Anda di halaman 1dari 14

19

BAB III
LAPORAN KASUS
ANAMNESIS
Autoanamnesis
Nama Lengkap
Tempat dan Tanggal Lahir
Umur
Pekerjaan
Alamat
Jenis Kelamin
Pendidikan

Nama : Jumaini
Umur : 25 th
:
:
:
:
:
:
:

Ruang : Poli Mata


Kelas : -

Ny. Jumaini
Palembang, 08-01-1991
25 th
Pedagang Nasi
Jalan K.A Azhari No.68 RT 02 RW 001 11 ulu
Perempuan
SMP

Dokter yang Merawat : dr. Ibrahim, Sp.M


Dokter Muda
: Ika Arrizka, S.Ked
Tanggal Pemeriksaan : 09 Mei 2016
Keluhan Utama :
Mata kanan merah sejak 1 minggu yang lalu
Keluhan Tambahan :
Mata kanan terasa nyeri, silau, berair-air terasa ada yang mengganjal dan penglihatan
turun.
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poli mata RSMP pada tanggal 9 mei 2016 dengan keluhan mata
kanan merah sejak 1 minggu yang lalu, mata merah dirasakan semakin berat.
Pasien juga mengaku mata kanan terasa nyeri yang dirasakan dibola mata, terasa
ada yang mengganjal, mata berair-air, tidak timbul kotoran, penglihatan terasa
kabur, mata kabur seperti melihat asap (-), penglihatan seperti melihat gambaran
pelangi saat melihat lampu (-), pasien hanya mengaku kabur pada mata kanan
mengganggu dalam kegiatan pasien sehari-hari, silau saat melihat cahaya terang
(+), nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-). Pasien mengaku belum pernah

20

menggunakan kacamata sebelumnya. Riwayat memakai kontak lensa

(+).Riwayat Trauma disangkal.

2. Riwayat Penyakit Dahulu


-

Keluhan yang sama sebelumnya disangkal

Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat darah tinggi disangkal

Riwayat Alergidisangkal

Riwayat operasi mata disangkal

3. Riwayat Penyakit Keluarga


-

Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga disangkal

Riwayat kencing manis dalam keluarga disangkal

Riwayat hipertensi dalam keluarga disangkal

4. Riwayat Sosial
- Pasien mengaku berjualan nasi setiap pagi dipinggir jalan didekat rumahnya.

PEMERIKSAAN FISIK

Nama : Ny. Jumaini

Ruang : Poli Mata

21

Umur : 25 tahun

Kelas : -

Status Generalis
Keadaan Umum

: Tampak sakit ringan

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda Vital

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi

Laju Napas

: 22 kali/ menit

Suhu

: 36,8 C

98 kali/ menit

Status Oftalmologis
OD

OS

Infiltrat

No.
1.

Pemeriksaan
Visus

2.

Tekanan Intra Okuler

3.

Kedudukan Bola Mata

OD
20/60, PH: Palpasi: tidak
meningkat

OS
20/25, PH: Palpasi: tidak
meningkat

22

4.

5.

6.

7.

8.

Posisi
Eksoftalmus
Enoftalmus
Pergerakan Bola Mata
Atas
Bawah
Temporal
Temporal atas
Temporal bawah
Nasal
Nasal atas
Nasal bawah
Nistagmus
Palpebrae
Hematom
Edema
Hiperemis
Benjolan
Ulkus
Fistel
Hordeolum
Kalazion
Ptosis
Ektropion
Entropion
Sekret
Trikiasis
Madarosis
Punctum Lakrimalis
Edema
Hiperemis
Benjolan
Fistel
Konjungtiva Tarsal Superior
Edema
Hiperemis
Sekret
Epikantus
Konjungtiva Tarsalis Inferior
Kemosis
Hiperemis
Anemis
Folikel
Papil

Ortoforia
(-)
(-)

Ortoforia
(-)
(-)

Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
(-)

Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(+)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

23

9.

10.

11.
12.

13.

Lithiasis
Simblefaron
Konjungtiva Bulbi
Kemosis
Pterigium
Pinguekula
Flikten
Simblefaron
Injeksi konjungtiva
Injeksi siliar
Injeksi episklera
Perdarahan subkonjungtiva
Kornea
Kejernihan
Edema
Ulkus
Erosi
Infiltrat
Flikten
Keratik presipitat
Macula
Nebula
Leukoma
Leukoma adherens
Stafiloma
Neovaskularisasi
Imbibisi
Pigmen iris
Bekas jahitan
Tes sensibilitas
Limbus kornea
Arkus senilis
Bekas jahitan
Sklera
Sklera biru
Episkleritis
Skleritis
Kamera Okuli Anterior
Kedalaman
Kejernihan
Flare
Sel
Hipopion
Hifema

(-)
(-)

(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(+)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Keruh
(-)
(-)
(-)
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(+)

jernih
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(+)

(-)
(-)

(-)
(-)

(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)

Sedang
Jernih
(-)
(-)
(-)
(-)

Sedang
Jernih
(-)
(-)
(-)
(-)

24

14.

15.

16.

17.

Iris
Warna
Gambaran radier
Eksudat
Atrofi
Sinekia posterior
Sinekia anterior
Iris bombe
Iris tremulans
Pupil
Bentuk
Besar
Regularitas
Isokoria
Letak
Refleks cahaya langsung
Seklusio pupil
Oklusi pupil
Leukokoria
Lensa
Kejernihan
Shadow test
Refleks kaca
Luksasi
Subluksasi
Pseudofakia
Afakia
Funduskopi
Refleks fundus
Papil
- warna papil
- bentuk
- batas
Retina
- warna
- perdarahan
- eksudat
Makula lutea

Pemeriksaan Rutin:
- VOD 20/60, PH - ,Koreksi VOS 20/25, PH - , Koreksi -

coklat
Jelas
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

coklat
Jelas
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

bulat
3mm
Reguler
+
Sentral
(+)
(-)
(-)
(-)

bulat
3,5mm
Reguler
+

Sentral
(+)
(-)
(-)
(-)

jernih
jernih
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Tidak dilakukan pemeriksaan

25

- Tonometri digital ODS N+1

26

Tonometri Schiotz tidak dilakukan

27

- Tes Sensibilitas kornea (+) ODS

28

- Tes Fluoresin hasil (-)

29

Okuli

30

Pemeriksaan Penunjang:
Anjuran Pemeriksaan Penunjang:
- Tes Placido
- Tes Fistel / Siedel Test
- Pemeriksaan bakteriologik, dari usapan pada ulkus kornea

RINGKASAN ANAMNESIS DAN


PEMERIKSAAN JASMANI

Nama : Ny. Jumaini


Umur : 25 th

Ruang : Poli mata


Kelas : -

Seorang pasien perempuan, usia 25 tahun, pekerjaan penjual nasi datang ke poli
mata RSMP pada tanggal 9 mei 2016 dengan keluhan mata kanan merah sejak 1
minggu yang lalu, mata merah dirasakan semakin berat. Pasien juga mengaku mata
kanan terasa nyeri yang dirasakan dibola mata, terasa ada yang mengganjal, mata
berair-air, tidak timbul kotoran, penglihatan terasa kabur, mata kabur seperti melihat
asap (-), penglihatan seperti melihat gambaran pelangi saat melihat lampu (-), pasien
hanya mengaku kabur pada mata kanan mengganggu dalam kegiatan pasien seharihari, silau saat melihat cahaya terang (+), nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-).
Pasien mengaku belum pernah menggunakan kacamata sebelumnya.

Riwayat memakai kontak lensa (+).Riwayat Trauma disangkal.

31

Daftar Masalah:

Mata kanan merah, nyeri, silau, terasa ada yang mengganjal, berai-air dan
penglihatan turun.

VOD : 20/60 dan VOS : 20/25

Injeksi siliaris (+)

Kornea tidak jernih dan terdapat Infiltrat (+) OD

Diagnosis Banding :

Keratitis

Iridosiklitis

Glaukoma akut

Kemungkinan Penyebab Masalah :

Keratitis Profunda Oculi Dextra,

20/25 miopia Oculi sinistra

Prognosis:
Quo ad Vitam
Quo ad fungsionam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

RENCANA PENGELOLAAN

Nama : Ny. Jumiani


Umur : 25 th

Ruang : Poli Mata


Kelas : -

1. Medikamentosa
-

Antibiotik tetes mata : Cloramphenicol eye drop

Antivirus oral : Acylovir 400 mg

2. Edukasi
-

Memberitahu pasien untuk melindungi mata dari cahaya terang, benda asing
dan bahan iritatif lainnya ketika bekerja atau bermain ditempat yang

32

berpotensial membahayakan mata dengan menggunakan kacamata pelindung..


-

Dianjurkan diet dengan gizi yang seimbang, suplementasi vitamin A,C,E, serta
antioksidan lainnya.

Nama dan tanda tangan dokter muda : Ika Arrizka, S.Ked.


Diperiksa dan disahkan oleh : dr. Ibrahim, Sp.M
Dokter Pembimbing: dr. Ibrahim, Sp.M

Tanggal : 10 Mei 2016


Tanda tangan,

( dr. Ibrahim, Sp.M