Nomor :

Lamp : 1 (Satu) Eksp

Perihal : Permohonan Cuti Bersalin
Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kab.
Pohuwato
Di_
Tempat
Bersama ini kami kirim permohonan Cuti Bersalin atas nama NURLINA,
Amd.keb, dengan lampiran sebagai berikut :
1. Permohonan Cuti Bersalin
2. Surat Keterangan Hasil Pemeriksaan Bidan
3. Foto Copy SK PTT
4. Foto Copy SPT
5. Foto Copy Buku NIkah
Demikian hal ini disampaikan dan atasnya diucapkan terima kasih.

Popayato timur,
Juni 2014
Kepala Puskesmas Popayato
Timur

Danial W. Muliku
NIP. 197005091994011001

Nomor
Lampiran
Perihal

:
: 1 (Satu) Eksp
: Persetujuan Permohonan Cuti Melahirkan

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kab.
Pohuwato
Di_
Tempat
Sehubungan dengan Permohonan Izin Saudari :
Nama
: SITTI MARLINA MALIK, Amd.Keb
NRPTT
:
Jabatan
: Staf Puskesmas Popayato Timur
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Nip
:
Jabatan
: Kepala Puskesamas Popayato Timur
Menyatakan mengetahui dan menyetujui permohonan cuti yang bersangkutan dan
Untuk selanjutnya mohon petunjuk dan saran Bapak atas pengajuan permohonan
cuti Tersebut.
Demikian Surat ini disampaikan atas kebijaksanaan Bapak saya sampaikan terima
kasih.

Popayato timur,

Desember

2013
Kepala

Puskesmas

Popayato

Timur

Danial W. Muliku
NIP. 197005091994011001

Popayato Timur,
2013
Perihal

Desember

: Permohonan cuti melahirkan

Kepada Yth,
Kepala Puskesmas Popayato
Timur
Di_
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: SITTI MARLINA MALIK, Amd.Keb
NRPTT
:
Jabatan
: Bidan Desa Bunto
Dengan ini saya bermohon kepada bapak agar kiranya dapat memberikan cuti
selam 40 hari dari tanggal Desember s/d
Januari 2013 sehubungan dengan
adanya persalinan anak pertama. Adapun alamat saya selama menjalankan cuti di
BTN. Sinar Bombong Blok K 12/13 Kec. Bajeng Kab. Gowa Provinsi Sulawesi selatan,
No Hp. 082190447744.
Desa dititp pada bidan Satriana L ( Bidan Desa Marisa ) No Hp.081244445555.
Sebagai penanggung jawab sementara selama saya melaksanakan cuti melahirkan.
Demikian permohonan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. Atas kebijakan
bapak, saya ucapkan terima kasih.

Yang Bermohon

Sitti

Marlina

Amd.Keb
NRPTT.

Malik,

Desa dititp pada Bidan Satriana l (Bidan Desa Marisa) No Hp.7777777777.

Sebagai penanggung jawab sementara Desa Bunto.

Yang Menyerahkan
Tanggung Jawab
Penanggung Jawab Desa Bunto
Desa Marisa

Sitti Marlina Malik, A.Md.Keb

A.Md.Keb
NRPTT.

Yang

Menerima

Penanggung

Satriana
NRPTT.

jawa

l,

Popayato
Desember 2013

Timur,

Kepada Yth,
Kepala Puskesmas Popayato
Timur
Di_
Tempat
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: SITTI MARLINA MALIK, Amd.Keb
NRPTT
:
Jabatan
: Bidan Desa Bunto
Satuan Organisasi : Puskesmas Popayato Timur
Dengan ini mengajukan permohonan cuti bersalin untuk persalinan yang pertama
selama 60 hari, terhitung mulai tanggal 9 Desember 2013 s/d 8 Februari 2014.
Adapun alamat saya selama menjalankan cuti di BTN. Sinar Bombong Blok K 12/13
Kec. Bajeng Kab. Gowa Provinsi Sulawesi selatan, No Hp. 082190447744.
Desa dititp pada bidan Satriana L ( Bidan Desa Marisa ) No Hp.081244445555.
Sebagai penanggung jawab sementara selama saya melaksanakan cuti melahirkan.
Demikian permohonan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. Atas kebijakan
bapak, saya ucapkan terima kasih.
Yang Bermohon

Sitti

Marlina

Amd.Keb
NRPTT.

Malik,

CATATAN/PEJABAT KEPEGAWAIAN

CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN
LANGSUNG

KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG

MEMBERIKAN CUTI

SURAT KETERANGAN CUTI BERSALIN

NOMOR :800/PKM-POPTIM/132/XII/2013
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Popayato Timur, Kecamatan
Popayato Timur Kabupaten Pohuwato, menerangkan bahwa :
Nama
: SITTI MARLINA MALIK, Amd.Keb
Tempat/Tanggal Lahir : Sungguminasa, 29 Maret 1989
Instansi
: Dinas Kesehatan Kabupaten Pohuwato
Unit kerja
: Puskesmas Popayato Timur
Alamat
: Desa Bunto Kec. Popayato Timur
Adalah benar-benar dalam keadaan hamil 36 minggu dan mohon kiranya dapat cuti
bersalin selama 60 hari mulai dari tanggal 9 Desember 2013 s/d 8 Februari 2014

Popayato timur,

Desember

2013
Dokter yang memeriksa

Dr. I Wayan Adi Candrawinata

NRPTT. 31.1.0055659

SURAT KETERANGAN HAMIL

NOMOR : 800/PKM-POPTIM/

/XII/2013

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama
: SITTI MARLINA MALIK, Amd.Keb
Umur
: 24 Tahun
Pekerjaan
: Bidan PTT
Menurut pemeriksaan pada tanggal
:
1 November 2013
Umur Kehamilan
: 36 37 Minggu
Untuk itu perlu mendapat cuti selama :
Sepuluh (10) hari sebelum melahirkan
dan Lima Puluh (50) hari sesudah melahirkan
dengan
taksiran
persalinan
tanggal
18
Desember 2013
Terhitung mulai tanggal
: 9 Desember 2013 s/d 8 Februari 2014
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Mengetahui
2013
Kepala Puskesmas Popayato Timur

Popayato timur,

Danial W. Muliku
NIP. 197005091994011001

Hj. Hartin Monoarfa

NIP.

Desember

Bidan Pemeriksa KIA/KB