CC PAGI, 23 Mei 2013

SEORANG LAKI-LAKI 40
TAHUN DENGAN KLINIS B20
Oleh:

Abiseka Panji
Fika Khulma S
Dedi Febriandaru
Imaniar Hidayati A

Pembimbing
dr. Dhani Redhono, SpPD-FINASIM

IDENTITAS PASIEN

Tn . A/40 tahun/01197412

Alamat : semarang

Pekerjaan : swasta

Tanggal Masuk : 22 Mei 2013

KELUHAN UTAMA

DIARE

Anamnesis

Riwayat
Penyakit
Sekaran
g

Pasien datang dengan keluhan diare.

Keluhan dirasakan sejak 1 bulan yg
lalu. Diare cair 4-5x/hari sekitar @1/41/2 gelas belimbing. Nyeri perut (-),
mual(-), muntah (-), panas badan (-).
Pasien merasakan penurunan berat
badan, sariawan yg tidak sembuhsembuh, dan batuk yg dirasakan sejak
1,5 bulan yg lalu. Batuk dirasakan
terus menerys, tidak berkurang dgn
pemberian obat dan istirahat.
BAK 3-4x sehari, sekitar @1/4 gelas
belimbing, nyeri saat BAK (-),
anyang2en (-).
Pasien merupakan rujukan dari RS
dr.oen dengan diare kronik dan HIV

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi: disangkal

Riwayat sakit gula : (-)

Riwayat transfusi darah : disangkal

Riwayat IMS : (-)
Riwayat jarum suntik bersama : disangkal

Riwayat seks bebas: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit
jantung

disangkal

Riwayat sakit
gula

disangkal

Riwayat sakit
ginjal

disangkal

Riwayat tekanan
darah tinggi

disangkal

Riwayat sakit
serupa

disangkal

PEMERIKSAAN FISIK
(4 Maret 2013)

1.

KU : tampak lemas, compos mentis, E4 V5 M6

2.

Status gizi

BB
40 kg
TB
150 cm
BMI 40/1,5 2

=18,2 kg/m2

Kesan : gizi kurang

Tanda Vital

Tensi : 110/80 mmHg (posisi berbaring)

Nadi : 80 x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan
cukup
RR : 20 x/menit, kedalaman cukup
Suhu : 36,8 0C per axiller

Cor:
I. IC tidak tampak
P. ictus cordis teraba di SIC
VI, 2 cm lateral linea
media clavicularis
sinistra, tidak kuat angkat
P. Batas jantung kesan tdk
melebar
A. BJ I-II reg, int N, bising (-)
Paru depan:
I. PD kanan sama
dengan dada kiri,
P:FR kanan sama dengan
kiri
P. Redup setinggi SIC VI
/redup setinggi SIC VI
A.SDV, RBH (-/-)

omen
P sejajar DD
ising usus (+) N
mpani, PA (-), Undulasi (-)
upel, NT(-),
ar dan lien tidak teraba

Mata :
konjungtiva pucat +/+
Sklera ikterik -/Mulut : sianosis (-),
papil lidah atrofi (-),
oral trush (+)

JVP R+2cm
KGB tidak membesar
Paru Belakang :
I.

Pengembangan
dada kanan sama
dengan kiri

P.

Fremitus raba kanan

sama dengan kiri
P. Redup setinggi SIC VI
/redup setinggi SIC VI
A.SDV , RBH (-/-)
Warna coklat, turgor menurun (-),
hiperpigmentasi
(-), kering (-),
petechie (-), ikterik (-), ekimosis
(-), herpes zooster (-), dermatitis
(-).

Atas: oedem (-/-), akral dingin (-/-)

Bawah: oedem (-/-), akral dingin (-/-)

A. Pemeriksaan Lab
25/03

26/03

28/03

SATUAN RUJUKAN

Hematologi Rutin

22-5-2013

Hb

6,2

g/dl

12.0 - 15.6

Hct

21

33-45

AL

3,0

103/l

4.5 11.0

AT

112

103/l

150 450

AE

2,62

106/l

4.1 -5.1

Gol darah

HbA1c

4.8 5.9

GDP

mg/dl

70 - 110

mg/dl

60-140

mg/dl

80-140

KIMIA KLINIK

GDS
Glukosa 2 jam PP

151

LDL Kolesterol

mg/dl

89-210

HDL Kolesterol

mg/dl

37-91

Trigliserida

mg/dl

<150

SI

ug /dl

33 - 102

SGOT

14

u/l

0-35

SGPT

u/l

0-45

Ureum

18

mg/dl

<50

Kreatinin

0.6

mg/dl

0.6-1.1

Na

135

mmol/L

136-145

2,9

mmol/L

3.3-5.1

Cl

104

mmol/L

98-106

Elektrolit

Hepatitis Serologi

HbsAg
Lain-lain

non reaktif

Cont

Pemeriksaan EKG
- Normosinus ritmis 75x/menit

PROBLEM DAN
PEMECAHAN MASALAH

PROBLEM 1 : Klinis B20

Ass : 1. Anamnesis: Diare kronis lebih dari 1 bulan, riwayat batuk lebih dari 1
bulan, penurunan berat badan, hasil tes HIV dari rumah sakit rujukan (+)
2. Pemeriksaan fisik : Oral trush(+)
3. Pemeriksaan penunjang :)
IpDx
: tes ulang HIV di VCT, foto thorax, sputum BTA SPS, Darah
tepi, apusan darah, swab tenggorok
IpTx
: - bedrest tidak total
- Inf RL 20 tpm
- cotrimoksazol tab mg 960 ixi
- New diatab 3x2
- nystatin drp 3-4 gtt II
injeksi flukonasol 1 fl, 24 gram, per 24 jam
Ip Mx
: KUVS, Balance cairan/hari
Ip Ex
: Edukasi tentang penyakit kepada pasien dan keluarga. Edukasi
pasien mengkonsumsi makanan rendah garam, tidak beraktivitas terlalu
berat, kurangi stres.

Problem 2 : Pansitopenia

Ass

: 1. Anamnesis: lemas, nggliyer

2. Pemeriksaan penunjang: Hb : 6,2 g/dl, hct: 21%, AL: 3,0

ribu/ul, AT: 112 ribu/ul, AE: 2,62 ribu/ul
DD : B20
Anemia Aplastik

IpDx
IpTx
IpMx
IpEx
pasien dan

:
:
:
:

GDT, SI, TIBC, feritin, retikulosit

- Transfusi PRC 2 kolf
Hb post transfusi
Edukasi tentang penyakit dan komplikasi kepada
keluarga.

PROBLEM 3: Hipokalemia

Ass
: Pemeriksaan Penunjang : K : 2,9 mmol/L
IpDx
:IpTx
: Aspar K 3x1
Ip Mx : Elektrolit post koreksi
Ip Ex : Edukasi pada pasien dan keluarga tentang penyakit
yang diderita.

TERIMA KASIH