Anda di halaman 1dari 6

Assembling Rekam Medis

28 Juli 2015Yenni SusantiTinggalkan komentar

Pepatah kuno yang yang mengatakan People


Forget But Record Remember, maka agar rekam medis dapat digunakan
oleh pengguna (user) perlu disusun/ dirakit/ assembling.
Assembling berkas rekam medis yaitu satu fungsi unit rekam medis yang
berfungsi sebagai peneliti kelengkapan isi dan perakit dokumen rekam medis
sebelum disimpan.
A. Definisi Assembling Berkas Rekam Medis
Arti kata assembling adalah perakitan dokumen rekam medis dengan
menganalisis kelengkapan berkas rekam medis.
Pendapat lain assembling adalah pengorganisasian formulir yang
menggambarkan siapa, apa, kapan dan bagaimana dalam hal pelayanan
kesehatan pasien yang merupaka bukti tertulis tentang dikumen resmi rumah
sakit secara kronologis.
B. Tujuan Assembling Berkas Rekam Medis
Adalah memberi gambaran fakta terkait keadaan pasien, riwayat penyakit
dan pengobatan masa lalu serta saat ini yang ditulis oleh profesi kesehatan
dalam pelayanan kepada pasien.
C. Manfaat Assembling Berkas Rekam Medis
Adalah user memperoleh data keadaan kesehatan individu yag mendapat
yankes, meliputi data sosial pasien, catatan imunisasi, hasil pemeriksaan fisik
sesuai dengan penyakit dan pengobatan yang diperoleh selama mendapat
pelayanan.

D. Input (SDM)
Surat keputusan mentri kesehatan RI No. 337/mankes/SK/III/2007
tentangSTANDAR PROFESI PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
dalam kompetisi ke 3 Manajemen Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan
kompetensi perekam medis dan informasi kesehatan di Indonesia adalah
mampu menyusun (assembling) rekam medis dengan baik dan benar
berdasarkan ketentuan.
E. Input (sarana dan prasarana)
Unsur-unsur pengendalian yang menjamin pelaksanaan sistem pelayanan
rekam medis di assembling
1. Kartu kendali, fungsi kartu kendali
Mengendalikan rekam medis yang belum lengkap, pencatatan data rekam
medis guna pengendalian rekam medis tidak lengkap dari
pengkodeanpenyakit, kode operasi, kode sebab kematian dan kode dokter.
Mengendalikan dokumen rekam medis tidak lengkap dikembalikan ke unit
rekam medis.
Melacak kehilangan dokumen, misalnya melacak keberadaan dokumen
rekam medis yang sedang dilengkapi.
Membuat indeks penyakit, operasi, kematian, dan indeks dokter.
Menghitung angka Incomplete Medical Records (IMR) yaitu membuat
laporan ketidaklengkapan isi dokumen.
2. Digunakannya buku ekspedisi untukserah terima dokumen rekam medis
3. Buku catatan penggunan nomor
4. Buku catatan penggunaan formulir
5. Lembar pemantauan kelengkapan DRM
6. Analisa kuantitatif
7. Alat tulis kantor (ATK) misalnya pembolong kertas (perforator), gunting,
sablon, alat tulis sablon (rotring 0,8 mm).
8. Perlengkapan kantor furnitur (meja, kursi, rak kertas, rak sortir), alat
komunikasi (telpon).
9. Perlengkapan lain untuk menjaga kebersiha seperti tempat sampah.

F. Input (aturan assembling)


Peraturan menteri kesehatan RI no. 269/menkes/per/III/2008 tentang rekam
medis bab II pasal 3
1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan
kesehatan (saryankes) sekurang-kurangnya memuat
Identitas pasien
Tanggal dan waktu
Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
Diagnosis
Rencana penatalaksanaan
Pengobatan dan/atau tindakan
Pelayanan lain yang telah di berikan kepada pasien
Untuk pasien kasus gigi di lengkapi dengan odontogram klinik
Persetujuan tindakan bila perlu
2. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari
sekurang-kurangnya memuat
Indetitas pasien
Tanggal dan waktu
Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
Diagnosis
Rancana penatalaksanaan
Pengobatan dan/atau tindakan
Persetujua tindakan bila perlu
Catatan observasi klinik klinis dan hasil pengobatan
Ringkasan pulang (discharge summary)
Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberika pelayanan kesehatan
Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
Untuk pasie kasus gigi di lengkapi dengan odotrogam kinik

3. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat


Identitas pasien
Kondisi saat tiba di saryankes
Tanggal dan waktu
Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
Diagnosis
Rencana penatalaksanaan
Pengobatan dan/atau tindakan
Persetujuan tindakan bila di perlukan
Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
Ringkasan pulang (discharge summary)
Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentuyang memberikan pelayanan kesehatan
Pelayanan lain yang dilakukanoleh tenaga kesehatan tertentu
Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
G. Proses (tugas pokok dan fungsi)
Fungsi dan peranan assembling dalam pelayanan rekam medis adalah
sebagai perakit formulir rekam medis, peneliti isi data rekam medis,
pengendali dokumen rekam medis tidak lengkap, pengendali penggunaaan
nomor rekam medis dan formulir rekam medis.
Berdasarkan fungsi di atas, assembling memiliki tugas pokok sebagai berikut:
Menerima dokumen rekam medis dan sensus harian dari unit-unit
pelayanan
menyerahkan dokumen rekam medis baru dan kelegkapan formulirnya
kepada unit pengguna
Mencatat setiappenggunaan formulir rekam medis ke dalam buku
pengendalian penggunaan formulir rekam medis
Mengalokasikan dan mencatat penggunaan nomor rekam medis kedalam
buku penggunaan nomor RM
Menerima pengembalian dokumen rekam medis dan sensus harian rawat
inap, rawat jalan, dan unit gawat darurat dengan menandatangani buku
ekspedisi

Mencocokan jumlah dokumen rekam medis dan jumlah pasien yang tertulis
pada sensus harian. Jumlah dokumen rekam medis yang di terima harus
sesuai dengan jumlah yang tercatat dalam sensus harian
Meneliti isi kelengkapan dokumen rekam medis dan mencatat identitas
pasien ke dalam kartu kendali. Sambil meneliti kelengkapan isi sekaligus
formulir-formulir rekam medis di atur kembali sehingga sejarah dan riwayat
penyakit pasien mudah di telusuri
Bila dokumen rekam medis belum lengkap, tulis ketidaklengkapannya di
atas secarik kertas yang ditempelkan yang ditempelkan pada sampul depan
dokumen rekam medis kemudian dikembalikan ke unit pelayanan yang
bersangkutan untuk dilengkapi oleh petugas yang bertanggung jawab
dengan menggunakan buku ekspedisi, penggunaan kartu kendali di simpan
menurut tanggal pengembalian
Menyerahkan dokumen rekam medis yang sudah lengkap
Menyerahkan sensus harian ke fungsi analisdan pelaporan
Mencatat dan mengendalikan dokumen rekam medis yang isinya belum
lengkap dan secara periodik melaporkan kepada kepala unit rekam medis
mengenai ketidak lengkapan isi dokument dan petugas yang bertanggung
jawab terhadap kelengkapan isi tersebut.
Mengendalikan penggunaan formulir formulir rekam medis dan secara
periodik melaporkan kepada kepala unit rekam medis mengenai jumlah dan
jenis formulir yang digunakan;
Membuat laporan penggunaan formulir rekam medis.
Fungsi-fungsi yang terkait dengan assembling menyerahkan dokumen
rekam medis baru dan kelegkapan formulirnya kepada unit pengguna
Mencatat setiap penggunaan formulir rekam medis ke dalam buku
pengendalian penggunaan formulir rekam medis
Mengalokasikan dan mencatat penggunaan nomor rekam medis kedalam
buku penggunaan nomor RM
Menerima pengembalian dokumen rekam medis dan sensus harian rawat
inap, rawat jalan, dan unit gawat darurat dengan menandatangani buku
ekspedisi
Mencocokan jumlah dokumen rekam medis dan jumlah pasien yang tertulis
pada sensus harian. Jumlah dokumen rekam medis yang di terima harus

sesuai dengan jumlah yang tercatat dalam sensus harian


Meneliti isi kelengkapan dokumen rekam medis dan mencatat identitas
pasien kedalam kartu kendali. Sambil meneliti kelengkapan isi sekaligus
formulir-formulir rekam medis di atur kembali sehingga sejarah dan riwayat
penyakit pasien mudah di telusuri
Bila dokumen rekam medis belum lengkap, tulis ketidaklengkapannya di
atas secarik kertas yang ditempelkan pada sampul depan dokumen rekam
medis kemudian dikembalikan ke unit pelayanan yang bersangkutan untuk
dilengkapi oleh petugas yang bertanggung jawab dengan menggunakan buku
ekspedisi, penggunaan kartu kendali disimpan menurut tanggal
pengembalian
Menyerahkan dokumen rekam medis yang sudah lengkap
Menyerahkan sensus harian ke fungsi analis dan pelaporan
Mencatat dan mengendalikan dokumen rekam medis yang isinya belum
lengkap dan secara periodik melaporkan kepada kepala unit rekam medis
mengenai ketidaklengkapan isi dokumen dan petugas yang bertanggung
jawab terhadap kelengkapan isi tersebut.
Mengendalikan penggunaan formulir formulir rekam medis dan secara
periodik melaporkan kepada kepala unit rekam medis mengenai jumlah dan
jenis formulir yang digunakan;
Membuat laporan penggunaan formulir rekam medis.
H. Output Assembling Berkas Rekam Medis
Rekam medis yang telah diteliti kelengkapan isi dan merakit berkas rekam
medis sebelum disimpan.