Diversi urin

A. Defenisi
Prosedur diversi urin dilakukan untuk mengalihkan aliran urin dari kandung
kemih ke tempat keluar yang baru, yang biasanya melalui lubang yang dibuat
lewat pembedahan pada kulit (stoma). Prosedur ini terutama dilakukan jika tumor
kandung kemih memerlukan pengangkatan keseluruhan kandung kemih
(sistektomi). Diversi urin ini juga sudah pernah dilakukan dalam penatalaksanaan
malignasi pelvis, defek lahir, striktur dan trauma pada ureter serta uretra, kandung
kemih neurogenik, infeksi kronis yang menyebabkan kerusakan ureter

serta

ginjal yang berat dan sistitis interstisialis yang membandel.

B. Klasifikasi Diversi urin
Ada empat kategori diversi urin, sebagai berikut :
1. Diversi ureteroenterokutaneus (bagian dari intestinum digunakan untuk
membuat tempat penampungan urin yang baru).
2. Diversi usus yaitu mengganti buli-buli dengan ileum sebagai penampung urin,
sedangkan untuk mengeluarkan unrine di pasang kateter menetap melalui
sebuah stoma. Konduit ini di perkenalkan oleh Bricker pada tahun 1950 dan
saat ini tidak banyak dikerjakan lagi karena tidak praktis.
3. Diversi urine kontinen yaitu mengganti buli-buli dengan segmen ileum
dengan membuat stoma yang kontinen (dapat menahan urine pada volume
tertentu). Urine kemudian dikeluarkan melalui stoma dengan melakukan
katerisasi mandiri secara berkala. Cara diversi urine ini yang terkenal adalah
cara Kock pouch dan Indiana pouch
4. Diversi urine orthotopic adalah membuat neobladder dari segman usus yang
kemudian dilakukan anastomosis dengan uretra. Teknik ini dirasa lebih
fisiologis untuk pasien, karena berkemih melalui uretra dan tidak memakai
stoma yang dipasang abdomen. Tehnik ini pertama diperkenalkan oleh Camey
dengan berbagai kekurangannya dan kemudian disempurnakan oleh Studer
dan Hautmann.
C. Prosedur prosedur diversi urin

1. Ileal Conduit Urinary Diversion (Ileal Loop)

Prosedur diversi urin tertua masih dianggap sebagai gold standard
karena jumlah komplikasinya yang rendah dan keakraban dokter bedah
dengan prosedur ini yaitu ileal conduit urinary diversion. Pada ileal
conduit, aliran urin dialihkan dengan mengimplantasikan ureter ke dalam
gelungan ileum yang dibiarkan berhubungan ke luar lewat dinding
abdomen. Gelungan ileum ini merupakan conduit (saluran) sederhana
untuk aliran urin dari ureter ke permukaan. Gelungan kolon sigmoid
dapat pula digunakan. Kantong Ileostomi dipakai untuk menampung urin.
Ujung reseksi

(ujung potongan)

usus

yang tersisa

kemmudian

dianastomosiskan (dihubungkan) untuk menghasilkan usus yang utuh.

Stent (pipa berongga ) yang terbuat dari pipa tipis yang lentur ditempatkan
dalam ureter untuk mencegah penyumbatan yang bisa terjadi akibat edema
pascaoperatif.
Stent ureter memungkinkan pengaliran urin dari ginjal ke stoma
dan memberikan suatu metode untuk mengukur keluaran urin yang akurat.
Stent tersebut dapat ditinggalkan di tempatnya selama 5 hingga 15 hari
pascaoperatif. Untuk mengimbangi rongga yang ditinggalkan oleh
kandung kemih yang diangkat keluar, pipa Jackson- Pratt atau jenis atau
jenis drain lainnya dapat disisipkan untuk mencegah penumpukan cairan.
sesudah pembedahan dipasang barrier kulit dan kantong drainase urin
transparan sekali pakai di sekitar conduit dan dihubungkan dengan
drainase. Alat ( kantong) yang sudah disesuaikan digunakan sampai edema
menghilang dan stoma mengerut hingga mencapai ukuran yang normal.
Kantong yang tembus pandang memungkinkan kita untuk melihat stoma
dan memantau patensi stent serta haluaran urin dengan lebih baik. kantong
ileum akan mengalirkan urin (bukan feses) keluar secara terus-menerus.
Kantong penampung urin biasanya dibiarkan pada tempatnya selama

kantong tersebut masih kedap air jika diperlukan, kantong tersebut dapat
diganti untuk mencegah kebocoran urin.
Kateter dapat dipasang lewat saluran urin jika diperlukan untuk
memantau kemungkinan statis atau tersisanya

urin dari stoma yang

mengalami konstruksi. Penatalaksanaan keperawatan pasien dengan stent

ureter dapat dilakukan, jika dikehendaki, irigasi dengan larutan normal
saline setiap 6 hingga 8 jam sekali.Tariakan stent harus dihindari karena
keadaan ini dapat membuat stent tersebut terlepas.
Perawatan stoma dan kulit. stoma diinspeksi dengan sering untuk
mendeteksi kemungkinann perdarahan. perdarahan dapat terlihat dan
menunjukan suplai darah yang baik perubahan warna stoma dari merah
muda atau merah menjadi kekuningan yang gelap menunjukkan terjadinya
suplai vaskuler. Jika sianosis dan gangguan suplai darah tetap ada
intervensi bedah sering diperlukan.
Stoma tidak sensitif terhadap sentuhan tetapi kulit disekitar stoma
menjadi sangat peka jika teriritasi urin atau alat. Kulit harus diinspeksi
untuk melihat (1) tanda-tanda iritasi dan perdarahan dari mukosa stoma;
(2) pembentukan krusta dan iritasi kulit diskitar stuma( akibat urin yang
alkaslis mengenai urin yang terpajang) ; dan (3) Inspeksi pada luka
Pemeriksaan urin dan permasalahan peralatan. Seprai atau
peralatan tidur lainnya yang basah dan bau urin disekeliling pasien harus
membuat perawat waspadah terhadap kemungkinan bocornya alat atau
kantong

penampung

urin,

adanya

infeksi

atau

masalah

dalam

penatalaksanaan heigine karena krusta yang berbentuk alkaliniasasi dapat

bertumpuk dengan cepat disekitar stoma, maka nilai PH urin dapat
ditentukan dengan memeriksa urin yang menetes dari stoma dan bukan
dari akantong penggumpul urin. Kantong yang menempel erat sangat
penting untuk mencegah agar kulit peristomal (kulit disekitar stoma) tidak
terkena urin. Bila urin berbau busuk, kateterisasi dilakukan pada stoma

jika dikehendaki dokter untuk mendapatkan spesimen urin bagi

pemeriksaan kultur dan sensitifitas.
Pasien dianjurkan minum banyak cairan guna membilas ileal
konduit

dan

mengurangi

penumpukkan

mukus.

Pasien

dapat

mengeluarkan mukus dengan jumlah yang banyak yang bercampur dengan

urin akibat penggunaan membran mukosa untuk membentuk konduit
tersebut. Untuk mengurangi kecemasan pasien, perawat harus menjelaskan
bahwa kejadian ini keadaaan normal yang lazim terjadi sebuah
pembentukkan ileal konduit.
Komplikasi sesudah pembentukkan ileal konduit mencakup infeksi
luka dehisens luka, perembesan urin, obstruksi ureter, asidosis
hiperkloremik, obstruksi usus halus dan gangrens stoma, komplikasi
lambat mencakup obstruksi ureter, kontraksi atau penyempitan stoma
(stenosis stoma) pielonefritis dan batu rinal.
Penyuluhan pasien. Pemilihan aplikator urin terdiri dari satu atau
dua dapat bersifat sekali pakai ( biasanya hanya digunakan sekali lalu
dibuang) atau dapat di pakai ulang.
Menentukan ukuran stoma.Pada saat edema pasca operasi
hilang,mulut stoma diukur kembali setiap 3-6 minggu pada bulan-bulan
pertama pasca operatif. Ukuran aplikator yang tepat ditentukan dengan
mengukur bagian yang terlebar stoma menggunakan penggaris. Aplikator
permanen diameternya harus kurang dari 1,6mm(1/8 inchi) dibandingkan
diameter stoma dan bentuknya harus sama dengan stoma untuk menjegah
kontak antara kulit dengan drainase.Mengganti aplikator. Penggantian
dilakukan pada saat yang paling nyaman banyak pasien menanyakan
bahwa penggantian di pagi hari merupakan penggantian yang paling
nyaman karena haluaran urin telah berkurang.
Instruksi pemakaian aplokator . Aplikator biasanya diganti
sebelum terjadi kebocoran. Berbagai aplikator tersedia di pasaran; selain
jenispemakaiannya, barier kulit jugaa penting untuk melindungi kulit dari

iritasi dan ekskoriasi, Untuk mempertahankan integritas kulit peristomal,

barier kulit atau kantong yang bocor tidak pernah direkatkan dengan
plester untuk mencegahpenumpukan urin dibawah barierbkulit tau bagian
permukaan.
Pengendalian bau. Pasien harus di anjurkan untuk menghindari
makanan yang dapat menyebabkan urin sangat bau (mis, asp s,keju,telur)
beberapa tetes deodoran atau cuka putih encer dapat di masukkan melalui
ujung drainase kedasar kantong menggunakan spuit atau pipet. Asam
askorbatper oral membantu mengasamkan urin dan mengurangi bau..
Memasang aplikator Ostomi.kantong di kosongkan melalui katup
drain setelah terisi sepertiganya, karena berat urin akan menyebabkan
kantong terlepas dari kulit apabila terisi penuh.
Membersih dan mengharumkan Aplikator. Biasanya aplikator yang
dapat dipakai ulang dibilas dengan air hangat dan direndam dalam larutan
air dan cuka putih dengan perbandingan 1:3 atau dengan cairan deodoran
selama 30 menit. Kemudian dibilas lagi dengan air hangat dan dianginanginkan,jauh dari sinar matahari.
2. Continent Ileal Urinary Reservoir (Kantong Kock)
Continent ileal urinary reservoir merupakan diversi urine tipe lain
yang dilakukan pada pasien yang kandung kemihnya telah diangkat atau
tidak dapat berfungsi (kandung kemih neurogenik). Pada prosedur ini
segmen usus halus dipisahkan secara halus dari usus dan berlaku sebagai
reervoir untuk urin.Ureter ditanamkan pada segmen yang diisolasi tersebut
dan suatu lubang dibuat untuk menyambung kandung kemih yang baru
tersebut ke dinding abdomen.Untuk mencegah kebocoran, katup mirip
putting yang dibuat dengan intususepsi (meneropong) usus.Urine
dikumpulkan di dalam kantong sampai kateter dimasukkan dalam katup
mirip-putting dan urine di drainase.

Keuntungan diversi urine adalah bahwa adanya katup memungkinkan

pasien untuk mencegah dan mengendalikan kebocoran urine dan drainase
urin. Reservoir harus di drainase dengan interval waktu yang teratur
menggunakan keteter untuk mencegah absorbs produk sampai metabolic
dari urin, refluks urin ke ureter, dan inveksi traktus urinarus.
3. Ureterosigmoidostomi
Ureterosigmoidostomi adalah implantasi ureter ke dalam kolon
sigmoid.Ini biasanya dilakukan untuk pasien yang mengalami radiasi
pelviks yang luas, riwayat reseksi usus kecil, atau adanya penyakit usus
kecil.
Pasien dijelaskan bahwa, setelah pembedahan proses berkemih akan
terjadi melalui rectum seumur hidupnya dan penyesuaian dalam hal ini
akan sangat diperlukan kerena pasien akan sering berkemih ( tiap 2 jam ),
konsistensi drainase akan sama dengan diare encer. Nokturia dalam
beberapa tingkat juga akan terjadi. Aktivitas harus direncanakan disekitar
frekuensi berkemih, yang pada gilirannya akan mempengaruhi kehidupan
sosial pasien. Namun kemudian, pasien dapat mengontrol berkemihnya
tanpa harus menggunakan aplikator.
a. Penatalaksanaan Praoperatif.
Selain program praoperatif yang biasa digunakan, pasien harus
menjalani diet cair selama beberapa hari sebelum dioperasi untuk
mengurangi bahan sisa dalam kolon. Agens antimicrobial(neumisin
dan

kanamisin)

diberikan

untuk

mendisinfeksi

usus.

Ureterosigmoidostomi memerlukan sfigter anal yang kompeten, fungsi

renal yang adekuat, dan peristaltik renal yang aktif.Kemampuan sfigter
anal dapat ditentukan dengan mengkaji kemampuan pasien untuk
menahan enema.
b. Penatalaksanaan Pascaoperatif
6

Pada periode pascaoperatif, kateter dipasang pada rektum

untuk mendrainase urine dan mencegah refluks urine kedalam ureter
dan ginjal.Selang direkatkan di bokong dan perawatan kulit yang
khusus dilakukan untuk mencegah ekskoriasi.Irigasi selang rectal
dapat diresepkan, namun tidak boleh didorong karena bakteri dapat
masuk kedalam ureter yang baru ditanam.
Masalah Cairan dan Elektrolit. Pada prosedur ini area luas
pada mukosa usus dipajankan ke urine dan reabsorpsi elektrolit
menyebabkan ketidakseimbangan elektrolit dan asidosis.
Latihan Sfigter Anal.Setelah kateter anal diangkat, pasien
belajar untuk mengendalikan sfigter anal melalui latihan sfigterik
khusus.Mula-mula pasien sering berkemih. Dengan dukungan dan
dorongan serta berlalunya waktu, control pasien akan semakin baik
dan semakin mampu membedakan antara keinginan untuk berkemih
dan defekasi.
Tindakan Diet. Penjelasan diet khusus mencakup menghindari
makanan pembentuk gas 9flatus dapat menyebabkan inkotinensia dan
bau).cara lain untuk menghindari gas adalah tidak mengunyah permen
karet, merokok, aktivitas lain yang menyebabkan udara tertelan.
Komplikasi yang mungkin terjadi adalah Pielonefritis (infeksi
traktus urinarius atas) akibat refluks bakteri dari kolon umumnya
terjadi.Komplikasi selanjutnya adalah adenokarsinoma di kolon
sidmoid, kemungkinan akibat terpajannya mukosa kolon oleh urine
akibat peruabahan seluler.
4. Ureterostomi per Kutan
Ureterostomi per kutan dilakukan dengan melekatkan ureter ke
lubang kulit melalui dinding abdomen. Prosedur ini digunakan untuk
pasien tertentu yang mengalami obstruksi ureteral(kanker pelvic stadium

lanjut), untuk pasien yang kurang beresiko karena prosedur ini hanya
memerlukan bedah minor dan bukan prosedur diversi urin dan untuk
pasien yang mangalami riwayat radiasi abdominal.
Aplikator urinarius dipasang segera setelah

pembedahan.

Penatalaksanaan pasien menjalani uretrostomi per kutan sangat mirip

dengan penetalaksanaan pasien conduit ileal, meskipun stoma biasanya
rata dengan kulit dan retraksi.
5. Sistostomi
Metode diversi urine jarang dilakukan sistostomi suprapubis.
Kateter khusus biasanya dimasukkan ke kandung kemih melelui insisi
dinding abdomen bawah atau melalui pungsi dengan trokar.Umumnya,
sistostomi dilakukan pada pasien yang mengalami obstruksi pada bagian
bawah kandung kemih (obstruksi prostatik) yang menyebabkan kateter
uretral tidak dapat dimasukkan.
Sistostomi dapat bersifat sementara(sampai bedah korektif
dilakukan) atau permanen. Pasien sistostomi memerlukan sejumlah besar
cairan untuk mencegah encrustaciondi sekitar kateter.Masalah lain
mencakup pembentukan batu kandung kemih, infeksi akut dan kronik, dan
masalah dalam pengumpulan urin. Saran dan bantuan ahli terapi
enterostoma diperlukan pasien dalam memilih kantong urin yang paling
sesuai serta cara pemakaian.
6. Prosedur Diversi urin yang lain
Variasi dan inovasi prosedur pembedahan terus diperbaharui
dengan tujuan untuk mengidentifikasi prosedur yang tepat yang akan
memperbaiki hasil dan mengurangi insidens masalah pascaoperatif. Ini
mencakup cecal, reservoir Mainz, dan kantong Indiana. Tehnik ini
mencakup proses pemisahan bagian usus besar untuk membentuk
reservoir urin dan membentuk stoma abdominal. Prosedur pembedahan
lain, prosedur camey menggunakan bagian ileum sebagai pengganti

kandung kemih. Pada prosedur ini, ileum yang dipisahkan berlaku sebagai
reservoar urin, langsung disambungkan ke uretra yang tersisa melalui
sistektomi.Prosedur ini membantu pengosongan urin dari kandung kemih
melalui uretra.Namun demikian, prosedur Camey hanya dilakukan pada
pria karena jika hal ini dilakukan pada pria karena jika hal ini dilakukan
pada wanita, maka uretra harus diangkat semuanya

10

11