Anda di halaman 1dari 11

1

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN


PADA KLIEN CIDERA KEPALA RINGAN
A.

Pengertian
Cidera kepala adalah kerusakan neurologi yang terjadi akibat adanya trauma
pada jaringan otak yang terjadi secara langsung maupun efek sekunder dari trauma
yang terjadi .
Disebut cedera kepala ringan bila Glasgow Coma Scale 15 (sadar penuh, otentif
dan orientatif), Tidak ada kehilangan kesadaran dan Pasien dapat mengeluh nyeri
kepala dan pusing.

B.

Etiologi
1. Trauma tumpul : Ada dua macam

yaitu kecepatan tinggi akibat tabrakan

kendaraan (mobil,motor) dan kecepatan rendah akibat terjatuh/dipukul


2. Trauma tembus : Dapat disebabkan karena tembus peluru/cedera tembus lainnya.
C.

Tanda dan Gejala


a. Skor skala koma Glasgow 15 (sadar penuh, otentif dan orientatif)
b. Tidak ada kehilangan kesadaran
c. Tidak ada Intoxicasi alcohol / obat terlarang
d. Pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing
e. Pasien dapat menderita abrasi, laserasi / hematom kulit kepala

D.

Patofisiologi
Cedera kulit kepala
Karena bagian ini banyak mengandung pembuluh darah, kulit kepala berdarah
bila mengalami cedera dalam. Kulit kepala juga merupakan tempat masuknya infeksi
intrakranial. Trauma dapat menimbulkan abrasi, kontisio, laserasi atau avulsi.

Pathway

Trauma kepala
Departement | Emergency_Nursing

Ekstra kranial

Tulang kranial

Terputusnya kontinuitas
jaringan kulit, otot dan
vaskuler

Intra kranial

Terputusnya kontinuitas
jaringan tulang

Gangguan suplai darah


-

Resiko
infeksi

Perdara
han

Jaringan otak rusak


(kontusio, laserasi)

Nyeri

Perubahan
autoregulasi
Oedema serebral

Iskemia

hemato

Hipoksia

Perubahan sirkulasi
CSS
Peningkatan TIK

Gangg. Fungsi otak

Girus medialis lobus


temporalis tergeser

Perubahan perfusi
jaringan

Gangg. Neurologis fokal

Mual-muntah
Papilodema
Pandangan kabur
Penurunan fungsi
pendengaran
Defisit neurologis
Nyeri kepala

Resiko kurangnya
volume cairan

kejang

Gangg. Persepsi
sensori

Bersi
han jln
nafas
Obstr
uksi jln.
Nafas
Dispn
ea

Resiko tidak
efektif jln. Nafas

Herniasi unkus
Tonsil cerebrum tergeser
Messenfalon tertekan

Gangg.
kesadaran

Resiko injuri
immobilitasi
cemas

Kompresi medula oblongata

Resiko gangg.
Integritas kulilt
Kurangnya
perawatan diri

Departement | Emergency_Nursing

3
E.

Pemeriksaan Penunjang

CT Scan

Ventrikulografi udara

Angiogram

Diagnostik Peritoneal Lavage (DPL)

Ultrasonografi

F.

Pengkajian Keperawatan
-

Kepala
Kelainan atau luka kulit kepala dan bola mata, telinga bagian luar dan membrana
timpani, cedera jaringan lunak periorbital

Leher
Adanya luka tembus leher, vena leher yang mengembang

Neurologis
Penilaian fungsi otak dengan GCS

Dada
Pemeriksaan klavikula dan semua tulang iga, suara nafas dan jantung,
pemantauan EKG

Abdomen
Kaji adanya luka tembus abdomen, pasang NGT dengan trauma tumpul abdomen

Pelvis dan ekstremitas


Kaji adanya fraktur, denyut nadi perifer pada daerah trauma, memar dan cedera
yang lain

G.

Diagnoasa Keperawatan Yang Muncul


1. Diagnosa Keperawatan Pre Operasi
a.

Nyeri akut berhubungan dengan agen


cedera (biologis)

b.

Kerusakan integritas kulit berhubungan


dengan trauma kepala
Departement | Emergency_Nursing

4
c.

Resiko ketidakefektipan perfusi jaringan


serebral berhubungan dengan trauma kepala

2. Diagnosa Keperawatan Post Operasi


No
1
2
3
4
5
6

Diagnosa Keperawatan Post


Operasi dengan General Anastesi
(GA)
Ketidakefektifan
pola
napas
berhubungan dengan disfungsi
Neuromuskular
Nyeri akut berhubungan dengan
agen cedera (biologis)

Diagnosa Keperawatan Post


Operasi dengan Sub Arachnoid
Block (SAB)
Nyeri akut berhubungan dengan
agen cedera (biologis)

Resiko Infeksi berhubungan


dengan faktor resiko prosedur
invasif
Resiko
Infeksi
berhubungan Kerusakan
integritas
Kulit
dengan faktor resiko prosedur berhubungan dengan medikasi
invasive
Hambatan
mobilitas
fisik Hambatan
mobilitas
fisik
berhubungan dengan penurunan berhubungan dengan penurunan
kekuatan otot
kekuatan otot
Kerusakan
integritas
Kulit Defisiensi
pengetahuan
berhubungan dengan medikasi
berhubungan dengan kurang
paparan sumber informasi
Defisiensi
pengetahuan
berhubungan dengan kurang
paparan sumber informasi

Departement | Emergency_Nursing

5
H. Rencana dan Intervensi
H.
Pada Klien dengan CKR
J.

I.
No
Dx. Keperawatan
K. Noc
L. Nic

M. 1.
N. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera mekanik
O.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x24 jam nyeri terkontrol :
P.
Q. Kriteria
R.
N
Sc
S.
1
V.
2
Y.
3
AB.
4

T. Mengenal faktor
penyebab nyeri
W. Mengenali tanda dan
gejala nyeri
Z. Mengetahui onset
nyeri
AC.
Menggunaka
n langkah-langkah
pencegahan nyeri
AE. AF.Menggunakan teknik
5
relaksasi
AH. AI. Menggunakan
6
analgesic yang tepat
AK. AL.
Melaporkan
7
nyeri terkontrol
AN.
AO.
Keterangan :
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan

U.
5
X.
AA.
5
AD.
5
AG.
5
AJ.
5
AM.
5

A. No

AX.

B. Krit

C.

Score

eria
D.
E. Temperature :
G.
5. Selalu menunjukkan
1
F. (36,5 37,5 c)
5
AP.
H.
I. sensasi dalam batas
J.
AQ.
2
normal
5
AR.
K.
L. elastisitas dalam
M.
AS.
3
batas normal
5
AT.
N.
O. pigmentasi dalam
P.
AU.
4
batas normal
5
AV.
Q.
R. perspiration dalam
S.
AW.
Manajemen nyeri
5
batas normal
5
T.
U. warna kulit dalam
V.
1. Kaji secara komphrehensif tentang nyeri, meliputi: skala nyeri, lokasi, karakteristik
6
batas normal
5
dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan faktor-faktor
W.
X. teksture dalam
Y.
presipitasi.
7
batas normal
5
2. Observasi isyarat-isyarat non verbal dari ketidaknyamanan
Z.
AA.
perfusi
AB. 3. Berikan analgetik sesuai dengan anjuran sebelum memulai aktivitas
8
jaringan baik
5
4. Gunakan komunkiasi terapeutik agar klien dapat mengekspresikan nyeri
AC. AD.
pertumbuha
AE. 5. Kaji latar belakang budaya klien
9
n rambut di kulit
5
6. Evaluasi tentang keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri yang telah digunakan
baik.
7. Berikan dukungan terhadap klien dan keluarga
8. Berikan informasi tentang nyeri, seperti: penyebab, berapa lama terjadi, dan tindakan pencegahan
9. Motivasi klien untuk memonitor sendiri nyeri
10. Ajarkan penggunaan teknik relaksasi nafas dalam
11. Evaluasi keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri
12. Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup
13. Beritahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau terjadi keluhan.
AY.
AZ. 2
BA. Kerusakan integritas Kulit berhubungan dengan factor mekanik
BB.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan sesuai dengan kondisi pasien x24jam integritas jaringan : kulit dan
membran mukosa baik dengan kriteria hasil :
BC.
BD.
Keterangan :
1. Ekstrim

7
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak
BE.
BF.
BG.
BH. Nursing Intervention Clasification (NIC) :pengobatan pada kulit
1. Lakukan prosedur 5 benar dalam pemberian obat
2. catat adanya alergi pasien
3. kaji pengetahuan pasien tentang cara pengobatan
4. kaji kondisi sekitar kulit sebelum dilakukan pengobatan
5. berikan pengobatan dengan jumlah yang benar sesuai dengan standar
6. monitor efek dari pengobatan.
BI.
BJ.
BK.
BL.
BM.
BN.
BO.
BP.
BQ.
BR.
BS.
BT.
BU.
BV.
BW. 3
BX. Resiko ketidakefektipan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan trauma kepala
BY. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x 24 jam perfusi jaringan serebral adekuat dengan Kriteria hasil:
BZ.
N

CA.

Kriteria

CB.
Sc

CC. CD.
Temperatur
1
e:
CE.
(36,5
37,5 c)
CG. CH.
MAP 65
2
mm Hg 150 mm
Hg
CJ. CK.
CPP >50
3
70 mm Hg
CM. CN.
ICP <
4
20mmHg
CP. CQ.
Tekanan
5
darah :
CR.
(100140/60-90mmhg)
CT. CU.
Pola napas
6
normal
CW. CX.
Tidak ada
7
tanda tanda
peningkatan TIK
CZ. DA.
Tidak ada
8
penurunan
kesadaran
DC. DD.
Tidak ada
9
kejang
DF. DG.
Tidak ada
1
lateralisasi
DI. Keterangan :
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang menunjukkan

CF.
5
CI.
5
CL.
5
CO.
5
CS.
5
CV.
5
CY.
5
DB.
5
DE.
5
DH.
5

9
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan
DJ.
DK.
NIC: cerebral perfusion promotion
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan parameter hemodinamik & memelihara parameter hemodinamik dalam rentang
normal.
3. Pertahankan CVP dalam batas normal
4. Monitor protrombin time dan parsial tromboplastin time
5. Pertahankan hematokrit dalam rentang normal
6. Hindari fleksi pada leher, panggul, & lutut yang berlebihan
7. Pertahankan level PCO2 pada 25 mmHg atau lebih
8. Monitor efek samping dari terapi anti koagulan
9. Monitor tanda-tanda perdarahan
10. Monitor status neurologi
11. Hitung & monitor CPP
12. Monitor ICP dan respon neurologis terhadap perawatan yang telah diberikan
13. Monitor MAP
14. Monitor CVP
15. Monitor PAWP & PAP
16. Monitor status pernafasan (rata-rata ritme kedalaman respirasi PO2, PCO2, PH dan level bikarbonat )
17. Auskultasi suara jantung
18. Monitor tandaa-tanda kelebihan cairan
19. Monitor pengiriman oksigen jaringan (PACO2, SAO2, Hb, cardiac out put)
20. Monitor perubahan dalam pemeriksaan laboratorium mengenai oksigenasi & keseimbangan asam basa
21. Monitor intake & out put
22. Kolaborasi dalam:
Pemberian cairan yang sesuai
Penentuan posisi head up ( 150 atau 300) dan monitor respon pasien.
Pemberian calcium channel blocker jika perlu
Pemberian vasopressin jika perlu
Pemberian osmotic dan loop - active diuretic serta kortikosteroid

10

Pemberian anti nyeri jika perlu


Pemberian anti koagulan , anti platelet, dan trombolitik jika perlu
DL.
DM.
DN.
DO.
DP.
DQ.
DR.
DS.
DT.
DU.
DV.
DW.
DX.
DY.
DZ.
EA.
EB.
EC.

11
ED.

DAFTAR PUSTAKA
EE.
EF. Joanne Mccloskey Docherman, Gloria M. Bulechek. Nursing Interventions Classification
(NIC) fourth edition. United States of America, Library of Congress Cataloging. 2000.
EG.
EH.

Marion Johnson, Merodean Maas. Nursing Outcomes classification (NOC) 2nd ed.

United States of America, A Harcourt Health Scences Company. 2000.


EI.
EJ. NANDA Internasional NURSING DIAGNOSES Definition & Classification 2012-2014.
. United States of America, Blackwell Publishing. 2012.
EK.
EL.Price, S.A. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Ed. 6. Jakarta ;
Penerbit Buku Kedokteran EGC
EM.
EN.

Smeltzer, Suzanne C. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &

Suddarth Edisi 8 Vol 2. Jakarta: EGC.


EO.