Perubahan Hematologis pada Kehamilan

www.repository.usu.ac.id.beatstrem
Adaptasi anatomis, fisiologis, dan biokimiawi terhadap kehamilan sangat besar. Banyak dari perubahanperubahan tersebut segera terjadi setelah fertilisasi dan berlanjut selama kehamilan. Sebagian besar adaptasi pada
kehamilan terjadi sebagai respons terhadap rangsangan fisiologis yang ditimbulkan oleh janin. Salah satu
perubahan yang terjadi selama kehamilan adalah perubahan hematologis. Perubahan pada sistem ini berupa
peningkatan volume darah ibu, penurunan hemoglobin dan hematokrit, peningkatan kebutuhan besi, perubahan
pada leukosit dan sistem imunologis, serta kehilangan darah yang terjadi selama proses kelahiran (Cunningham
dkk., 2006).

2.1.1. Volume Darah

Volume darah ibu meningkat secara nyata selama kehamilan. Tingkat ekspansi sangat bervariasi, di mana
pada beberapa wanita hanya terjadi peningkatan sedang dan pada wanita lain peningkatan hampir berlipat ganda.
Peningkatan volume darah disebabkan oleh meningkatnya plasma dan eritrosit. Peningkatan plasma biasanya
lebih banyak daripada eritrosit pada sirkulasi ibu. Menurut Harstad dkk. (1992), peningkatan kadar eritropoietin
plasma ibu dan produksi tertinggi eritrosit setelah usia gestasi 20 minggu menyebabkan hiperplasia eritroid
sedang dalam sumsum tulang belakang, dan hitung retikulosit sedikit meningkat pada kehamilan normal.
Pritchard (1965) menyatakan janin tidak berperan penting dalam hipervolemia, sebab keadaan ini juga
Universitas Sumatera Utaradapat terjadi pada beberapa wanita dengan mola hidatidosa (Cunningham dkk., 2006).
Pada wanita normal, volume darah saat aterm meningkat kira-kira 40-45% di atas volume saat tidak
hamil. Volume darah ibu mulai meningkat pada trimester pertama, bertambah cepat pada trimester kedua,
kemudian naik dengan kecepatan yang lebih pelan pada trimester ketiga untuk mencapai kecepatan konstan
(kondisi plateau) pada beberapa minggu akhir kehamilan. Peningkatan progresif volume darah terjadi pada
minggu ke-6 sampai ke-8, dan mencapai puncak pada minggu ke-32 sampai ke-34. Volume darah akan kembali
seperti semula pada 2-6 minggu setelah persalinan (Cunningham dkk., 2006; Sulin, 2009).
Menurut Cunningham dkk. (2006) dan Sulin (2009), hipervolemia yang diinduksi oleh kehamilan
mempunyai beberapa fungsi penting sebagai berikut:
1. Untuk memenuhi kebutuhan uterus yang membesar dan sistem vaskuler yang hipertrofi.
2. Untuk melindungi ibu dan janin terhadap efek merusak dari gangguan aliran balik vena pada posisi telentang
dan berdiri tegak.
3. Untuk menjaga ibu dari efek samping kehilangan darah selama persalinan.

2.1.2. Konsentrasi Hemoglobin dan Hematokrit

Konsentrasi hemoglobin dan hematokrit sedikit menurun selama kehamilan normal walaupun terdapat
peningkatan eritropoiesis. Jika dibandingkan dengan peningkatan volume plasma, peningkatan volume eritrosit
sirkulasi tidak begitu banyak, sekitar 450 ml atau 33%. Akibatnya, viskositas darah secara keseluruhan menurun
(Cunningham dkk., 2006).
Konsentrasi hemoglobin tertinggi terdapat pada trimester pertama, mencapai nilai terendah pada trimester
kedua, dan mulai meningkat kembali pada trimester ketiga. Konsentrasi hemoglobin rata-rata adalah 12,73 1,14
g/dl pada trimester pertama, 11,41 1,16 g/dl pada trimester kedua, dan 11,67 1,18 g/dl pada trimester ketiga
(James dkk., 2008).
Pada sebagian besar wanita, konsentrasi hemoglobin di bawah 11,0 g/dl, terutama di akhir kehamilan,
dianggap abnormal dan biasanya lebih berhubungan dengan defisiensi besi daripada hipervolemia gravidarum
(Sulin, 2009).

2.1.3. Metabolisme Besi

Peningkatan volume eritrosit dan massa hemoglobin selama kehamilan berhubungan dengan jumlah besi
yang tersedia dari cadangan besi dalam tubuh ibu hamil. Rata-rata volume total eritrosit meningkat sekitar 450 ml

dalam sirkulasi, di mana dalam 1 ml eritrosit normal terkandung 1,1 mg besi. Dari 1000 mg kebutuhan besi pada
kehamilan, sekitar 300 mg ditransfer secara aktif ke janin dan plasenta, serta sekitar 200 mg hilang di sepanjang
jalur ekskresi normal. Keadaan ini tetap terjadi walaupun ibu kekurangan zat besi. Bila zat besi tersebut tersedia,
500 mg besi lainnya akan digunakan dalam eritrosit. Akibatnya, semua zat besi akan terpakai selama paruh akhir
kehamilan dan dibutuhkan zat besi yang cukup besar selama paruh kedua kehamilan. Pritchard dan Scott (1970)
menuliskan kebutuhan zat besi selama paruh kedua kehamilan tersebut sekitar 6-7 mg/hari. Dalam keadaan tidak
ada zat besi suplemental, konsentrasi hemoglobin dan hematokrit turun cukup besar saat volume darah ibu
bertambah, meskipun absorpsi zat besi dari traktus gastrointestinal tampak meningkat. Pada ibu dengan anemia
defisiensi berat, produksi hemoglobin dalam janin tidak akan terganggu. Hal ini disebabkan perolehan besi dari
plasenta ibu cukup untuk menghasilkan kadar hemoglobin normal untuk janin (Cunningham dkk., 2006).

2.1.4. Fungsi Leukosit dan Sistem Imunologis

Selama kehamilan, jumlah leukosit akan meningkat sekitar 5.000-12.000/l. Pada saat kelahiran dan masa
nifas, jumlah leukosit mencapai puncak, yaitu antara 14.000-16.000/l. Distribusi tipe sel juga berubah selama
kehamilan. Pada awal kehamilan, aktivitas leukosit alkalin fosfatase dan C-Reactive Protein (CRP) meningkat.
Selain itu, reaktan serum akut dan Erythrocyte Sedimentation Rate (ESR) meningkat akibat dari peningkatan
plasma globulin dan fibrinogen. Pada trimester ketiga kehamilan, jumlah granulosit dan limfosit CD8 T
meningkat, tetapi limfosit dan monosit CD4 T menurun (Sulin, 2009).

2.1.5. Kehilangan Darah

Pada mayoritas wanita, separuh dari eritrosit yang ditambahkan ke sirkulasi ibu selama masa kehamilan
akan hilang saat pelahiran per vaginam normal sampai beberapa hari setelahnya. Kehilangan ini terjadi melalui
tempat implantasi plasenta, plasenta, episiotomi atau laserasi, dan lokia. Pritchard (1965) dan Ueland (1976)
menyatakan sekitar 500-600 ml darah prapelahiran akan hilang saat kelahiran per vaginam bayi tunggal sampai
setelahnya. Sedangkan, sekitar 1000 ml darah hilang pada seksio sesarea dan pelahiran per vaginam bayi kembar
(Cunningham dkk., 2006).

Anemia pada Kehamilan

2.2.1. Definisi dan Kriteria Anemia

Secara fungsional, anemia didefinisikan sebagai penurunan jumlah massa eritrosit sehingga tidak dapat
memenuhi fungsi untuk membawa oksigen dalam jumlah yang cukup ke jaringan perifer. Anemia bukan suatu
kesatuan penyakit tersendiri, tetapi gejala dari berbagai jenis penyakit yang mendasari (Bakta, 2007).
Parameter penurunan jumlah massa eritrosit adalah kadar hemoglobin, hematokrit, dan hitung retikulosit.
Umumnya, ketiga parameter tersebut saling bersesuaian. Kadar hematokrit dan hemoglobin adalah parameter
yang paling lazim dipakai (Bakta, 2007). Umumnya, ibu hamil dinyatakan anemia jika kadar hemoglobin < 11,0
g/dl atau hematokrit < 33% (World Health Organization, 2008; Abdulmuthalib, 2009). CDC membuat nilai batas
hemoglobin dan hematokrit khusus berdasarkan trimester kehamilan (Abdulmuthalib, 2009).
Nilai Batas Anemia Berdasarkan Trimester Kehamilan
Status Kehamilan Hemoglobin (g/dl) Hematokrit (%)
Tidak hamil 12,0 36
Kehamilan Trimester I 11,0 33
Kehamilan Trimester II 10,5 32
Kehamilan Trimester III 11,0 33
Dikutip dari Abdulmuthalib, 2009

Etiologi Anemia
Pada dasarnya, anemia dapat disebabkan oleh gangguan pembentukan eritrosit oleh sumsum tulang
belakang, kehilangan darah dari tubuh (perdarahan), ataupun proses penghancuran eritrosit sebelum waktunya
(hemolisis). Anemia juga terdapat pada penyakit yang mendasarinya, seperti: infeksi parasit, malaria, keganasan,
tuberkulosis, HIV, dan sebagainya (Bakta, 2007; World Health Organization, 2008).
Pada kehamilan, penyebab tersering anemia adalah defisiensi zat-zat nutrisi. Penyebab mendasar anemia
nutrisional berupa asupan gizi tidak terpenuhi, absorpsi tidak adekuat, peningkatan kehilangan zat gizi,
peningkatan kebutuhan, dan utilisasi nutrisi hemopoietik berkurang. Sekitar 75% anemia dalam kehamilan
disebabkan oleh defisiensi besi. Selain itu, defisiensi asam folat dan vitamin B12 juga merupakan penyebab yang
sering ditemui. Walaupun begitu, defisiensi nutrisi juga dapat terjadi multipel dengan infeksi, gizi buruk, ataupun
kelainan herediter (Abdulmuthalib, 2009).
Klasifikasi Anemia
Abdulmuthalib (2009) menuliskan klasifikasi anemia sebagai berikut:
1. Anemia defisiensi besi
Gambaran anemia defisiensi besi berupa eritrosit mikrositik hipokrom, serta ditandai oleh penurunan cadangan
besi, konsentrasi besi serum, saturasi transferin, dan konsentrasi hemoglobin atau hematokrit.
2. Anemia defisiensi asam folat
Pada kehamilan, defisiensi asam folat dan vitamin B12 merupakan penyebab anemia megaloblastik. Gangguan
sintesis DNA juga menyebabkan anemia megaloblastik.
3. Anemia aplastik
Anemia aplastik dapat terjadi berulang pada beberapa kasus kehamilan dan eksaserbasi membaik setelah
terminasi kehamilan pada kasus lainnya.
4. Anemia penyakit sel sabit
Selama kehamilan, anemia sel sabit disertai dengan peningkatan insidens pielonefritis, infark pulmonal,
pneumonia, perdarahan ante partum, prematuritas, dan kematian janin.

TATALAKSANA ANEMIA PADA IBU HAMIL

www.edukia.org/web/kbibu/7-5-1-anemia/
a. Tatalaksana Umum
Apabila diagnosis anemia telah ditegakkan, lakukan pemeriksaan apusan darah tepi untuk melihat
morfologi sel darah merah. Bila pemeriksaan apusan darah tepi tidak tersedia, berikan suplementasi besi dan
asam folat. Tablet yang saat ini banyak tersedia di Puskesmas adalah tablet tambah darah yang berisi 60 mg besi
elemental dan 250 g asam folat. Pada ibu hamil dengan anemia, tablet tersebut dapat diberikan 3 kali sehari.
Bila dalam 90 hari muncul perbaikan, lanjutkan pemberian tablet sampai 42 hari pascasalin.Apabila setelah 90
hari pemberian tablet besi dan asam folat kadar hemoglobin tidak meningkat, rujuk pasien ke pusat pelayanan
yang lebih tinggi untuk mencari penyebab anemia.
Berikut ini adalah tabel jumlah kandungan besi elemental yang terkandung dalam berbagai jenis sediaan
suplemen besi yang beredaR:
Tabel: kandungan besi elemental dalam berbagai sediaan besi
Jenis sediaan
Dosis sediaan
Sulfas ferous
325
Fero fumarat
325
Fero gluonat
325
Besi polisakarida
150

Kandungan besi elemental

65
107
39
150

b. Tatalaksana Khusus
Bila tersedia fasilitas pemeriksaan penunjang, tentukan penyebab anemia berdasarkan hasil pemeriksaan
darah perifer lengkap dan apus darah tepi.
Anemia mikrositik hipokrom dapat ditemukan pada keadaan:
Defisiensi besi: lakukan pemeriksaan ferritin. Apabila ditemukankadar ferritin < 15 ng/ml, berikan terapi besi
dengan dosis setara 180 mg besi elemental per hari. Apabila kadar ferritin normal, lakukan pemeriksaan SI dan
TIBC.
Thalassemia: Pasien dengan kecurigaan thalassemia perlu dilakukan tatalaksana bersama dokter spesialis
penyakit dalam untuk perawatan yang lebih spesifik.
Anemia normositik normokrom dapat ditemukan pada keadaan:
Perdarahan: tanyakan riwayat dan cari tanda dan gejala aborsi, mola, kehamilan ektopik, atau perdarahan pasca
persalinan Infeksi kronik
Anemia makrositik hiperkrom dapat ditemukan pada keadaan:
Defisiensi asam folat dan vitamin B12: berikan asam folat 1 x 2 mg dan vitamin B12 1 x 250 1000 g
Transfusi
untuk
anemia
dilakukan
Kadar Hb <7 g/dl atau kadar hematokrit <20 %

pada

pasien

dengan

kondisi

berikut:

Kadar Hb >7 g/dl dengan gejala klinis: pusing, pandangan berkunangkunang, atau takikardia (frekuensi nadi
>100x per menit)
Lakukan penilaian pertumbuhan dan kesejahteraan janin dengan memantau pertambahan tinggi fundus,
melakukan pemeriksaan USG, dan memeriksa denyut jantung janin secara berkala.