2.1.

Anatomi dan Fisiologi Sistem HepatoBillier

Empedu disekresikan oleh sel-sel hepar, disimpan dan dipekatkan di dalam
vesika biliaris,kemudian dikeluarkan ke dalam duodenum. Ductus biliaris hepatis
terdiri atas ductus hepatis destra dan sinistra, ductus hepatis comunis, ductus
choledochus, vesica biliaris dan ductus cysticus.1
a.

Ductus hepaticus
Ductus hepaticus dextra dan sinistra keluar dari lobus hepatis dextra dan
sinistra pada port hepatis. Keduanya bersatu membentuk ductus hepatis comunis.
Panjang ductus hepatis comunis sekitar 1,5 inchi (4 cm) dan berjalan turun di
pinggir bebas omentum minus. Ductus ini bergabung dengan ductus cysticus dari
vesica billiaris yang ada di sisi kanannya membentuk ductus choledochus.1

b. Ductus Choledochus
Panjang ductus choledochus sekitar 3 inchi (8 cm). Pada bagian
perjalanannya, ductus ini terletak pada pinggir bebas kanan omentum minus, di
depan foramen epiploicum. Di sini ductus choledochus terletak di depan pinggir
kanan venae portae bawah hepatis dan pada sisi kanan arteri hepatica. Pada
bagian kedua perjalanannya, ductus terletak di belakang pars duodenum di
sebelah kanan arteri gastroduodenalis. Pada bagian ketiga perjalanannya, ductus
terletak di dalam sulcus yang terdapat pada facies posterior caput pancreatis. Di
sini ductus choledochus bersatu dengan ductus pankreaticus. 1
Ductus chodedochus berakhir di bawah dengan menembus dinding medial
pars descendens duodenum kira-kira di pertengahan panjangnya. Biasanya ductus
choledochus bergabung dengan ductus pankreatikus, dan bersama-sama bermuara
ke dalam ampula kecil di dinding duodenum, yang disebut ampula
hepatopankreatica (ampula vater). Ampula ini bermuara pada lumen duodenum
melalui sebuah papila kecil, yaitu papila duodeni major. Bagian terminal kedua
ductus beserta ampula dikelilingi oleh serabut otot sirkular yang disebut musculus
sphinter ampullae (sphincter oddi).1,2

Gambar 1. Ductus choledocus (Common bile duct) dan Spincter Oddi2

c. Vesica Biliaris (Kandung Empedu)
Vesica biliaris adalah sebuah kantong berbentuk buah pir yang terletak
pada permukaan bawah hepar. Vesica biliaris mempunyai kemampuan
menyimpan empedu sebanyak 30-50 ml, serta memekatkan empedu dengan cara
mengabsorpsi air. Vesica biliaris terdiri atas fundus, corpus, dan collum. Fundus
vesica biliaris berbentuk bulat dan biasanya menonjol di bawah margo inferior
hepar, penonjolan ini merupakan tempat fundus bersentuhan dengan dinding
anterior abdomen setinggi ujung cartilago costalis IX dextra. Corpus vesica
biliaris terletak dan berhubungan dengan fascies visceralis hepar dan arahnya ke
atas, belakang dan kiri. Colum vesica biliaris melanjutkan diri sebagai ductus
cysticus, yang berbelok ke dalam omentum minus dan bergabung dengan sisi
kanan ductus hepaticus komunis untuk membentuk ductus choledochus.1

Gambar 2. Vesica Biliaris Terdiri Atas Fundus, Corpus dan Colum1

Vesica biliaris berfungsi sebagai tempat penyimpanan empedu. vesica
biliaris mempunyai kemampuan untuk memekatkan empedu dan untuk membantu
proses ini, mukosa vesica biliaris mempuyai lipatan-lipatan permanen yang saling
berhubungan sehingga permukaan tampak seperti sarang tawon Sel-sel toraks
yang terletak pada permukaan mukosa mempunyai banyak vili. Empedu dialirkan
ke duodenum sebagai akibat kontraksi dan pengosongan parsial vesica biliaris.
Mekanisme ini diawali dengan masuknya makanan berlemak ke dalam
duodenum. Lemak menyebabkan pengeluaran hormon kolesistokinin dari tunica
mucosa duodenum. Lalu hormon masuk ke dalam darah dan menimbulkan
kontraksi vesica biliaris. Pada saat yang bersamaan otot polos yang terletak pada
ujung distal ductus choledochus dan ampula relaksasi, sehingga memungkinkan
masuknya empedu yang pekat ke dalam duodenum. Garam-garam empedu di
dalam cairan empedu penting untuk mengemulsikan lemak di dalam usus serta
membantu pencernaan dan absorbsi lemak.1
Vesica biliaris mendapat perdarahan dari arteri cystica, cabang arteri
hepatica dextra dan vena cystica yang mengalirkan darah langsung ke vena porta.
Cairan limfa mengalir ke nodus cysticus yang terletak dekat colum vesicae
biliaris. Dari sini, pembuluh limfa berjalan ke nodi hepatici dengan berjalan

sepanjang perjalanan arteri hepatica communis dan kemudian ke nodi coelici.

Persarafan di vesica biliaris terdiri atas saraf simpatis dan parasimpatis yang
membentuk pleksus coeliacus.1
Secara fisiologi, empedu dihasilkan oleh hepatosit dan sel-sel duktus
sebanyak 500-1500 mL/ hari. Sekresi aktif garam empedu ke dalam canaliculus
bilier dipengaruhi oleh volume empedu. Na+ dan air mengalir secara pasif untuk
meningkatkan isoosmolaritas. Lechitin dan kolesterol memasuki canaliculus pada
laju tertentu yang berhubungan dengan output garam empedu. Bilirubin dan
sejumlah anion organik lainnya (esterogen, sulfobromopthalen, dll) secara aktif
disekresikan oleh hepatosit melalui sistem transport yang berbeda dengan garam
empedu. Diantara makan, empedu disimpan di vesica biliaris, dimana empedu
terkonsentrasi pada hingga 20%/ jam. Na+ dan HCO3- atau Cl- secara aktif
ditransport dari lumennya selama absorpsi.3
Ada tiga faktor yang meregulasi aliran empedu yaitu : sekresi hepatik,
kontraksi vesica biliaris, dan tahanan spincter choledochal. Dalam keadaan puasa,
tekanan di ductus choledocus adalah 5-10 cm H2O dan empedu yang dihasilkan di
hati disimpan di dalam vesica biliaris. Setelah makan, vesica biliaris berkontraksi,
spincter relaksasi dan empedu di alirkan ke dalam duodenum dengan adanya
tekanan di dalam duktus yang terjadi secara intermiten yang melebihi tahanan
spincter. Saat berkontraksi, tekanan di dalam vesica biliaris mencapai 25 cm H 2O
dan di dalam ductus choledocus mencapai 15-20 cm H 2O. Cholecystokonin
(CCK) adalah stimulus utama untuk berkontraksinya vesica biliaris dan relaksasi
spincter. CCK dilepaskan ke dalam aliran darah dari mukosa usus halus.3

Gambar 3. Fisiologi Pengeluaran Empedu3

d.

Ductus Cysticus
Panjang ductus cysticus sekitar 1,5 inchi (4 cm) dan menghubungkan
colum vesica biliaris dengan ductus hepatis comunis untuk membentuk ductus
choledochus.. Biasanya ductus cysticus berbentuk huruf S dan berjalan turun
dengan jarak yang bervariasi pada pinggir bebas kanan omentum minus. Tunica
mukosa ductus cysticus menonjol untuk membentuk plica spiralis yang
melanjutkan diri dengan plica yang sama pada colum vesica biliaris. Plica ini
umumnya dikenal sebagi valvula spiralis. Fungsi valvula spiralis adalah untuk
mempertahankan lumen terbuka secara konstan.1

Gambar 4. Ductus cysticus bersatu dengan ductus hepatis comunis membentuk

ductus choledocus.3
e.

Komposisi Empedu
Tabel 1. Komposisi empedu4
Komponen
Air
Garam Empedu
Bilirubin
Kolesterol
Asam Lemak
Lecithin
Elektrolit

Dari Hati
97,5 gm %
1,1
gm %
0,04 gm %
0,1
gm %
0,12 gm %
0,04 gm %
-

Dari Kandung Empedu

95
gm %
6
gm %
0,3
gm %
0,3 0,9
gm %
0,3 1,2
gm %
0,3
gm %
-

1. Garam Empedu
Asam empedu berasal dari kolesterol. Asam empedu dari hati ada dua
macam yaitu : Asam Deoxycholat dan Asam Cholat.
Fungsi garam empedu adalah :5

Menurunkan tegangan permukaan dari partikel lemak yang terdapat dalam

makanan, sehingga partikel lemak yang besar dapat dipecah menjadi

partikel-partikel kecil untuk dapat dicerna lebih lanjut.

Membantu absorbsi asam lemak, monoglycerid, kolesterol dan vitamin
yang larut dalam lemak.
Garam empedu yang masuk ke dalam lumen usus oleh kerja kuman-

kuman usus dirubah menjadi deoxycholat dan lithocholat. Sebagian besar (90

%) garam empedu dalam lumen usus akan diabsorbsi kembali oleh mukosa
usus sedangkan sisanya akan dikeluarkan bersama feses dalam bentuk
lithocholat. Absorbsi garam empedu tersebut terjadi disegmen distal dari ilium.
Sehingga bila ada gangguan pada daerah tersebut misalnya oleh karena radang
atau reseksi maka absorbsi garam empedu akan terganggu.4,5
2. Bilirubin
Hemoglobin yang terlepas dari eritrosit akan pecah menjadi heme dan
globin. Heme bersatu membentuk rantai dengan empat inti pyrole menjadi
bilverdin yang segera berubah menjadi bilirubin bebas. Zat ini di dalam plasma
terikat erat oleh albumin. Sebagian bilirubin bebas diikat oleh zat lain
(konjugasi) yaitu 80 % oleh glukuronide. Bila terjadi pemecahan sel darah
merah berlebihan misalnya pada malaria maka bilirubin yang terbentuk sangat
banyak.6
2.2 Definisi serosis biliaris
Sirosis biliaris terjadi cedera pada atau obstruksi berkepanjangan system biliaris intra
hepatic dan ekstrahepatik.. kelainan ini ditandai dengan gangguan ekskresi empedu, destruksi
parenkim hati, dan fibrosis progresif. Sirosis biliaris primer ditandai dengan peradangan kronik
dan obliterasi fibrosa ductulus empedu intra hati. Serosis biliaris sekunder terjadi akibat
sumbatan jangka panjang ductus ekstrahepatik yang berukuran lebih besar. Walaupun
patogenesisnya berbeda akan tetapi keduanya memiliki banyak gambaran klinis yang sama.
2.3 Sirosis biliaris primer
a. Etiologi
penyebab sirosis biliaris primer masih tidak diketahui. Beberapa pengamatan
mengisyaratkan bahwa mungkin terjadi gangguan system imun. Sirosi biliaris primer serin
berkaitan dengan penyakit yang diprkirakan bersifat autoimun.
b. Patologi
1. Kolangitis sestruktif nonsupuratif kronik (stadium 1)
Proses peradangan nekrotikan pada triad portal. Proses ini ditandai dengan kerusakan
ductus biliaris kecil dan sedang, serbukan sel radang akut dan kronik, fibrosis ringan, dan
kadang stasis empedu. Kadang-kadang ditemukan granuloma periduktus dan folikel limfe
didekat ductus biliaris yang rusak.
2. Proliferasi (stadium 2)
Infiltrate peradangan berkurang, jumlah dktus biliaris menurun, dan duktulus biliaris yang
lebih kecil berproliferasi.
3. Jaringan parut (stadium 3)

Perkembangan bertahun-tahun menyebabkan penurunan ductus interlobaris, hilangnya sel

hati, dan meluasnya fibrosis periportal menjadi jalinan jaringan parut.
4. Sirosis (stadium 4)
Terbentuknya sirosis, yan dapat bersifat mikronoduler atau makronoduler.
c. Gambaran Klinis
Biasanya gejala sirosis biliaris primer dimulai secara bertahap. Pada sekitar 50%
penderita, gejala awalnya berupa gatal-gatal dan kadang kelelahan, yan timbul beberapa bulan
atau beberapa tahunsebelium gejala lainnya muncul.
Pada pemeriksaan fisik, ditemukan pembesran hati pada sekitar 50 % penderita dan
pembesaran limpa pada sekitar 25% penderita. Sekitar 25% penderita memiliki endapan
kuning kecil di kulitnya (Xantoma) atau pada kelopak matanya (Xantelasma).10 % akan
berkembang menjadi pigmentasi kulit. Kurang dari 10% penderita mengalami jaundice.
Gejala lainnya berupa pembengkakan ujung jari (clubbing fingger) dan kelianan pada
tulang, saraf dan ginjal. Tinja tampak pucat, berminyak dan berbau busuk. Selanjutnya bias
terjadi semua gejala dan komplikasi serosis.
d. Diagnosis
Setidaknya 30% penderita terdiagnosis sebelum gejalanya timbulkarena ditemukannya
kelainan pada pemeriksaan darah utin. Antibody terhadap mitokondria ditemukan dalam
darah pada lebih dari 90 % penderita.
Jika terdapat jaundice atau kelainan pada pemeriksaan hati, dilakukan pemeriksaan
kolangiopankreatografi endoskopik retrograde. Foto rontgen dilakukan setelah penyuntikan
zat radioopak kedalam saluran empedu melalui endoskopi. Hal ini akan menunjukkan ada
atau tidaknya penyumbatan pada saluran empedu. Diagnose diperkuat dengan pemeriksaan
mikroskopik darijaringan hati yang diperoleh melalui biopsy.
e. Terapi
Tujuan pengobatan adalah untuk memperlambat laju perkembangan penyakit dan
mengurangi gejala yang terjadi seperti pruritus, osteoporosis. Tambahan calcium, vitamin A,
vitamin D dan vitamin K mungkin diperlukan karena zat-zat tersebut tidak dapat diserap
dengan baik, sebagai akibatdari berkurangnya empedu. Transplantasi hati dianggap
merupakan satu-satunya prosedur penyelamatan hidup. Transplantasi hati merupakan
pengobatan yang terbaikuntuk stadium terakhir penyakit yang diikuti dengan komplikasi.
f. Prognosis
Perkembangan penyakit ini sangat bervariasi. Pada awalnya penyakit ini tidak mempengaruhi
kualitas hidup penderitanya dan memiliki prognosis baik. Penderita dengan perjaalan
penyakit lambatbisa bertahan hidup lebih lama. Pada beberpa penderita penyakit ini menjadi
sangat memburuk, dan dalam beberapa tahun menjadi sirosis yang berat. Pada penderita yang
memeliki kadar biliribun yang tinggi (jaundice), prognosisnya buruk. Pada sebagian besar
penderita terjadi penyakit tulang metabolic (osteoporosis).
2.4 Sirosis Biliaris Sekunder
a. Etiologi
sirosis biliaris sekunder disebabkan oleh obstruksi ductus koledokus atau cabang
utamanya partial atau total memanjang.

b. Patologi dan petagonesis

Obstruksi ductus biliaris ekstrahepatik yang tidak dihilangkan menyebabkan :
1. Stasis empedu dan area nekrosis sentrilobulus setempatdisertai dengan nekrosis periportal,
2. Proliferasi dan dilatasi ductus dan duktulus biliaris portal,
3. Kolangitis steril atau terinfeksi dengan penumpukan infiltrate polimorfonuklear sekitar
ductus biliaris,
4. Perluasan saluran portal yang progresif oleh edema dan fibrosis. Ekstravasasi empedu dari
ductus biliaris interlobalis yang rupture kedalam area nekrosis periportal menyebabkan
pembentukan danau empudu yang dikelilingi oleh sel pseudoxantomatosa kaya
kolesterol. Seperti dalam bentuk serosis lainnya, cedar dibarengi dengan regenerasi pada
parenkim residual. Perubahan ini secara bertahap menyebabkan sirosis nodular dengan
halus. Pada umumnya diperlukan paling sedikit 3 sampai 12 bulan diperlukan untuk
obstruksi biliaris menyebabkan sirosis . pembebasan obstruksi sering disertai oleh
perbaikan biokimiawi dan morfologi.
c. Gambaran klinis
tanda dan gejala sirosis biliaris seunder sama dengan sirosis biliaris primer. Icterus dan
pruritus biasanya merupakan gambaran yang paling menonjol. Disamping itu, demam dana tau
nyeri kuadran kanan atas, yang mencerminkan penyakit kolangitis atau kolik biliaris, adalah khas
manifestasi hipertensi portal ditemukan hanya pada kasus yang lanjut.
Uji laboratorium peningkatan serum alkali fosfatase 5-nukleotidase seperti
hyperbilirubinemia terkonjugasi hamper selalu ada. Terdapat peningkatan aminotransferase
serum dan leukositosis berat bila disertai kolangitis.
d. Diagnosis
sirosis biliaris sekunder sebaiknya dipertimbangkan pada semua pasien dengan bukti
klinis dan laboratorium dari obstuksi yang memanjang terhadap aliran empedu, khusunya bila
terdapat riwayat pembedahan saluran empedu atau batu empedu sebelumnya, penyakit kolangitis
asendens, atau nyeri kuadran kanan atas. Kolangiografi (baik perkutaneus ataupun endoskopi)
biasanya memperlihatkan proses patologi yang mendasari. Biopsy hati, walau tidak selalu perlu
dari sudut klinis, dapat membuktikan perkembangan sirosis.
e. Terapi
pembebasan obstruksi aliran empedu, baik dengan pembedahan maupun secara
endoskopi, adalah langkah yang paling penting dalam pencegahan dan terapi sirosis biliaris
sekunder. Dekompresi saluran empedu yang efekif menyebabkan perkembangan gejala dan
ketahanan hidup yang mecolok, bahkan pada pasien sirosis yang ditetapkan. Bila obstruksi tidak
dapat dibebaskan seperti pada kolangitis sclerosis, antibiotic mungkin membantu secara akut
dalam mengendalikan infeksi yang melapisi atau biladiberikan atas dasar kronik, seperti terapi
profilaksis pada penekanan episode koalngitis ascenden yang berulang. Tanpa pembebasan
obstrusksi terdapat progresi yang terus menerus terhadap sirosis stadium akhir dan manifestasi
terminalnya.