Bed Site Teaching

Diare Akut Dehidrasi Ringan Sedang

Pembimbing:
dr. Immanuel
Disusun Oleh:
Hanna Chriswintan 09-172
Ruhasri Humastuti 10-083
Arieza Fachrun Sukardi 11-055
Ario Matswopati Ali Meyer 11-181

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

PERIODE 9 MEI 2016 23 JULI 2016
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

DATA SUBJEKTIF

I.Identitas Pasien

MR No.

: 00.00.05.92

Nama

: An. N.P

Tanggal lahir:

Umur

Jenis kelamin

Agama

: Kristen

Pendidikan

: SMP

Alamat

: Rawasari

: 04 02 2002

: 14 tahun
: Perempuan

II.
Anamnesis ( 09/05/16 pukul
20.00 )

Keluhan Utama

: BAB cair 10 kali 1 hr SMRS

Keluhan tambahan : Mual, muntah, tidak napsu

makan

 Riwayat

Penyakit Sekarang :

Pasien datang RS PGI CIKINI dengan keluhan buang air besar cair lebih
dari 10 dalam sehari sejak pagi sebelum masuk rumah sakit. Orang tua
pasien mengatakan buang air besarnya cair dan tanpa ampas. Berwarna
kuning kecoklatan. Tidak ada lendir, tidak ada darah dan tidak berbau busuk.
Pasien belum minum obat dan langsung dibawa ke rumah sakit, karena
menurut ibu pasien menjadi jarang minum dan tidak bisa makan selama
diare ini. Pasien mengaku mual namun tidak muntah dan badannya lemas.
Riwayat demam sebelum diare disangkal. Buang air kecil terakhir 8 jam lalu.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini,

sebelumnya pernah mengalami sakit am

Riwayat Penyakit Keluarga

Anggota keluarga pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama

dengan pasien.

Riwayat Kehamilan :

Sakit selama hamil (-), demam (-), kuning (-), keputihan (-), perut
tegang (-), BAK sakit dan anyang-anyangan (-), kencing manis (-),
dan darah tinggi (-).

Riwayat Kelahiran :

Cara lahir

: Spontan

Tempat lahir : Rumah Sakit

Ditolong oleh : Dokter

Masa gestasi : Cukup bulan

Berat lahir

Panjang lahir : 51 cm

Lahir normal, langsung menangis, sianosis (-), kejang (-),nilai

APGAR 8/9

Kelainan bawaan :

Tidak ada.

: 3400 gram

Riwayat Tumbuh Kembang

Pertumbuhan gigi
pertama : 7 bulan

* Berjalan

Gangguan
perkembangan mental :
Tidak ada

* Berbicara : 12 bulan

* Membaca/menulis
: 4 tahun

Kesan : Tumbuh dan

kembang anak normal

: 12 bulan

Psikomotor :

* Tengkurap : 3 bulan

* Duduk

: 6 bulan

* Berdiri

: 12 bulan

RIWAYAT IMUNISASI
Vaksin

Dasar (Umur)

BCG

2 bulan

DPT / DT

2 bulan

POLIO

2 bulan

Campak

9 bulan

Hepatitis B

Ulangan (Umur)

6 bulan 24 bulan 5 tahun

4 bulan/6
2 bulan
bulan 24 bulan 5 tahun
24 bulan 6 tahun
4 bulan

0 bulan 1 bulan

MMR

TIPA

Imunisasi sesuai menurut IDAI

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan saat pertama datang ke UGD ( 28/1/16), pukul 20.05

Keadaan umum

:Tampak sakit sedang

Kesadaran

:kompos mentis

Tekanan darah

:110/70 mmHg

Denyut Nadi

:80 x/menit (reguler, kuat angkat, isi cukup)

Frekwensi Pernafasan :22 x/menit (reguler,retraksi -)

Suhu tubuh

:38.0 oC (aksila)

Data Antropoemetri
- Berat Badan

: 51 kg

- Tinggi Badan

: 138 cm

Menurut CDC 2000

BB/U: 51/30 = 170 % berat badan lebih

TB/U: 138/135= 102% baik/ normal

BB/TB: 51/32 = 159 % obesitas

Kepala

Kepala

: Normocepahli

Rambut

: Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Mata

: Konjungtiva tidak pucat, kelopak mata

cekung -/-,sklera ikterik -/-, pupil
3mm/3mm,refleks cahaya +/+,

isokor
oedem palpebra -/

Telinga

: Normotia, liang telinga lapang +/+, serumen

-/-, sekret -/-

Hidung

: Cavum nasi lapang, sekret -/-, deviasi

septum -, pernafasan cuping hidung - /-

Bibir

: Mukosa bibir kering +, sianosis -

Gigi geligi

: Tidak ada kelainan

Lidah

: Coated tongue -

Tonsil

: T2 T2, hiperemis +/+

Faring

: Hiperemis +

Leher
: Kelenjar Getah bening tidak teraba
membesar

Dada

Paru

Inspeksi : Pergerakan dinding dada kanan dan kiri simetris

Retraksi (-)
Palpasi : Stem fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi : Perkusi perbandingan kanan dan kiri sama sonor
Auskultasi Bunyi napas dasar bronkovesikuler Ronki -/-,
Wheezing -/

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba di IC V lateral midclavicula

sinistra
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi: Bunyi jantung I dan II reguler, murmur -, gallop -

Abdomen
Inspeksi : Perut tampak datar
Auskultasi

: Bising usus (+) 3x/menit

Palpasi : supel, nyeri tekan - , hepatosplenomegali Perkusi : Nyeri ketuk

Kulit

: Warna sawo matang, ikterik -, petechie -

Ekstremitas : Bentuk biasa, deformitas -, akral hangat,

sianosis

Pemeriksaan Penunjang
Darah Perifer Lengkap.

Hb : 14,1 gr
Leu : 10,4 ribu
mm3
Eritro : 6, 65 juta
mm3
Ht : 43 %
Retikulo :8 %
Tr : 434 ribu
mm3
LED : 15 mm/jam
MCV : 6,5
MCHC : 21.2

Hitung leukosit

Eusinofil : 2%
N batang : 0 %
Nsegmen :66%
Limfosit : 23 %
Monosit : 9 %

V. Diagnosa Kerja
Diare Akut Dehidrasi Ringan sedang
VI. Diagnosa Banding
Diare akut et kausa malabsorpsi
VII. Penatalaksanaan
Rawat inap
Diet : biasa
IVFD : asering 30 tpm makro
MM :
Probiokid 1 x 1 tab
Zink kid 1 x 1 tab
Periksa H2TL / 24 jam

FOLLOW UP PH1, PP1

tanggal

subjektif

objektif

assesment

Rencana
terapi

PH 2.
10-05-16

BAB tidak
cair sudah
berbentuk,
tidak ada
lendir tidak
ada darah

KU : TSR
KES : compos
mentis
TD : 110/60 mmhg
N: 84 x/mnt
RR : 21 x/mnt
S : 36,2 c
Thoraks :

DADRS

Diet : Biasa
IVFD : Tridex
27 B 20 tpm

I: pergerakan dinding
dada simetris
P: VF simetris
P: sonor/sonor
A :BND vesikuler, rh-/wh -/-

Abdomen :
I: tampak datar
A:BU + 4x/mnt
P:supel NT
P: timpani NK

Ekstremitas
hangat, edem
ekstremitas -

Mm/
- Probiokid
1x 1 sach
- Zinc kid 1
x 1 tab
Periksa :
Urin Lengkap
Mantoux
Foto Thoraks

Laboratorium tgl 9/5/16

Darah Lengkap
Hb : 14,1
Leu : 10,4 (H)
Ht : 43%
Tr: 434
MCV:21,2 (L)
MCH:21,2
MCHC:32,7
Feses Lengkap
Mikro
Warna kecoklatan
Konsistensi : lembek
Lendir : -

Darah : -

Makro
Amuba : - kista : Leu : Cacing :-

Eri : telur cacing :-

FOLLOW UP PH2 PP2

tanggal

subjektif

objektif

assesment

Rencana
terapi

PH 2
11-05-16

Tidak ada
keluhan

KU : TSR
KES : compos
mentis
TD : 110/70 mmhg
N: 82 x/mnt
RR : 21 x/mnt
S : 36,5 c
Thoraks :

DADRS

Diet : Biasa
IVFD : Tridex
27 B 20 tpm

I: pergerakan dinding
dada simetris
P: VF simetris
P: sonor/sonor
A :BND vesikuler, rh-/wh -/-

Abdomen :
I: tampak datar
A:BU + 4x/mnt
P:supel NT
P: timpani NK

Ekstremitas hangat,
edem ekstremitas -

Mm/
- Probiokid
1x 1 sach
- Zinc kid 1
x 1 tab

Laboratorium 11/5/16

Urin lengkap

Sedimen

BJ :1,010
Warna : kuning
Kejernihan : jernih
Esterase leukosit : Darah Ph 7,5
Protein : Glukosa : Bilirubin: Urobilinogen 0,8

Leukosit :0
Eritrosit : 0
Epitel : 0
Silinder : 0
Bakteri :7

FOLLOW UP PH3 PP3

tanggal

subjektif

objektif

assesment

Rencana
terapi

PH 3
12-05-16

Tidak ada
keluhan

KU : TSR
KES : compos
mentis
TD : 110/70 mmhg
N: 82 x/mnt
RR : 21 x/mnt
S : 36,5 c
Thoraks :

DADRS

Diet : Biasa
IVFD : Tridex
27 B 20 tpm

I: pergerakan dinding
dada simetris
P: VF simetris
P: sonor/sonor
A :BND vesikuler, rh-/wh -/-

Abdomen :
I: tampak datar
A:BU + 4x/mnt
P:supel NT
P: timpani NK

Ekstremitas hangat,
edem ekstremitas -

Mm/
- Probiokid
1x 1 sach
- Zinc kid 1
x 1 tab

ANALISA KASUS

Terapi probiotik pada pasien diare

Probiotik adalah bakteri baik atau flora normal yang

sengaja di kembang biakan sebagai suplemen makanan /
minuman yang apabila dikonsumsi dalam jumlah seimbang
akan memberikan dampak baik bagi saluran pencernaan

Fungsinya :

Jaga keseimbangan

Mikroesosistem dalam sistem pencernaan

Membantu proses pencernaan

Berperan dalam sistem imun dan sebagai penetral racun

dalam saluran pencernaan.

Terapi zinc pada diare

Membantu mengembalikan gangguan absorpsi air dan

elektrolit yang disebabkan oleh diare

Menjaga keutuhan epitel mukosa saluran pencernaan

Mengaktifasi limfosit T jika terjadi proses peradangan

Cara pemberian

Diberikan selama 10 14 hari, tetap dilanjutkan meskipun

sudah tidak diare

Dosis zinc anak dibawah 6 bln 10 mg (1/2 tab) per hari;anak

diatas usia 6 bln

Pemberian pada bayi : dilarutkan dengan air matang, asi,

oralit

Pemberian pada anak dapat dikunyah atau dilarutkan

dengan air matang.