PENGKAJIAN INTRANATAL (LENGKAP)

Tgl MRS : 29 Agustus 2005 pukul 23.15 wita

Tgl pengkajian : 30 Agustus 2005 pukul 08.00 wita

I. DATA UMUM
Inisial klien

: Ny. S

Nama suami

: Tn. H

Umur

: 23 Tahun

Umur

: 24 Tahun

Alamat

: Jl. Malino

Pekerjaaan

: sopir

Pekerjaan

: ---

Penddk. terakhir : SMP

Pend. terakhir : SMP

Agama

: Islam

Suku bangsa : Makassar

Status perkawinan

: Kawin 1 tahun

II. DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi badan / berat badan : 150 Cm/ 50 Kg
2. Berat badan sebelum hamil : 42 Kg
3. Masalah kesehatan khusus : Tidak ada
4. Obat obatan : ada, vitamin untuk bumil
5. Alergi ( obat/makanan/bahan tertentu ) : tidak ada
6. Diet khusus : tidak ada
7. Menggunakan : gigi tiruan/ kacamata/ lensa kontak/alat dengar*) : tidak
Lainlain sebutkan : tidak ada.
8. Frekwensi BAK : 3 - 4 X /hari.
Masalah : tidak ada masalah

9. Frekwensi BAB : 1 kali/hari

Masalah : Tidak ada
10. Kebiasaan waktu tidur :
Siang 1-2 jam (14.00-16.00), malam hari : 5-6 jam (22.00-05.00)

III. DATA UMUM KEBIDANAN

1. Kehamilan Sekarang direncanakan : ya
2. Status obsetrikus: G I P0 A0 Usia kehamilan 36 minggu.
3. HPHT : November 2004 Taksiran partus : Agustus 2005
4. Jumlah anak dirumah
No

Jenis

Cara lahir

BB lahir

Keadaan

Umur

1.

Kehamilan

----

----

----

----

Sekarang
5. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini : Teratur, di poliklinik KIA RSUD Syekh yusuf, Gowa
6. Masalah kehamilan yang lalu : ---7. Masalah kehamilan sekarang : --8. Rencana KB : Ikut Suntik
9. Makanan bayi sebelumnya : ---10. Pelajaran yang diinginkan saat ini : relaksasi/ pernafasan, manfaat ASI, metode KB, perawatan
perineum/ perawatan payudara, perawatan bayi.
11. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : suami
12. Masalah dalam persalinan lalu: ---

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan ( kontraksi /pengeluaran pervaginam ) : Ibu masuk pada hari Senin, 29 Agustus
2005 jam 23.15 wita,

2.

Keadaan kontraksi (frekwensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan); 3 X 10 (25-35.) Belum

teratur

3. Frekwensi dan kwalitas denyut jantung janin : 12-11-12 (140 X/Menit) Teratur (batas Normal )
4. Pemeriksaan fisik :
Kenaikan BB selama Kehamilan : 8 Kg.
Tanda vital: TD :100/ 80 mmHg ,nadi : 100 X/Menit, Suhu : 360 C

Respirasi : 18 X / menit

Kepala dan leher : bersih, rambut tidak mudah dicabut , leher : tidak ada nyeri pada saat
menelan, pembesaran kel. Tyroid (-)
Jantung : Terlihat iktus cordis (+), perkusi : tidak ada pembesaran, Auskultasi : S1 : terdengar
jelas pada garis midklavikularis dan iga ke 5, S2 : terdengar jelas pada iga ke 2, S3/S4 : tidak
terdengar.
Paru paru : Nafas adekuat, perkusi : tidak ada pembesaran, vokal premitus jelas, bunyi nafas
tambahan (-)
Payudara : Terbentuk papila , ASI belum keluar, areola hiperpigmentasi
Abdomen ( secara umum dan pemeriksaan obstetric ) : Kontraksi kurang/tidak teratur , linea alba
(+), Striae (-), livida (-), TFU : 2 jari di bawah px, puka, bagian terbawah kepala, BDP
Djj : 140 X / menit,
Ekstermitas edema : tidak ada
Refleks : APR (+), KPR (+)
5. Pemeriksaan dalam pertama: oleh dr. Bambang jam : 23.15 Wita
Hasil : VT : 2 Cm, Portio lunak tipis, Ketuban (+), Penurunan H1, bagian terdepan kepala,
6. Ketuban ( utuh ), pecah tgl 30-08-05 jam :12.55 (amniotomi) warna : jernih
7. Laboratorium : Hb 10,0 gr %.

V. DATA PSIKOSOSIAL
1. Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan sekarang : Sangat bahagia dan senang.
2. Bagaimana perasaan suami terhadap kehamilan sekarang ; senang , karena istrinya hamil dengan
kondisi yang sehat dan karena anak yang diidam-idamkan sudah mau lahir.
3. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : ---.

OBSERVASI KEMAJUAN PERSALINAN

Tanggal/jam
30 Agustus 2005
08.00
08.30
09.00
09.30
10.00
10.30
11.00
11.30
12.00
12.30
13.00
13.15

Kontraksi Uterus

DJJ

Dalam 10 ada 3 X his lamanya

Dalam 10 ada 3 X his lamanya
Dalam 10 ada 3 X his lamanya
Dalam 10 ada 3 X his lamanya
Dalam 10 ada 3 X his lamanya
Dalam 10 ada 3 X his lamanya
Dalam 10 ada 3 X his lamanya
Dalam 10 ada 3 X his lamanya
Dalam 10 ada 3 X his lamanya
Dalam 10 ada 3 X his lamanya
Dalam 10 ada 3 X his lamanya
Anak lahir

35
35
35
35
35
35
35
40
40
40
40

140 X/
132 X/
132 X/
138X/
138X/
138X/
138X/
132X/
138X/
140X/
140X/

ANALISA DATA KALA I

NO

DATA SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF

DS
1. : Nyeri perut bagian bawah tembus ke
belakang.
DO: Ibu tampak meringis , mengerang,
memegang megang tangan penolong
pada saat kontraksi uterus dan menahan
sakit.
Kontraksi uterus : 3 X 10 (35).
Perut tampak tegang saat his datang.
Pada pemeriksaan pada jam 08.00 :
Pembukaan serviks : 7 cm
Ketuban masih utuh
Portio lunak dan tipis
Presentasi kepala
Pelepasan darah dan lendir ( + )
DS : Kapan akan lahir bayi saya, lama sekali
2. anak saya lahir.
DO :Tampak ibu cemas, mimik muka tegang,
gelisah, keringat banyak. TD : 100 / 80 x /
mnt, N : 100 x / mnt, R : 18 x /mnt dan
S : 37 o C.

MASALAH
Gangguan rasa nyaman ( Nyeri )

Kecemasan

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA I

DIAGNOSA
HARI/TGL/
TUJUAN
KEPERAWATAN
JAM
Selasa,
Nyeri b/d kontraksi Klien dapat
1.
30-08-2005
uterus di tandai beradaptasi
08.00
dengan :
dengan nyeri
DS :
dengan
Nyeri perut bagian kriteria :
bawah tembus ke
Keluhan
2.
belakang.
secara verbal
DO :
berkurang.

Ibu
tampak Klien dapat
3.
meringis
, menahan
nyerinya.
mengerang,
memegang
Klien dapat
megang
tangan mengontrol
4.
saat
penolong pada saat nyeri
kontraksi
kontraksi uterus dan
datang.
menahan sakit.

Kontraksi uterus
dalam 10 menit 3 TTV DBN : 5.
kali his lamanya 35 TD : 90-130
60-90
.
6.
N
:
60-80x/m
Perut tampak tegang
P : 16-20x/m
saat his datang.

Pada pemeriksaan
7.
pada jam 08.00:
Pembukaan serviks :
8.
7 cm
Ketuban masih utuh
Portio
tipis dan
lunak

INTERVENSI

RASIONALISASI

Kaji derajat ketidaknyamanan1. Reaksi nyeri adalah individual dan

melalui isyarat verbal dan non verbal berdasarkan pengalaman nyeri, latar
pada respon nyeri .
belakang budaya juga mentukan. Dengan
mengkaji tingkat nyeri dapat ditentukan
intervensi selanjutnya.
Ajarkan klien dalam penggunaan2. Dapat memblok impuls nyeri dalam
tekhnik pernafasan atau relaksasi kortek serebri melalui respon kondisi dan
yang tepat.
stimulasi kutan dan meningkatkan suplay
O2 intra uterin.
Lakukan tehnik gate control seluruh3. Gate control merupakan stimulasi
permukaan perut, atur posisi, relaksasi dan pengeluaran analgetik
menekan sacrum.
endogen yang dapat mengurangi rasa
nyeri.
Anjurkan klien untuk BAK setiap 1 4. Mempertahankan KK bebas dari distensi
2 jam, palpasi atas simfisis pubis yang
dapat
meningkatkan
untuk menekan distensi.
ketidaknyamanan
dan
menghalangi
turnnya kepala janin.
Jelaskan penyebab rasa nyeri dan5. Meningkaatkan rasa adaptasi klien
beritahu bahwa nyeri itu adalah hal terhadap nyeri.
yang normal.
Obsevasi tanda tanda vital :6. Mengetahui perkembangan keadaan klien
TD,N,R,S.
sehingga dapat diberikan intervensi yang
tepat.
Observasi his dan pembukaan7. Mengetahui kemajuan persalinan untuk
serviks.
mrlakukan intervensi yang tepat.
Observasi DJJ.
8. Mengetahui keadaan bayi dalam uterus.

 Presentasi kepala.
Pelepasan darah dan
lendir ( + )

2.

27-05-2003
08.30

Kecemasan
b/d
kurang komunikasi /
informasi
tentang
proses
persalinan
yang akan dialami
ditandai dengan:
DS :
Kapan akan lahirnya
bayi saya, anak saya
lama sekali lahir
DO :
Tampak ibu cemas,
mimik muka tegang,
gelisah,
keringat
banyak.
TD:100/80mmHg
N : 100 x / mnt,
R : 18 x /mnt
S : 37 o C.

1. Kaji tingkat kecemasan klien.

2.
Kecemasan
klien
berkurang
dengan
3.
kriteria :
Keluhan
secara verbal
tidak ada lagi
4.
dan tanda
tanda
vital
tetap dalam
5.
normal,
tampak kilien
tenang.
6.

1. Untuk mengidentifikasi tingkat intervensi

yang perlu, cemas yang berlebihan dapat
meningkatkan persepsi nyeri dan dapat
mempunyai
dampak
negatif
pada
persalinan.
Berikan support mental dan2. Klien akan mengerti bahwa respon normal
informasikan bahwa kecemasan dan akan mengurangi kecemasan.
takut itu normal dalam menghadapi
persalinan.
Berikan penjelasan dengan baik3. Informasi yang jelas dan bijaksana
tentang fisiologi kala I.
memudahkan ibu dalam memahami dan
mengerti proses persalinan sehingga
kecemasannya berkurang.
Beritahu hasil pemeriksaan yang4. Penjelasan tentang hasil pemeriksaan juga
didapatkan.
akan meningkatkan pengetahuan ibu
sehingga kecemasan menurun.
Anjurkan
keluarga
untuk5. Keluarga sangat dibutuhkan untuk
berpartisipasi memberikan support menenangkan dan mengambil langkah
dan menemani klien sementara awal untuk mengurangi cemas.
waktu.
Yakinkan bahwa proses kala I6. Akan membuat ibu tenang dan kecemasan
berlangsung baik.
teratasi.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KALA I

NO

HARI/TGL

1.

DX KEP

Jam

IMPLEMENTASI DAN HASIL

1
Selasa
30 agustus 2005

2.

II

Selasa
30 agustus 2005

08.30 1. Mengkaji derajat ketidaknyamanan melalui isyarat verbal dan non verbal pada respon
nyeri. Pasien mengatakan nyeri perut tembus sampai kebelakang, perut seakan-akan
mau lepas.
08.35 2. Mengobservasi tanda tanda vital : TD,N,R,S. TD : 100/80mmHg, N; 100X/mnt, R:
18 X/mnt,S : 37 0 C.
08.45 3. Mengajarkan klien dalam penggunaan tekhnik pernafasan atau relaksasi yang tepat.
Klien mulai mencoba melakukan tehnik pernafasan yang benar.
09.15 4. Melakukan tehnik gate control dengan menekan pelan pada bagian pinggang
,sambil ibunya menarik nafas teratur. Gate control dapat mengurangi rangsangan nyeri
yang berlebih
10.30 5. Menganjurkan klien untuk BAK setiap 1 2 jam, Melakukan palpasi atas simfisis
pubis untuk mengetahui blass terisi atau tidak. Ibu melakukan miksi di kamar mandi ,
baru 1 kali pada kala 1 ini., palpasi simpisis : kosong/ tidak ada air seninya
11.25 6. Menjelaskan penyebab rasa nyeri dan memberitahu bahwa nyeri itu adalah hal yang
normal. Klien mulai memahami proses terjadinya nyeri oh..begitu : jadi sakit ini
normal .
11.30 7. Mengobservasi tanda tanda vital : TD,N,R,S. TD : 100/80mmHg, N; 100X/mnt, R:
18 X/mnt,S : 37 0 C.
12.50 8. Mengobservasi DJJ setiap jam. DJJ normal antara 132-140 X/ menit
12.55 9. Mengobservasi his dan pembukaan serviks. His : teraratur , 5 x 10 (35 ).Tampak
perineum menonjol, vulva terbuka, ada dorongan meneran., pembukaan lengkap,
servik tipis dan lunak
11.35 1. Mengkaji tingkat kecemasan klien.Tingkat kecemasan sedang ( derajat 2 )
2. Memberikan support mental dan menginformasikan bahwa kecemasan dan takut itu
normal dalam menghadapi persalinan. Peningkatan pola koping yang baik.
11.45 3. Memberikan penjelasan dengan baik tentang fisiologi kala I. Klien mengerti
4. Memberitahu hasil pemeriksaan yang didapatkan. Kontraksi baik, his teraratur, dan
klien mulai agak senang.
11.50 5. Menganjurkan keluarga untuk berpartisipasi memberikan support dan menemani klien

sementara waktu. Keluarga terkadang menemani klien pada saat jalan diluar.
12.00 6. Meyakinkan klien bahwa proses kala I berlangsung baik. Klien mulai menunjukkan
adanya peningkatan respon kognisi yang baik.
CATATAN PERKEMBANGAN KALA I
NO
1.

HARI/TGL/
JAM
Selasa
30 agustus 2005

DX. .KEP
I

EVALUASI

S : Nyeri perut bagian bawah tembus ke belakang.

Kapan akan lahirnya bayi saya, baru anak ketiga ini terasa lama sekali lahirnya
O : Ibu tampak meringis , mengerang, memegang megang tangan penolong pada saat kontraksi
uterus dan menahan sakit.
Kontraksi uterus : 5 X 10 ( 45 )
Perut tampak tegang saat his datang.
Pada pemeriksaan pada jam 13.00
Pembukaan serviks : 10 cm
Portio menipis dan lunak
Presentasi kepala.
Pelepasan darah dan lendir (+ )
Kesan panggul normal.
Ketuban dipecahkan (amniotomi)
Tampak ibu cemas, mimik muka tegang, kadang gelisah, keringat banyak. TD : 100/80 mmHg,
N : 100 x / mnt, R : 18 x /mnt dan S : 37 o C.
A : Nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi untuk melahirkan bayi.

Jam
13.00

2
Selasa
30 agustus 2005
13.00
II

S : Ibu merasa puas dengan perhatian, pemeriksaan dan informasi yang diberikan
O : Lebih tenang., tidak bertanya tanya lagi tentang kapan anaknya lahir.
A : kecemasan mulai teratasi
P : Lanjutkan intervensi untuk melahirkan bayi

ANALISA DATA KALA II

NO

DATA
SUBJEKTIF / OBJEKTIF

1.DS :
Nyeri perut bagian bawah tembus ke
belakang.
Kapan akan lahirnya bayi saya, lama
sekali anak saya lahir.

MASALAH
Nyeri

DO:
Ibu tampak meringis , mengerang,
memegang megang tangan penolong
pada saat kontraksi uterus dan menahan
sakit.
Kontraksi uterus 5 X 10 ( 45 )
Nyeri persisten
Perut tampak tegang saat his datang.
Pada pemeriksaan pada jam 13.00:
Pembukaan serviks : 10 cm
Ketuban sudah pecah
Portio tipis dan lunak
Presentasi kepala.
Pelepasan darah dan lendir
Tampak ibu cemas, mimik muka tegang,
kadang gelisah, keringat banyak. TD :
100 / 80 x / mnt, N : 100 x / mnt, R : 18
x /mnt dan S : 37 o C.

2.

DS :
Ibu baru pertama kali melahirkan
DO :
Nampak perineum menonjol, tekanan
anus
His kencang 5 X 10 ( 45 )
adanya kemauan ibu untuk meneran.
Nampak kepala anak mulai keluar dari
introitus vagina

Risiko
Terputusnya continuitas jaringan
( Ruptur Perineum)

RENCANA KEPERAWATAN KALA II

N
O
1.

HARI/TGL
DX
/
KEPERAWATAN
Jam
Selasa
Nyeri b/d
30 agustus kontraksi uterus
2005
DS :
Nyeri perut bagian
13.00
bawah tembus ke
belakang.

Kapan
akan
lahirnya bayi saya,
lama sekali anak
saya lahir.

TUJUAN

Nyeri dapat 1.
teratasi,
dengan kriteria
-Ibu mengerti
tentang proses
timbul nyeri.
- Ibu tidak 2.
terlalu
mengerang
kesakitan.
3.
- TTV DBN : 4.
TD : 90-130
DO:
60-90 5.

Ibu
tampak
N : 60-80x/m
meringis,
P : 16-20x/m
mengerang,
6.
memegang tangan
penolong pada saat
kontraksi
uterus
dan menahan sakit.
Kontraksi uterus 5
X 10 ( 45 )
Nyeri persisten

Perut
tampak
tegang saat his
datang.
Pada pemeriksaan
pada jam 13.00:

Pembukaan
serviks : 10 cm

INTERVENSI

RASIONALISASI

Kaji derajat ketidak nyamanan melalui

1. Reaksi nyeri adalah individual dan
isyarat verbal dan non verbal pada berdasarkan pengalaman nyeri, latar
respon nyeri .
belakang budaya juga mentukan.
Dengan mengkaji tingkat nyeri dapat
ditentukan intervensi selanjutnya.
2. Membantu dalam hal pemulihan
Ajarkan klien dalam penggunaan tenaga sehabis meneran.
tekhnik pernafasan atau relaksasi yang
tepat.
3. Proses pengeluaran bayi sejalan
Anjurkan ibu meneran bila muncul His dengan datangnya His
Ajarakan tehnik distraksi dengan4. Meransang penge-luaran analgetik
mengalihkan perhatian.
endogen
Jelaskan penyebab rasa nyeri dan5. Meningkaatkan rasa adaptasi klien
beritahu bahwa nyeri itu adalah hal terhadap nyeri.
yang normal.
Observasi his dan pembukaan serviks. 6. Mengetahui perkembangan keadaan
klien sehingga dapat diberikan
intervensi yang tepat.

Ketuban sudah
pecah
Portio tipis dan
lunak
Presentasi kepala.
Pelepasan darah dan
lendir
Tampak ibu cemas,
mimik
muka
tegang,
kadang
gelisah,
keringat
banyak. TD : 100 /
80 x / mnt, N : 100
x / mnt, R : 18
x /mnt dan S : 37 o
C.
Risiko terputusnya
continuitas (Ruptur
perineum ) jaringan
b/d Proses
kelahiran

1. Letakan duk steril di bokong ibu.

2.

Selasa
30 agustus
2005
13.00

1.
Kontuinitas
jaringan tetap2. buka tutup partus set.
utuh
dengan
2.
kriteria :
-Tidak
3. Pakai sarung tangan pada kedua

Menghindari fixasi
yang kuat
agar tangan tidak licin saat mnahan
perineum.
Siap untuk melakukan tindakan
pertolongan persalinan dengan
bantuan alat-alat

ditemukan ada
ruptur perinem

tangan.

3. Menghindarai proses penularan dan

hiegine personal , bayi dan ibu.
4. Saat sub oxiput tampak di bawah4. Menghindari elastisitas perineum
sympisis, tangan kanan
lindungi maksimal ,dan menghindari defleksi
perineum dengan dialas lipatan kain spontan
dibawah bokong ibu, sementara tangan
kiri lakukan tahanan puncak kepala .
5. Setelah kepala lahir usap dengan kasa
bersih pada hidung dan mulut janin5. Menghindari terjadi aspirasi cairan
dari lendir, darah dan air ketuban.
ketuban, dan membebaskan jalan
6. Periksa adanya lilitan tali pusat pada nafas
leher janin.
7. Tunggu hingga kepala bayi selesai6. cidera janin, mempernudahan
melakukan putaran paksi luar secara pengeluaran janin
spontan.
7. Puitaran paksi luar merupakan
8. Setelah kepala bayi menghadap ke fisiologis dalam proses persalinan
paha ibu, tempatkan kedua telapak8. Melahirkan trokanter depan dan
tangan pada sisi kepala bayi, lakukan belakang
tarikan secara hati hati kearah bawah
sampai bahu posterior / belakang lahir.
9. Setelah bahu lahir, tangan kanan
menyangga kepala, leher dan bahu
bayi bagian posterior dengan posisi ibu
jari pada leher
( bagian bawah9. Melahirkan badan
kepala ) dan keempat jari pada bahu
dan dada/ punggung bayi, sementara
tangan kiri memegang lengan dan bahu
bayi bagian anterior saat badan dan
lengan lahir.
10. Setelah badan dan lengan lahir,
tangan kiri lakukan penyusuran
punggung kearah bokong dan tungkai
bawah ( selipkan jari telunjuk tangan10. Melahirkan badan dan kaki agar

kiri di antara kedua lutut janin ).

NO

HARI/TGL

Selasa
30 agustus
2005

DX
KEP

12.15

12.25

2.

Selasa
30 agustus
2005

13.00
II

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KALA II

IMPLEMENTASI DAN HASIL

Jam
12.00

13.10

tidak terjadi pengeluaran spontan,

menghindari cidera anak.

1. Mengkaji derajat ketidak nyamanan melalui isyarat verbal dan non verbal pada respon
nyeri . Nyeri bawah perut tembus kebelakang
2. Mengajarkan klien dalam penggunaan tekhnik pernafasan atau relaksasi yang tepat.
Klien melakukan anjuran
3. Menganjurkan ibu untuk meneran bila his muncul
4. Mengajarakan tehnik distraksi dengan mengalihkan perhatian ke bayi yang akan dilahirkan
Dampak nyeri berkurang
5. Menjelaskan penyebab rasa nyeri dan beritahu bahwa nyeri itu adalah hal yang normal..
menunjukkan respon pe-ningkatan pengetahuan terhadap respon fisiologis nyeri
6. Mengobservasi his dan pembukaan serviks his mulai teratur pembukaan lengkap jam
12.55 wita.
1.
2.
3.
4.

Meletakan duk steril di bokong ibu.

Membuka tutup partus set.
Memakai sarung tangan pada kedua tangan.
Saat sub oxiput tampak di bawah sympisis, tangan kanan Melindungi perineum dengan
dialas lipatan kain dibawah bokong ibu, sementara tangan kiri melakukan tahanan puncak
kepala . bayi lahir secara perlahan mengikuti proses fisiologis
5. Setelah kepala lahir Mengusap dengan kasa bersih pada hidung dan mulut janin dari
lendir, darah dan air ketuban. Bayi lahir dan langsung menangis, suara bersih dan
nyaring.

13.12

13.13

13.15

6. Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin. Tidak ditemukan adanya lilitan tali
pusat
7. Menunggu hingga kepala bayi selesai melakukan putaran paksi luar secara spontan.
8. Setelah kepala bayi menghadap ke paha ibu, Menempatkan kedua telapak tangan pada sisi
kepala bayi, lakukan tarikan secara hati hati kearah bawah sampai bahu posterior /
belakang lahir. lahir bahu depan dan belakang
9. Setelah bahu lahir, tangan kanan menyangga kepala, leher dan bahu bayi bagian posterior
dengan posisi ibu jari pada leher ( bagian bawah kepala ) dan keempat jari pada bahu dan
dada/ punggung bayi, sementara tangan kiri memegang lengan dan bahu bayi bagian
anterior saat badan dan lengan lahir. lahir badan
10. Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri lakukan menyusuri punggung kearah bokong
dan tungkai bawah
( selipkan jari telunjuk tangan kiri di antara kedua lutut janin ).
lahir bayi Laki-laki dengan BB : 2500 gr, PB : 45 cm, A/S : 8/10

CATATAN PERKEMBANGAN KALA II

NO
1.

2.

HARI/TGL/
JAM
Selasa
30 agustus
2005
13.20

Selasa
30 agustus
2005
13.20

DX. KEP
I

II

EVALUASI
S : Ingin sekali BAB dan keinginan meneran, perut masih terasa nyeri sampai kebelakang.
O : Klien tampak meneran, His kuat dan terkoordinasi
A : Nyeri masih dirasakan , klien dapat meningkatkan pola coping yang baik terhadap
nyeri
P : Lanjutkan intervensi untuk menuju kala III ( melahirkan Placenta )
S : Ada terasa nyeri pada bagian bawah jalan lahir
O : Ada robekan perineum derajat II
Lahir bayi laki-laki dengan panjang 45 cm dan berat 2500 gr A/S : 8/10
Ada sedikit perdarahan 100 cc
Placenta belum lahir
Tinggi fundus uteri masih setinggi pusat
Uterus terasa lembek

Tampak klien ingin meneran

Klien sering meringis kesakitan
A : kerusakan integritas kulit terjadi.
P : Lanjutkan intervensi untuk menuju kala III, untuk pengeluaran placenta

ANALISA DATA KALA III

NO
1

DATA
DS :
Nyeri pada bagian perut bawah
Rasanya masih ingin meneran

MASALAH
Nyeri

DO :
Meringis kesakitan
Plasenta belum Lahir
Tinggi fundus uteri masih setinggi pusat
Uterus terasa lembek
Tampak klien ingin meneran
2..

Data penunjang :
Banyaknya darah yang keluar bersama
bayi ( 100 cc)

Risiko defisit volume cairan

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA III

NO
1.

HARI/
TGL/
Jam
Selasa
30
agustus
2005
13.20

DX KEP

TUJUAN

Nyeri b/d
Iskemia
otot-otot
uterus
DS :
Nyeri pada
bagian
perut
bawah
Rasanya
masih ingin
meneran

Nyeri bisa di
adaptasi
1.
dengan
criteria
:
klien
2.
mengerti
tentang
proses
3.
fisologis dari
pada nyeri 4.
Klien
melaporkan 5.
nyeri
berkurang 6.
TTV DBN : 7.
TD : 90-130
60-90
N : 60-80x/m
8.
P : 16-20x/m
9.

DO :
Meringis
kesakitan
Plasenta
belum
Lahir
Tinggi
fundus
uteri masih
setinggi
pusat
Uterus
terasa
lembek
Tampak

INTERVENSI

RASIONALISASI

Kaji derajat ketidak nyamanan melalui isyarat

1.
Indikasi nyeri adalah individual dan berdasar-kan
verbal dan non verbal pada respon nyeri .
pengalaman nyeri, latar belakang budaya juga mentukan.
Dengan mengkaji tingkat nyeri dapat ditentukan intervensi
Ajarkan klien dalam penggunaan tekhnik selanjutnya.
pernafasan atau relaksasi yang tepat.
2. Dapat memblok impuls nyeri dalam kortek serebri melalui
respon kondisi dan stimulasi kutan dan meningkatkan
Lakukan masasage ringan pada bagian fundus suplay O2 intra uterin.
arah dorso cranial.
3. Membantu dalam pe-ngeluaran plasenta.
Ajarakan tehnik distraksi dengan mengalihkan
perhatian.
4. Meransang pengeluaran analgetik endogen
Jelaskan penyebab rasa nyeri dan beritahu bahwa
nyeri itu adalah hal yang normal.
5. Meningkaatkan rasa adaptasi klien terhadap nyeri
Observasi his dan pengeluaran plasenta
6. Mengetahui perkembangan keadaan klien .
Periksa fundus uteri untuk memastikan
7. Pemberian oxitocin sebagai tindakan selanjutnya harus
kehamilan tunggal / ganda.
dipastikan terlebih dahulu adanya kehamilan tunggal /
ganda.
Suntik oxytocin 10 unit IM.
8. Meningkatkan kontraksi uterus, dan merangsang placenta
keluar
Pindahkan klem pada talipusat hingga berjarak
9. Memudahkan tarikan tali pusat dan perengan lebih dapat
5 10 cm dan vulva.
dirasakan , apakh placenta sudah lepas / belum
10. Saat uterus berkontraksi, regangkan tali pusat,
10. Membantu pengeluaran placenta secara manual.
sementara tangan yang lain melakukan dorongan
uterus kearah dorso cranial.
11. Jika tali pusat terlihat bertambah panjang dan
11. Memastikan terlepasnya placenta, Proses pengeluran
terasa adanya kemajuan placenta, minta ibu untuk placenta melalui bantuan dan kemamampuan ibu dalam
meneran sedikit sementara tangan kanan menarik meneran
tali pusat kearah bawah kemudian keatas hingga

klien ingin
meneran
2.

Selasa
30
agustus
2005
13.20

Risiko
difisit
volume
cairan b/d
Endometri
um bekas
implantasi
plasenta
terbuka

placenta tampak pada vulva.

Haemostasis
tubuh tetap
terjaga
dengan
Kriteria :
Bibir dan
kulit tidak
kering
Tidak rasa
haus
berlebih.
TTV DBN :
TD : 90-130
60-90
N : 60-80x/m
P : 16-20x/m
S : 36-37 C

Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan

berlebihan atau syok (misal : periksa TD, N,1. Hemoragi dihubungankan dengan kekurangan cairan lebih
warna kulit, dan suhu)
besar dari 500 ml
dapat dimanifestasikan dengan
peningkatan nadi, penurunan TD, sianosis, dan penurunan
Kaji tanda-tanda vital sebelum dan sesudah kesadaran
pemberian oksitosin
2. Efek samping yang sering terjadi dari pemberin oksitosin
Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta adalah hipertensi
misalnya mekanisme Duncan versus mekanisme3. Pelepasan harus terjadi dalam 5 menit, setelah kelahiran.
Schulze
Kegagalan untuk lepas memerlukan pelepasan manual.
Lebih banyak waktu yang diperlukan bagi plasenta untuk
Menganjurkan ibu untuk banyak minum lepas lebih banyak darah yang hilang.
terutama minuman yang manis
4. Minum yang cukup terutama yang manis dapat
mengembalikan tenaga ibu dan membantu pemenuhan
hidrasi tubuh

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KALA III

DX
Kep

NO

HARI/TGL

Jam

IMPLEMENTASI DAN HASIL

1.

Selasa
30 agustus
2005

13.151. Mengkaji derajat ketidaknyamanan melalui isyarat verbal dan non verbal pada respon nyeri . Klien sudah
mampu mengatasi nyeri
13.182. Mengajarkan klien dalam penggunaan tekhnik pernafasan atau relaksasi yang tepat. klien mau mencoba
tehnik pernafasan yang benar
13.193. Melakukan masasage ringan pada bagian fundus arah dorso cranial. Lahir plasenta lengkap
4. Mengajarkan tehnik distraksi dengan mengalihkan perhatian.
13.205. Menjelaskan penyebab rasa nyeri dan beritahu bahwa nyeri itu adalah hal yang normal.
6. Mengobservasi his dan pengeluaran plasenta His teratur dan placenta lahir lengkap
13.237. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal / ganda. kehamilan tunggal
13.258. Memberitahu ibu untuk disuntik.
9. Menyuntikan oxytocin 10 unit IM
13.3010. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5 10 cm dan vulva.
11. Meregangkan tali pusat saat uterus berkontraksi, sementara tangan kiri mendorong uterus kearah dorso
cranial ada kemajuan kelahiran placenta .
12. Memperhatikan tali pusat : terlihat bertambah panjang dan terasa adanya kemajuan placenta
13. Meminta ibu untuk meneran sedikit dana tangan kanan menarik tali pusat kearah bawah kemudian keatas
hingga placenta tampak pada vulva.
13.3514. Saat placenta tampak pada vulva, memegang placenta dengan kedua tangan dan melakukan putaran searah
untuk membantu pengeluaran placenta den mencegah robeknya selaput ketuban placenta lahir lengkap :
kotiledon, selaput corion dan amnion lengkap, Panjang Tali placenta 50 cm , 2 arteri 1 vena

2.

Selasa
30 agustus
2005

II

13.151. Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan berlebihan atau syok (misal : periksa TD, N, warna kulit, dan suhu
(hasil : ibu tidak ada tanda dan gejala kehilangan cairan (tdk. Syok, suhu 37 C, tidak ada sianosis, nadi
88 x/m)
2. Kaji tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian oksitosin
13.25 ( Hasil: TD, N, P, S sebelum dan sesudah pemberian oksitosin tidak ada perubahan yaitu TD. 120/80 mmHg,
N 88 x/m, P 20 x/m, suhu 37 C)
3. Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta misalnya mekanisme Duncan versusu mekanisme Schulze.
(Hasil : kes

13.45