Anda di halaman 1dari 30

REFERAT

MUNTAH PADA ANAK

Disusun Oleh:
Ainur Adi

13710546/09700105

PEMBIMBING
dr. R. Soerjatmono, Sp. A

SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUD Kab. Kediri


Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya
2016

BAB I
PENDAHULUAN
1. Latar belakang
Muntah pada anak sering menimbulkan kecemasan pada orang tua, bahkan menjadi
menakutkan bila muntah disertai darah (hematemesis). Orang tua akan segera mencari
pertolongan dokter bila mengalami hal ini.1,2 Muntah dapat sebagai awal penyakit saluran
cerna atau diluar saluran cerna baik berupa infeksi, inflamasi atau kelainan anatomi.
Peningkatan tekanan intracranial dapat bermanifestasi awal berupa muntah, begitu juga
adanya infeksi sitemik dapat menimbulkan muntah.2,3 Tidak semua obat anti muntah dapat
diberikan kepada setiap anak karena penanganannya ditujukan kepada penyebab muntah
sendiri.1,3
Pada bayi yang kecil dan sangat muda atau keterlambatan mental muntah dapat
membahayakan terjadinya aspirasi hal ini mudah terjadi karena adanya koordinasi
neuromuskuler yang belum sempurna. Untuk mencegah hal tersebut posisi bayi dapat
dimiringkan atau tengkurap dan bukannya terlentang. Umur penderita adalah hal yang
penting dalam kaitannya dengan muntah. Pada periode neonatal terjadinya spitting atau
regurgitasi sejumlah kecil isi lambung masih dalam batas kewajaran dan bukan
merupakan keadaan yang patologis dimana masih terjadi kenaikan berat yang normal.
Hal lain yang perlu dicermati adalah muntah juga merupakan manifestasi dari kelainan
bawaan obstruksi gastrointestinal yang bila tidak diterapi secara memadai dapat fatal4,5.
Muntah akut merupakan gejala yang sering terjadi pada kasus abdomen akut dan
infeksi intra maupun ekstra gastrointestinal. Berlainan dengan muntah akut, muntah
kronis/berulang sering merupakan faktor yang penting dari gambaran klinik suatu penyakit.
Karena penyakit yang mendasari muntah kronik/berulang sering tidak jelas maka sering
disebut unexplained chronic vomiting. Belum terdapat batasan yang jelas untuk muntah
kronik, tetapi batasan muntah kronik sering disamakan dengan batasan diare kronik, yaitu
muntah yang berlangsung lebih dari dua minggu3.

2. Tujuan
a. Tujuan Umum
Untuk memenuhi syarat dalam mengikuti program kepaniteraan klinik Ilmu
Kesehatan Anak Rumah Sakit Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto.
b. Tujuan Khusus
Untuk mengetahui dan memahami muntah pada anak dari segi definisi, etiologi,
patofisiologi, diagnosis, dan terapi sehingga dapat diaplikasikan dengan sebaikbaiknya dalam praktek dokter.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1. Definisi
Muntah adalah dikeluarkannya isi lambung melalui mulut secara ekspulsif. Usaha
mengeluarkan isi lambung akan terlihat sebagai kontraksi otot dinding perut. Secara klinis,
kadang-kadang sulit dibedakan dengan refluks gastroesofagus dan regurgitasi. Refluks
gastroesofagus (RCE) didefinisikan sebagai kembalinya isi lambung kedalam esofagus tanpa
adanya usaha dari bayi atau anak. Apabila isi lambung tersebut dikeluarkan melalui mulut,
maka keadaan ini disebut sebagai regurgitasi. Oleh karena itu, muntah pada bayi atau anak
harus dipikirkan pula kemungkinan suatu RCE.
Muntah merupakan reflek protektif tubuh karena dapat berfungsi melawan toksin yang
tidak sengaja tertelan. Muntah merupakan usaha mengeluarkan racun dari tubuh dan bisa
mengurangi tekanan akibat adanya sumbatan atau pembesaran organ yang menyebabkan
penekanan pada saluran pencernaan3,4,8.
2. Epidemiologi
Sindrom Muntah Siklik terjadi sebanyak 1,9% pada anak-anak sekolah. Tingkat
prevalensi refluks gastroesofagus sangat bervariasi dari beberapa studi yang telah dilakukan
tetapi refluks gastroesofagus merupakan hal yang sangat umum terjadi pada tahun pertama
kehidupan. Angka kejadian refluks esophagus mencapai 1:300 bayi pada tahun pertama
kehidupan. Data menyebutkan sekitar 50% pada bayi berumur 2 bulan mengalami regurgitasi
2 kali sehari atau lebih. Prevalensi tertinggi yaitu 67% terjadi sekitar bayi berumur 4 bulan
dan kemudian prevalensi menurun menjadi 1% pada saat bayi berumur 1 tahun6.
3. Etiologi
Etiologi muntah sangat luas, seluruh kelainan yang menyangkut reseptor muntah baik dari
traktus gastrointestinal, berbagai visera (hati, ginjal, pankreas, jantung, paru), canalis
vestibularis, Chemoreceptive Trigger Zone (CTZ) maupun Supraneuron akan dapat
menimbulkan muntah.
Gastroenteritis adalah penyebab utama muntah pada anak. Muntah bisa terjadi akibat
langsung gastroenteritis. Dalam keadaan ini muntah bisa mendahului timbulnya diare sampai

48 jam. Tetapi gejala muntah juga menghilang lebih cepat 12-48 jam setelah diare muncul.
Muntah juga bisa terjadi akibat gangguan metabolik sebagai akibat diare/dehidrasi. Misalnya
akibat asidosis4.
Penyebab muntah pada anak sangat bervariasi. Beberapa penyebab muntah yang sering
ditemukan pada anak, yaitu:
1. Saluran cerna:
a. Obstruksi:

atresia

esofagus,

stenosis

pilorus,

antral

web,

morbus

hirschsprung, malrotasi usus, volvulus, hiatal hernia, akalasia, ileus


mekonium, intususepsi.
b. Non obstruksi: RGE, gastroenteritis, enterokolitis nefritikans, kalasia
2. Luar saluran cerna : tekanan intrakranial meninggi, infeksi (SSP, saluran napas,
saluran kemih, THT), hidrosefalus, kelainan metabolik
3. Non organik : teknik pemberian minum yang tidak benar, iritasi cairan amnion, obat,
psikogenik, motion sicknes.
4. Patofisiologi
Kemampuan untuk memuntahkan merupakan suatu keuntungan karena
memungkinkan pengeluaran toksin dari lambung. Muntah terjadi bila terdapat
rangsangan pada pusat muntah (Vomiting Centre), suatu pusat kendali di medulla
berdekatan dengan pusat pernapasan atau Chemoreceptor Trigger Zone (CTZ) di area
postrema pada lantai ventrikel keempat Susunan Saraf. Koordinasi pusat muntah dapat
dirangsang melalui berbagai jaras. Muntah dapat terjadi karena tekanan psikologis
melalui jaras yang kortek serebri dan system limbic menuju pusat muntah (VC).
Pencegahan muntah mungkin dapat melalui mekanisme ini. Muntah terjadi jika pusat
muntah terangsang melalui vestibular atau sistim vestibuloserebella dari labirint di
dalam telinga. Rangsangan bahan kimia melalui darah atau cairan otak (LCS ) akan
terdeteksi oleh CTZ. Mekanisme ini menjadi target dari banyak obat anti emetik.
Nervus vagal dan visceral merupakan jaras keempat yang dapat menstimulasi muntah
melalui iritasi saluran cerna disertai saluran cerna dan pengosongan lambung yang
lambat. Sekali pusat muntah terangsang maka cascade ini akan berjalan dan akan
menyebabkan timbulnya muntah1,4,6,7.

Gambar 1. Anatomi Pusat Muntah


Muntah

sebenarnya

merupakan perilaku yang

komplek,

dimana

pada

manusia muntah terdiri dari 3 aktivitas yang terkait, nausea (mual), retching,
pengeluaran isi lambung. Ada 2 regio anatomi di medulla yang mengontrol muntah,
chemoreceptor trigger zone (CTZ) dan central vomiting centre (CVC). CTZ yang
terletak di area postrema pada dasar ujung caudal ventrikel IV diluar blood brain
barrier (sawar otak). Reseptor didaerah ini diaktivasi oleh bahan-bahan proemetik
didalam sirkulasi darah atau di cairan cerebrospinal (CSF). Eferen dari CTZ
dikirim ke CVC selanjutnya terjadi serangkaian kejadian yang dimulai melalui
vagal eferen splanchnic. CVC terletak dinukleus tractus solitarius dan disekitar
formatio retikularis medulla tepat dibawah CTZ. CTZ mengandung reseptor untuk
bermacam-macam sinyal neuroaktif yang dapat menyebabkan muntah. Reseptor
untuk

dopamine

(titik

tangkap

kerja

dari apomorphine), acethylcholine,

vasopressine, enkephalin, angiotensin, insulin serotonin, endhorphin, substance P,


dan mediator-mediator yang lain. Mediator adenosine 3,5 cyclic monophosphate
(cyclic AMP) mungkin terlibat dalam respon eksitasi untuk semua peptide stimulator
oleh karena

theophylline dapat menghambat

neuropeptic tersebut3,4,5,8.

aktivitas proemetik dari bahan

Gambar 2. Refleks Emesis6


Emesis sebagai respons terhadap gastrointestinal iritan misalnya copper,
radiasi abdomen, dilatasi gastrointestinal adalah sebagai akibat dari signal aferen vagal
ke central pattern generator yang dipicu oleh pelepasan lokal mediator inflamasi, dari
mukosa yang rusak, dengan pelepasan sekunder neurotransmitters eksitasi yang paling
penting adalah serotonin dari sel entrochromaffin mukosa. Pada mabuk (motion
sickness), signal aferen ke central pattern generator berasal dari organ vestibular,
visual cortex, dan cortical centre yang lebih tinggi sebagai sensory input yang
terintegrasi lebih penting dari pada aferen dari gastrointestinal4,5,8.
Rangsangan muntah berasal dari, gastrointestinal, vestibulo ocular, aferen cortical
yang lebih tinggi, yang menuju CVC dan kemudian dimulai nausea, retching, ekpulsi
isi lambung. Gejala gastrointestinal meliputi peristaltik, salivasi, takhipnea,
tachikardia4,5,8.

Gambar 3. Refleks Muntah


Respons stereotipik vomiting dimediasi oleh eferen neural pada vagus,
phrenic, dan syaraf spinal. Input untuk syaraf ini berasal dari brain stem
vomiting centre. Centre ini tampaknya bukan merupakan struktur anatomi tunggal,
tetapi merupakan jalur akhir bersama dari reflex yang diprogram secara sentral melalui
interneuron medular di nukleus solitarius dan berbagai-macam tempat disekitar
formatio

retikularis.

Interneuron tersebut menerima input dari cortical, vagal,

vestibular, dan input lain terutama dari area postrema.

Area

postrema

adalah

chemoreceptor trigger zone yang terletak didasar ventrikel IV diluar sawar otak dan
diidentifikasi sebagai sumber yang crucial untuk input yang menyebabkan vomiting,
terutama respons terhadap obat atau toksin4,5,8.
5. Patogenesis
Muntah berada dibawah kendali sistem saraf pusat dan 2 daerah di medula oblongata,
yaitu nukleus soliter dan formasi retikuler lateral yang dikenal sebagai pusat muntah. Pusat
muntah diaktivasi oleh impuls yang berasal dari chemoreseptor trigger zone (CTZ),
yaitutempat berkumpulnya berbagai impuls aferen yang dihantarkan melalui nervus vagus.
Pada CTZ juga ditemukan berbagai neurotransmitter dan reseptor (salah satunya adalah
reseptor dopamin). Proses muntah mempunyai 3 tahap, yaitu nausea, retching, dan emesis.
Nausea merupakan sensasi psikis yang disebabkan oleh berbagai stimulus (organ visera,

labirin, atau emosi). Fase ini ditandai adanya rasa mual yang disertai gejala otonom seperti
produksi air liur bertambah, berkeringat, pucat, takikardi, atau anoreksia. Gerakan peristaltik
aktif berhenti, tekanan di fundus dan korpus menurun sedangkan tekanan di antrum sampai
pars desendens duodenum meningkat. Pada fase retching terjadi inspirasi dalam dengan otot
perut dan diafragma serta relaksasi sfingter esofagus. Bawah. Fase emesis ditandai dengan
perubahan dengan tekanan intratoraks (dari negatif menjadi positif). Dan relaksasi sfingter
esofagus sehingga isi lambung dikelurkan dikeluarkan dari mulut.

6.

Fase Muntah
Fase Nausea
Nausea atau mual merupakan sensasi psikis yang tidak nyaman tapi bukan
merupakan sensasi yang menyakitkan yang mendahului rasa atau keinginan untuk
muntah yang disebabkan oleh berbagai stimulus seperti rangsangan organ visera,
labirin, maupun emosi. Fase ini ditandai adanya rasa mual yang disertai gejala otonom
seperti produksi air liur bertambah, berkeringat, pucat, takikardia, atau anoreksia.
Selama periode nausea, terjadi penurunan tonus kurvatura mayor, korpus dan fundus.
Antrum dan duodenum berkontraksi berulang-ulang, sedangkan bulbus duodeni
relaksasi sehingga terjadi refluks cairan duedenum kedalam lambung. Pada fase nausea
ini belum terjadi peristaltik aktif. Muntah yang disebabkan oleh peningkatan tekanan
intrakranial dan obstruksi saluran gastrointestinal tidak didahului oleh fase nausea3.
Fase Retching
Fase ini dapat terjadi tanpa diikuti muntah. Pada fase ini terjadi kekejangan dan
terhentinya pernafasan yang berulang-ulang, sementara glotis tertutup. Otot pernafasan
dan diafragma berkontraksi menyebabkan tekanan intratorakal menjadi negatif. Pada
waktu yang bersamaan terjadi kontraksi otot abdomen dan lambung, fundus dilatasi
sedangkan antrum dan pilorus berkontraksi. Sfingter esofagus bawah membuka, tetapi
sfingter esofagus atas masih menutup menyebabkan chyme masuk ke dalam esofagus.
Pada akhir fase ini terjadi relaksasi otot dinding perut dan lambung sehingga chyme
yang tadinya sudah masuk kedalam esofagus kembali ke lambung. Fase ini dapat
berlangsung beberapa siklus3.

Fase Emesis/ Ekspulsif/ Muntah


Apabila fase retching mencapai puncaknya dan didukung oleh kontraksi otot
abdomen dan diafragma, akan berlanjut menjadi muntah jika tekanan tersebut dapat
mengatasi mekanisme anti refluks dari sfingter esofagus bagian bawah. Pada fase ini
pilorus dan antrum berkontraksi sedangkan fundus dan esofagus relaksasi serta mulut
terbuka. Pada fase ini juga terjadi perubahan tekanan intratorakal dan intraabdominal
serta kontraksi dari diafragma. Pada episode ekspulsi tunggal terjadi tekanan negatif
intratorakal dan tekanan positif intraabdominal, dan dalam waktu bersamaan terjadi
kontraksi yang cepat dari diafragma yang menekan fundus sehingga terjadi refluks isi
lambung ke dalam esofagus. Bila ekspulsi sudah terjadi, tekanan intratorakal kembali
positif dan diafragma kembali ke posisi normal3.
7. Sindroma Muntah
Muntah siklik (Cyclic vomiting)
Merupakan kelainan fungsional gastrointestinal yang dapat di identifikasi
dengan adanya 3 atau lebih episode mual dan muntah yang berlangsung selama
hitungan jam hingga hari yang diselingi dengan masa bebas gejala hingga beberapa
minggu atau bulan. Pada sindrom ini tidak didapatkan kelainan metabolic, neurologic,
atau gastrointestinal. Frekuensi dari serangan rata-rata berkisar 12 kali episode per
tahun dengan batasan 1-70 kali pertahun. Gejala lain yang menyertai yaitu letargi,
pucat, demam ringan, sakit kepala, jerawat atau bisul pada kulit, sakit kepala, nyeri
abdomen juga dapat terjadi, dan seringkali episode-episode ini timbul karena stres
fisikal atau emosional. Penyebab dari sindrom ini masih belum diketahui. Beberapa
penjelasan

yang

memungkinan

penyebab

ini

seperti

migran,

disfungsi

hypothalamus/adrenal, disfungsi autonom, kegagalan neuroimun/alergi makanan,


kelainan oksidasi asam lemak, penyakit mitokondria, ion channelopathy, kelainan
motilitas gastrointestinal. Adanya stres menyebabkan meningkatnya sekresi dari
ACTH releasing hormone dan vasopresin dari hipotalamus dan pituitari yang
memediasi aktivasi dari refleks emetik yang membuat terjadinya mual dan muntah.6
Muntah psikogenik
Penyebab

kelainan

organik

tak

ditemukan,

sindroma

ini menekankan

pengaruh yang kuat dari kortek, faktor psikologi yang merangsang mual (nausea) dan

muntah. Ciri-ciri muntah psikogenik adalah berjalan kronis, terkait dengan stres
atau makan, tidak ada nausea dan anoreksia, muntah dapat dipicu oleh dirinya sendiri
dengan memaksakan muntah atau memasukan tangannya kedalam mulut. Muntah
sembuh setelah dirawat di rumah sakit5.
Ruminasi
Kejadian yang secara sadar dan menyenangkan memuntahkan makanan dari
lambung, dikunyah-kunyah dan ditelan kembali2,3,4. Anak besar atau dewasa
meregurgitasikan makanan dengan cara kontraksi otot abdomen, sedang pada bayi
melogok

kedalam mulutnya

dengan

jari

dalam

upaya

untuk menimbulkan

regurgitasi. Faktor psikologis memainkan peranan penting pada kejadian tersebut,


tetapi perilaku tersebut berhenti dengan mengobati esofagitisnya. Hal tersebut
diduga untuk menimbulkan gag reflek adalah sebagai respons terhadap nyeri
tenggorokannya. Dikatakan

bahwa

ruminasi

sebagai

manifestasi

dari

GER,

sehingga diagnosis dan pengobatannya perlu mempertimbangkan faktor psikologis


dan esofagitisnya. Terdapat 2 bentuk

ruminasi psikogenik dan

self

stimulating.

Psikogenik biasanya terjadi pada anak normal dengan ganguan hubungan orang tua
anak, sedangkan self stimulating sering terjadi pada anak dengan keterlambatan
mental5,8.
Abdominal migraine
Suatu sindrom dengan gejala abdominal periodik. Nyeri epigastrik atau
periumbilical disertai nause, muntah, diare, panas dan menggigil, vertigo, iritabel
serta poliuria. Bilamana gejala abdominal disertai sakit kepala yang terjadi pada 3040% patien dengan migraine kepala diagnosis akan mudah dibuat, tetapi bila
kejadian tersebut tersendiri isolated abdominal migraine yang biasanya pada 3%
penderita, diagnosis jadi lebih sukar belakangan memang dapat timbul migraine.
Isolated abdominal pain serangan biasanya mendadak berakhir dalam jam sampai
hari, dan ciri-cirinya selalu sama pada setiap serangan tampak normal diluar
serangan. Biasanya terdapat famili dengan riwayat migraine5.

8. Jenis-Jenis Bahan Muntahan


Berdasarkan gambaran dari isi lambung (yang dapat berubah sesuai waktu dan
perjalanan penyakit), maka tipe muntahan dapat diidentifikasi menjadi:
Alimentary Vomiting
Merupakan muntahan yang berisi makanan yang belum dicerna atau baru
sebagian dicerna, terkadang dalam jumlah yang berlebih. Tipe ini yang paling sering
didapatkan dan dapat terjadi segera atau beberapa jam setelah makan. Muntahan ini
paling sering disebabkan karena refluks esofagus, malformasi anatomi dari saluran
cerna bagian atas, atau karena intoleransi makanan. Komplikasi utama akibat tipe
muntahan ini adalah malnutrisi6.
Acid Vomiting
Biasanya tampak sebagai sejumlah kecil cairan mukus berwarna keputihan dan
mengandung material busa dengan pH<5, yang mungkin terjadi selama atau selesai
makan dan terkadang terjadi pada waktu malam hari. Biasanya disertai dengan adanya
gangguan berupa iritabilitas, kurang istirahat, bayi menangis, dan nyeri epigastrium
atau rasa panas dalam perut pada anak-anak. Tipe ini lebih merupakan penyakit refluk
esofagus dengan komplikasi berupa esofagitis dan striktur peptik (jarang terjadi)6.
Bilious vomiting
Karakteristik dari tipe muntahan ini adalah ekspulsi dari cairan berwarna hijau
kekuningan yang tebal. Pada bayi dan neonatus, muntahan tipe ini selalu merupakan
tanda yang penting untuk memikirkan adanya total (atresia) atau sebagian (stenosis)
obstruksi saluran cerna yang berada di distal dari ampulla Vater yang membutuhkan
diagnosa pasti dan intensif/subintensif terapi6.
Bloody vomiting
Muntah berwarna merah terang atau seperti kopi yang dapat diakibatkan oleh
adanya perdarahan yang baru terjadi maupun sedang terjadi pada saluran cerna bagian
atas (esofagus, lambung, atau duodenum). Muntah ini lebih banyak merupakan
komplikasi dari pada manifestasi klinis awal. Intake nonsteroidal anti-inflamatory

drugs (NSAIDs) dapat juga menyebabkan terjadinya muntah ini. Hematemesis


merupakan kegawatdaruratan yang potensial dan selalu harus dievaluasi di rumah sakit.
Apabila perdarahan ringan dan tidak menimbulkan anemia atau perubahan
hemodinamik dapat diberikan obat anti sekretori. Perdarahan dari varises esofagus
dapat terjadi sangat masif yang juga merupakan kegawatdaruratan dan harus segera
mendapatkan terapi. Hematemesis tidak selalu berasal dari traktus gastrointestinal,
tetapi dapat juga berasal dari perdarahan tonsil, laring, atau trakea dengan gejala
biasanya darahnya yang keluar sedikit dan disertai gejala sakit tenggorok dan batuk.
Bila muntahan berupa bekuan darah dan berwarna hitam seringkali berasal dari
perdarahan hidung bagian posterior biasanya di indikasi dari lapisan tipis dari darah di
dalam orofaring6.
9. Diagnosis
Mengingat bahwa muntah adalah gejala dari berbagai macam penyakit,
maka evaluasi diagnosis muntah tergantung pada diferensial diagnosis yang dibuat
berdasarkan faktor lokasi stimulus, umur dan gejala gastrointestinal yang lain. Setelah
dilakukan anamnesis lengkap mengenai muntahnya, kemudian dilanjutkan dengan
pemeriksaan fisik penderita, maka untuk membantu penegakan diagnosis dilakukan
pemeriksaan penunjang. Jenis pemeriksaan penunjang dipilih sesuai dengan dugaan
diagnosis berdasarkan data anamnesis dan manifestasi klinis1,4,5,7.
Anamnesis1,3,4,5
Rangkaian pertanyaan yang dapat membimbing kita pada diagnosis yang tepat, sebagai
berikut:
-

Usia dan jenis kelamin


Tentukan lebih dulu, apakah yang dihadapi: spitting, regurgitasi atau muntah
Kapan mulai muntah
Derajat/beratnya muntah, kekuatannya (projektil)
Bagaimana keadaan kesehatan anak: apakah ia menjadi kurus atau penambahan

berat badan normal


Adakah faktor predisposisi (yang lebih dikenal orang tua) yang menyebabkan

timbulnya muntah ini


Apakah ada penyakit lain yang menyerang anak, seperti hidrosefalus, intoleransi
susu, riwayat operasi abdomen dll.

Bagaimana bentuk/isi muntahan, apakah seperti susu/makanan asal (isi dari


esofagus), telah merupakan susu yang telah menggumpal (isi lambung) atau

mengandung empedu (isi duodenum) dan adakah darah


Saat muntah berhubungan dengan saat makan/minum
Apakah perubahan posisi tubuh mempengaruhi kejadian muntah
Diperlukan informasi tentang diet: kualitas, kuantitas, ddan frekuensi makan,

penting terutama pada anak kecil


Bagaimana teknik pemberian minum
Bagaimana pula kondisi psikososial di rumah: bagaimana sifat ibu, ayah, apakah
pencemas, apakah ada nenek yang sering ngomel.

Anamnesa tambahan dapat berupa sebagai berikut:


-

Muntah yang terjadi saat makanan atau minuman baru sampai di dalam rongga

mulut, pikirkan adanya infeksi rongga mulut.


Adanya riwayat hidramnion selama kehamilan, pikirkan kemungkinan atresia

esofagus
Bayi dengan muntah menyemprot beberapa saat setelah diberi minum pikirkan

adanya gangguan gastric outlet


Muntah dengan riwayat keterlambatan pengeluaran mekonium atau konstipasi sejak

lahir perlu dipikirkan adanya Morbus Hirschprung


Muntah didahului nyeri perut dan perut kembung perlu dipikirkan adanya obstruksi

saluran cerna
Muntah pada bayi yang terjadi beberapa saat setelah minum sedangkan faktor lain
yang disebut di atas tidak ada, perlu dipikirkan kemungkinan RGE atau faktor non-

organik sebagai penyebab muntah


Muntah pada anak yang selalu terjadi pada keadaan tertentu yang sama, perlu
dipikirkan faktor psikogenik sebagai dasar keluhan tersebut

Pemeriksaan Fisik1,3,4,5,7
-

Keadaan umum: kompos mentis, lethargi, kejang, gejala neurologi yang lain
Ikterus, rhinitis, moniliasis
Status hidrasi/sirkulasi: nadi, tensi, berat badan, lingkaran lengan, lingkaran kepala,

KMS
Bila ada tanda infeksi, pikirkan muntah sebagai salah satu gejala infeksi tersebut
Bercak putih dengan dasar merah pada rongga mulut perlu dipikirkan suatu

kandidiasis oral
Hipersalivasi pada bayi baru lahir, pikirkan adanya aresia esofagus
Muntah yang didahului gambaran gerakan peristaltik lambung setelah diberi minum,
pikirkan stenosis pilorus hipertrofik.

Distensi perut dan pada pemeriksaan colok dubur ditemukan ampula kolaps, perlu

dipikirkan kemungkinan adanya morbus hirschsprung.


Obstruksi saluran cerna perlu dipikirkan bila ditemukan perut distensi dan bising

usus meningkat pada daerah proksimal dan menurun pada daerah distal.
Muntah pada bayi yang disertai gejala klinis lainnya seperti diare, kembung, eritema

perianal, dan sering flatus, perlu dipikirkan adanya intoleransi laktosa.


Muntah yang terjadi pada bayi sehat dan tidak ditemukan gejala seperti yang
disebut diatas, perlu dipikirkan adanya faktor organik, seperti teknik pemberian
minum atau iritasi cairan amnion(bayi baru lahir).

Pemeriksaan Penunjang1,3,4,5
Pemeriksaan laboratorium
-

Pemeriksaan urin: urin lengkap, reduksi, kultur


Pemeriksaan darah: darah lengkap, BUN, serum kreatinin, serum elektrolit, analisis
gas darah, analisis asam amino, LFT, glukosa darah, amonia

Pemeriksaan radiologis dan penunjang lainnya:


-

kecurigaan terhadap atresia esofagus dapat dilakukan pemasangan pipa nasogastrik

dan pemeriksaan foto Roentgen toraks


adanya gangguan gastric outlet dapat dibuktikan dengan pemeriksaan minum
barium, sedangkan stenosis pilorus hipertrofi selain dengan minum barium dapat

dibuktikan dengan pemeriksaan ultrasonografi


kecurigaan terhadap Morbus Hirschprung dapat dilakukan pemeriksaan barium

enema dan biopsi hisap rektum


adanya ileus (paralitik atau obstruksi) dapat dibuktikan dengan pemeriksaan foto

polos abdomen 2 atau 3 posisi untuk melihat distribusi udara


adanya infeksi dapat dibuktikan dengan pemeriksaan darah perifer lengkap dan urin

lengkap
kecurigaan adanya refluks esofagus dapat dibuktikan dengan melakukan

pemeriksaan pemantauan pH esofagus 24 jam


konsultasi ke psikolog bila dicurigai adanya faktor psikogenik
kecurigaan kelainan organ di luar saluran cerna dapat dilakukan pemeriksaan sesuai
SPM kelainan tersebut.

Pendekatan Diagnosis
Mengadakan diagnosis banding dengan memikirkan semua penyebab muntah
dalam prakteknya sulit dilaksanakan karena penyebab muntah sangat luas dan
seringkali tidak mudah ditemukan. Pendekatan diagnosis berdasarkan usia anak

seringkali dapat mempermudah dan bermanfaat dalam upaya mencari penyebab


muntah3.
Beberapa gejala penting yang perlu diperhatikan dalam pendekatan diagnosis
muntah pada bayi dan anak adalah sebagai berikut:
1. Sifat Muntahan
-

Bentuk: bentuk makanan yang masih dapat dikenali pada muntah yang terjadi

lama setelah makan, menunjukkan adanya statis pada lambung


Bau: bau asam seringkali menandakan statis pada lambung, bau busuk/tinja

menunjukkan adanya obstruksi rendah


Warna: jika ditemukan muntahan yang berwarna empedu harus dipikirkan adanya
gangguan di sebelah distal ampula Vateri. Suharyono menganjurkan untuk
melakukan penatalaksanaan obstruksi usus pada setiap kejadian muntah dengan

muntahan yang berwarna hijau sampai terbukti tidak terdapat obstruksi usus
Darah: pada muntahan neonatus kemungkinan terjadi akibat neonatus menelan
darah ibu saat dilahirkan atau bayi mengisap darah dari puting yang pecah-pecah
(fisura). Untuk membedakan perdarahan yang berasal dari bayi, misalnya pada
erosi esofagus atau defek koagulasi, dapat dilakukan uji APT3,5.

2. Frekuensi Muntah
Muntah yang sangat sering dan menetap menunjukkan faktor atau kelainan yang
permanen3.

3. Kekuatan Muntah
Muntah yang amat kuat (proyektil) pada bayi dan anak sering terdapat pada stenosis
pilorus dan peninggian tekanan intrakranial. Pada peninggian tekanan intrakranial,
muntah tidak disertai nausea3.

4. Hubungan dengan Makanan

Pada bayi muntah yang terjadi selama atau sesudah makan, hampir selalu
disebabkan oleh distensi lambung yang berlebihan akibat cara pemberian makan
yang salah (aerofragi)3.
5. Gejala Lain
-

Bila dijumpai ubun-ubun yang menonjol atau gejala neurologis lain, harus

dipikirkan adanya proses intrakranial


Sepsis dan infeksi lain seperti gastroenteritis, meningitis dan infeksi saluran air

kemih merupakan penyebab muntah yang sering ditemukan pada neonatus


Riwayat hidraamnion dapat berhubungan dengan atresia saluran pencernaan
Mekoneum yang tidak keluar dalam 24 jam sering dijumpai pada penyakit
Hirschprung atau ileus mekoneum
Ada yang membedakan muntah atas kelainan medis dan muntah bedah, tetapi

sebenarnya batasan ini tidak selalu tegas. Yang lebih penting adalah bila menemukan
gejala muntah, harus ditetapkan apakah muntah disebabkan kelainan yang harus segera
ditolong secara bedah atau tidak. Umumnya kasus semacam ini mencakup kelainan
yang digologkan abdomen akut. Ada beberapa pegangan untuk menduga abdomen akut:
-

Nyeri perut muncul mendahului muntah dan/atau berlangsung lebih dari 3

jam
Muntah bercampur empedu
Distensi abdomen3.

Bagan 4. Pendekatan Diagnosis Muntah pada Neonatus1

Bagan 5. Algoritma pendekatan untuk mengevaluasi pasien dengan Muntah7

10. Diagnosis Banding


Pada dasarnya penyebab muntah sangat banyak. Pendekatan muntah pada
anak merupakan problem yang sulit, diagnosa banding bukan hanya menyangkut
masalah gastrointestinal tetapi juga masalah emergensi pada anak. Penyebab muntah
pada anak sangat bervariasi dan tergantung usia. Beberapa keadaan dapat sebagai
pencetus terjadinya muntah seperti infeksi, iritasi makanan, trauma, alergi, gangguan
pada pendengaran seperti dizziness dan motin sickes, kelainan pada saraf seperti trauma
dan infeksi.Klasifikasi

muntah

biasanya didasarkan pada lokus anatomi, umur

penderita, adanya gejala dan tanda asosiasi yang lain 4,5. Muntah harus dibedakan
dengan:
Possetting
Pengeluaran sedikit isi lambung sehabis makan, biasanya meleleh keluar dari mulut.
Sering didahului oleh bersendawa. Tidak berbahaya. Akan hilang dengan sendirinya1,3.
Ruminasi (merycism)
Suatu kebiasaan abnormal, mengeluarkan isi lambung, mengunyahnya, kemudian
menelannya kembali. Kadang-kadang dirangsang secara sadar dengan mengorek faring
dengan jari. Tidak berbahaya. Kebiasaan sadar yang sulit untuk dihilangkan.
Membutuhkan bimbingan psikologik/psikoterapi yang intensif1,3.
Regurgitasi (gumoh, spitting)
Disebabkan inkompetensi spinkter kardioesofageal dan/atau memanjangnya waktu
pengosongan lambung. Dapat mengganggu pertumbuhan dan menimbulkan infeksi
traktus respiratorius berulang akibat aspirasi. Malahan diperkirakan bisa merupakan
salah satu penyebab sudden infant death syndrome. Tapi sebagian besar akan
menghilang sendiri dengan bertambahnya umur bayi1,3.

Refluks gastroesofageal (RGE)


RGE adalah keluarnya isi lambung ke dalam esofagus. Keadaan ini mungkin normal
atau dapat pula abnormal. Setiap refluks tidak selalu disertai regurgitasi atau muntah,
tetapi setiap regurgitasi pasti disertai refluks3.

Tabel 1. Diagnosis Banding Muntah pada Bayi4

Common

Rare

Anatomic obstruction

Adrenogenital syndrome

Gastroenteritis

Brain tumor (increased intracranial


pressure )

Gastroesophageal reflux

Food poisoning

Overfeeding

Inborn error of metabolism

Systemic infection

Renal tubular acidosis


Rumination
Subdural hemorrhage

Tabel 2. Diagnosis Banding Muntah pada Anak dan Remaja4

Child

Adolescent

Common
Gastroenteritis

Gastroenteritis

Systemic infection

Syatemic infection

Toxic ingestion

Toxic ingestion

Pertussis syndrome

Inflammatory bowel disease

Medication

Appendicitid
Migraine
Pregnancy
Medication
Ipecac abuse/bulimia

Rare
Reye syndrome

Reye syndrome

Hepatitis

Hepatitis

Peptic ulcer

Peptic ulcer

Pancreatitis

Pancratitis

Increased intracranial pressure

Increased intracranial pressure

Middle ear disease

Middle ear disease

Chemotherapy

Chemotherapy

Achalasia

Cyclic vomiting

Cyclic vomiting

Biliary colic

Esophageal stricture

Renal colic

Duodental hematoma
Inbern error of metabolism

11. Komplikasi
Komplikasi Fisik
Salah satu konsekuensi akibat muntah yang berlangsung terus menerus adalah
rupturnya dinding kapiler dan mengakibatkan perdarahan pada jaringan subkutan yang
tampak pada wajah dan leher berbentuk seperti kepala peniti. Dapat juga terjadi
Mallory-Weiss Syndrome diakibatkan karena terjadi herniasi fundus pada fase retching
dan ekspulsi kadang-kadang dapat menimbulkan robekan-robekan longitudinal pada
mukosa. Keadaan ini ditandai dengan bahan muntahan yang mengandung darah setelah
beberapa siklus recthing dan ekspulsi. Diagnosis dapat ditegakkan dengan pemeriksaan
endoskopi dan kelainan ini biasanya sembuh tanpa komplikasi. Komplikasi berikutnya
yang mungkin didapatkan adalah aspirasi isi lambung. Aspirasi bahan muntahan dapat
menyebabkan asfiksia. Episode aspirasi ringan berulang-ulang dapat menyebabkan
infeksi saluran nafas berulang. Selain yang disebutkan diatas komplikasi lain yang
dapat terjadi adalah gagal tumbuh kembang. Muntah yang berulang-ulang dan cukup
hebat akan menyebabkan gangguan gizi oleh karena intake menjadi sangat berkurang
dan bila hal ini terjadi cukup lama. Trauma iga dan otot abdomen yang dapat sangat
serius tetapi jarang terjadi.2,5

Komplikasi Metabolik
Dehidrasi/ gangguan elektrolit dan asam-basa dapat terjadi. Muntah-muntah yang
hebat dan berulang-ulang akan menyebabkan hilangnya H+ dan CI- yang manifest
sebagai alkalosis metabolik, yang dapat menyebabkan terjadinya cardiac arrest.2,5
Komplikasi Psikologis
Komplikasi ini terjadi akibat pengalaman masa lalu yang berhubungan dengan
mual muntah dan nyeri perut atau rasa terbakar pada epigastrium yang hebat yang
cenderung menimbulkan kondisi aversi di kemudian hari, penempatan situasi serupa,
atau sensitiasi berlebihan terhadap stimulus yang seringkali tidak sama. Ini dapat
mencetuskan timbulnya perilaku anoreksia pada anak-anak, mereka memilih untuk
tidak makan karena takut akan mengalami hal yang sama seperti yang pernah dialami
sebelumnya. Reaksi tersebut diperkirakan timbul akibat stimulus pada korteks akan
pengalaman muntah sebelumnya, tetapi jaringan saraf yang turut bekerja dan
bagaimana polanya masih banyak belum diketahui secara pasti.2,5
12. Penatalaksanaan1,3,4,5,7,8
1. Umum
a. Efek Lokal
Robekan Mallory-Weiss biasanya hanya menimbulkan perdarahan kecil
sehingga tidak diperlukan suatu tindakan. Sebaliknya robekan esofagus (sindroma
Burhave) memerlukan tindakan radikal.
b. Efek Metabolik
Pada penderita muntah berulang dan berkepanjangan dapat terjadi
gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit yang memerlukan cairan dan
elektrolit pengganti (Ringer laktat), kemudian disusul dengan pemberian cairan
dan elektrolit untuk rumatan
c. Aspirasi

Aspirasi isi lambung yang masif memerlukan pemberian antibiotika dan


kadang-kadang kortikosteroid. Pada inhalasi isi lambung berupa susu dalam
jumlah dikit demi sedikit dapat menimbulkan sensitisasi terhadap protein susu
sapi sehingga menimbulkan bronkhitis alergik
d. Efek Nutrisi
Menjelaskan kepada orang tua mengenai cara-cara pembuatan minuman/
makanan, dan teknik pemberian makanan. Dan yang tak kalah pentingnya adalah
menekankan hubungan yang harmonis antara bayi dengan ibu dan ayah. Bila
muntah terus menerus dan diperkirakan akan menimbulkan terjadinya gangguan
gizi atau penyembuhan muntah akan berlangsung lama, kadang-kadang
diperlukan pemberian nutrisi parenteral
2. Simptomatik
Obat Antiemetik
Walaupun tujuan utama penatalaksanaan muntah adalah menghilangkan kausa
spesifiknya,

namun

penatalaksanaan

simptomatik

untuk

mengurangi

atau

menghilangkan gejala muntah acapkali perlu dilakukan terlebih dahulu. Perlu diingat
bahwa pada keadaan yang akut dan muntah yang hebat, obat anti muntah hanya
bermanfaat jika obat tersebut dapat diserap dalam jumlah yang cukup.
Menghentikan makan/minum untuk beberapa jam dapat membantu mengurangi
hebatnya muntah sehingga memungkinkan pemberian obat-obat per oral.
Titik tangkap kerja obat anti muntah
Titik tangkap kerja obat anti muntah dapat terletak di beberapa bagian tubuh,
misalnya reseptor kimia terutama dipengaruhi oleh golongan fenotiasin, anti
histamin dan antagonis dopamin.
Pusat muntah dipengaruhi secara langsung oleh golongan anti kholinergik.
Reseptor di vestibulum oleh golongan antihistamin, sedangkan reseptor perifer
dipengaruhi secara berbeda-beda oleh golongan fenotiasin, antagonis dopamin,
betanekhol, peningkatan asetilkholin oleh golongan metoklopramide, domperidone
dan cicaprid. Secara umum dapat dikatakan, antihistamin terutama baik
dipergunakan untuk anti mabuk (motion sickness), antagonis dopamin untuk

motilitas gastrointestinal dan golongan fenotiazin untuk efek samping dari obat
sitostatika, radiasi dan uremia.

Tabel 3. Golongan obat antiemetik3


Antikolinergik

Hyocine, Buskopan, Holopon, Atropin

Antihistamin

Dimenhydrinate
Meclozine

(Dramamin,

(Tavegyl),

Antimo),

Promethazine

Fenotiazin

(fenergan, Avropeg)
Proklorperazine (Stemetil),

Antagonis dopamin

(Avomit), Tietilperazine maleat (Torecan)


Metoklopramid (Vomitrol), Domperidone

Meningkatkan asetilkolin
Langsung pada reseptor muskarinik

(Motilium)
Metoklopramid
Betanechol

Pervenazin

Berdasarkan pengaruhnya terhadap motilitas usus, obat yang biasa diberikan


sebagai obat simptomatik untuk muntah dapat dibagi menjadi 2 golongan:
Golongan I.
Golongan stimulan motor gastrointestinal
Merupakan bahan (seringkali neurotransmiter atau sejenis) yang meningkatkan
aktifitas otot polos. Selain merangsang motilitas juga merangsang sekresi yang
tidak terbatas pada usus saja.
Contoh: Betanechol, yang pada anak hanya digunakan pada RGE
Golongan II.
Golongan obat prokinetik
Obat ini menormalisir gangguan motilitas otot sehingga mempunyai sifat
memperbaiki koordinasi aktifitas peristaltik. Protipe dari golongan ini adalah
metoklopramide yang mempunyai efek antagonis terhadap reseptor dopamin
(antagonis terhadap inhibisi motorik oleh dopamin) yang tidak saja terbatas pada
tingkat gastrointestinal, tetapi juga mempunyai pengaruh pada tingkat susunan
syaraf pusat sehingga dapat terjadi efek samping neurologik.

Obat golongan Domperidone (Motilium) dikatakan mempunyai efek sama tetapi


tanpa mempengaruhi susunan syaraf pusat, walaupun tidak spesifik.

Kedua obat antagonis dompamin ini daya prokinetikya adalah dengan cara
antagonistik terhadap inhibisi motorik oleh dopamin.
Akhir-akhir ini diproduksi obat yang mempunyai daya prokinetik tanpa efek
antagonistik, mempunyai efek langsung merangsang pengeluaran asetilkolin secara
fisiologik dalam pleksus mienterikus, dan dengan demikian mempunyai efek
spesifik motorik pada tingkat usus bagian distal.
Tabel 4. Obat-obat yang mempengaruhi motilitas usus3
Mekanisme aksi

Stimultan motilitas

Obat prokinetik

Efek langsung pada

Betanechol

---

---

Metoklopramid,

reseptor muskarinik
Antagonis reseptor
Dopamin
Meningkatkan asetilkolin

Domperidone
---

Metoklopramid, Cisaprid

Obat yang sering dipakai mengobati muntah dan gangguan motilitas lambung:
1. Metoklopramid
Cukup efektif, cara kerja adalah blokade reseptor dopamine di CTZ (chemo
receptive trigger zone), sehingga dapat mengontrol baik nause maupun muntah
secara sentral. Perlu diingat, obat ini dapat menyebabkan reaksi distonia dan
diskinetik serta krisis okulogirik
2. Domperidone
Dapat dikatakan lebih aman. Cara kerja blokade dopamin reseptor baik di CTZ,
maupun di usus. Dapat diberikan per oral atau supositoria. Bioavalibity rendah sebab
cepat mengalami metabolisme di dinding usus dan hati, dan hanya sedikit masuk
kedalam otak.

Untuk mencegah nausea dan muntah pada pengobatan sitostatika, dosis per oral 1
mg/kg bb/hari (lebih efektif dari metoklopramid 0,5 mg/kg bb/hari). Dosis pada
anak-anak 0,2-0,4 mg/kg bb/hari per oral, interval 4-8 jam.
3. Cisapride
Obat prokinetik yang baru, meningkatkan pengeluaran asetilkoholin secara fisiologis
yang selektif pada tingkat post ganglionik dari syaraf pada pleksus mienterikus.
Tidak mempunyai sifat blokade pada reseptor dopamin, tetapi meningkatkan
peristaltik gastroduodenal. Pada anak juga efektif untuk mencegah refluks dan
memperbaiki klerens dari refluks material di esofagus. Dosis 0,2-0,4 mg/kg bb/hari.
4. Betanekhol
Suatu kholinester dengan cara kerja selektif pada muskarinik reseptor, efek kerjanya
cukup panjang. Pada anak-anak dipakai untuk terapi RGE, dosis 0,6 mg/kg bb/hari,
dibagi 3 dosis, per oral atau 0,15-0,2 mg/kg bb/hari sub kutan.

Pencegahan dan pendidikan


1. Anak diistirahatkan (sebaiknya di tempat tidur) sampai merasa lebih enak
2. Minuman diberikan dengan menggunakan sendok, sedikit demi sedikit yang
dinaikkan secara bertahap setiap 15 menit
3. Dapat diberikan minuman manis seperti jus (kecuali jeruk dan anggur karena terlalu
asam), sirup, atau madu (umur di atas 1 tahun)
4. Hindarkan makanan padat selama 6 jam
5. Berikan rasa nyaman (turunkan suhu tubuh)
6. Hindarkan aktivitas berlebihan setelah makan

BAB III
KESIMPULAN

Muntah merupakan pengeluaran isi lambung/esofagus dengan paksa. Usaha


mengeluarkan isi lambung akan terlihat sebagai kontraksi otot dinding perut. Muntah harus
dibedakan dari posseting,ruminasi, regurgitasi dan refluks gastroesofageal.
Muntah dapat dikatakan salah satu dari mekanisme pertahanan tubuh yang
mengindentifikasi dan berupaya mengeluarkan agen yang merugikan yang telah tertelan.
Meskipun muntah terkesan hal yang sederhana tetapi gejala ini dapat mengartikan begitu
banyak kemungkinan penyebab yang mendasarinya mulai dari keadaan yang ringan dan
masih dalam batas normal, tetapi juga mungkin merupakan keadaan yang serius. Muntah
yang berkepanjangan dan berulang pada anak akan menimbulkan keadaan yang lebih buruk
dan apabila tidak ditangani dengan adekuat akan menyebabkan komplikasi yang berat.
Pengenalan dan pendekatan diagnosis sangat diperlukan.
Diharapkan melalui referat ini, muntah sebagai suatu gejala klinis dapat lebih dikenali
dengan pendekatan diagnostik yang benar dengan tujuan mencari etiologi yang tepat agar
dapat segera ditangani.

DAFTAR PUSTAKA

1. Ismail R dan Wahyu H. Muntah Pada Anak. Dalam: Suharyo, ed. Gastroenterologi
Anak Praktis. 1988. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. Hal. 109-115.
2. Markum AH, Ismael S, Alatas H. Muntah Pada Bayi. Dalam: Buku Ajar Ilmu
Kesehatan Anak. 1985. Jakarta: Infomedika. Hal. 311.
3. Suraatmaja, Sudaryat. Gastroenterologi Anak. 2005. Jakarta: Sagung Seto. Hal. 155169.
4. Putra, Deddy S. Muntah Pada Anak. Diunduh dari: www.dr-deddy.com/artikelkesehatan/4-muntah-pada-anak.pdf. Diakses pada tanggal 11 Oktober 2010.
5. Sudarmo, Subijanto M. Penatalaksanaan Muntah pada Bayi dan Anak. Diunduh dari:
www.pediatrik.com/buletin/20060220-hw0gpy-buletin.pdf. Diakses pada tanggal 11
Oktober 2010.
6. Ravelli, Alberto. Recurrent Vomiting. Dalam: Guandalini, Stefano ed. Essential
Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. 2005. USA: McGraw-Hill
Medical Publishing. Hal. 3-14.
7. Laney, Wayne. The Gastrointestinal Tract & Liver. Dalam: Rudolph, Abraham ed.
Rudolphs Fundamentals of Pediatrics. 2002. USA: McGraw-Hill Medical Publishing.
Hal. 466-472.
8. Sondheimer, Judith. Vomiting. Dalam: Walker, Allan ed. Pediatrics Gastrointestinal
Disease. 2004. USA: BC Decker. Hal. 203-209.