

Edema

Kepala

Muka

Kol. Vertebralis
Refleksi Fisiologis

Rambut :

KPR

BPR

APR

TPR

Refleksi Patologik

Ubun-ubun besar

Telinga

Mata

RINGKASAN

Hidung

Riwayat penyakit

Bibir

Lidah

Mulut

Gigi

Tenggorok

Pemeriksaan fisik

Tonsil

Leher

Laboratorium

Caries

THORAKS
-Bentuk

-Payudara

-Jantung

PP

PR

PK

PD

DIAGNOSA KERJA
1

- Paru

PP

PR

PK

PD

DiReview oleh dokter yang merawat di Rawat Inap

Makassar, Tgl

Tanda Tangan dan Nama Dokter

MR
KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDRAL BINA UPAYA KESEHATAN
RSUP Dr. Wahidin Sudirohusoso Makassar
Jl. Perintis Kemerdekaan km 11 Telp. +62411 584675-581818

SMF ANAK