Anda di halaman 1dari 4

A.

IDENTITAS
Nama
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Status
Masuk RS

: Ny. J
: 35 tahun
: S1
: Karyawati
: Islam
: Menikah
: 02 April 2013

B. ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Keluar darah dari jalan lahir sejak 1 hari yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien hamil 10 minggu datang dengan keluhan keluar darah banyak seperti haid dan
bergumpal-gumpal dari jalan lahir sejak 1 hari SMRS disertai nyeri perut dan mules saat
berada di rumah . Ini merupakan hamil yang ketiga dan blm pernah keguguran
sebelumnya. Mual dan muntah disangkal, lendir (-), demam(-), pusing(-)
Riwayat Pemeriksaan Kehamilan :
Ibu memeriksakan kehamilan ke bidan dan memastikan kehamilan ke dokter.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Hipertensi, DM dan Asmadisangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :


Hipertensi, DM dan Asmadisangkal
Riwayat Pernikahan :
Pernikahan kedua, masih kawin, lama pernikahan 5 tahun
Riwayat Haid :
Haid pertama usia 13 tahun
Haid teratur, tidak sakit, lama haid 7 hari, siklus haid 28 hari
HPHT 24 januari 2013
Riwayat Persalinan :
No

Tempat

Peno-

berasalin

long

Thn

Aterm

Jenis

Penyu-

persa-

lit

linan

Anak
JK

BB
(g)

Keadaan

1.

Bidan

Bidan

1999

Aterm

Normal

Lk

2750

Baik

kg
2.

Bidan

Bidan

2010

Aterm

Normal

Pr

2600
kg

3.

Hamil ini

Riwayat Alergi :
Disangkal

Riwayat Operasi :
Disangkal
C. PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran
Tanda Vital :
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Suhu

: Compos Mentis
:
:
:
:

120/70 mmHg
96 x/menit
20 x/menit
36,70C

Status generalis
Kepala
: Normocephal
Mata
: Konjungtiva anemi (-)/(-)
Sclera ikterik (-)/(-)
Reflex pupil (+)/(+)
Hidung
:Secret (-)/(-), septum deviasi (-)
Mulut
: Sianosis (-)
Mukosa bibir lembab
Thorax
Pulmo
: Inspeksi pergerakan dinding dada simetris,
Palpasi vocal fremitus normal, nyeri tekan (-)
Perkusi sonor pada lapangan paru
Auskultasi vesicular +/+, wheezing -/-, ronki -/-

Baik

: Inspeksi ictus cordis tidak terlihat


Palpasi ictus cordis tidak teraba

Cor

Auskultasi bunyi jantung 1 dan 2 murni reguler, gallop (-),


murmur (-)
Abdomen

: Nyeri tekan (+)

Genitalia

: Pengeluaran pervaginam berupa darah,disertai gumpalan jaringan

Ekstremitas

: Akral hangat, edema (-/-)

Pemeriksaan Obstetri
Pemeriksaan dalam
(Vagina Toucher)

: Vulva dan vagina normal terlihat sedikit darah, porsio tebal

lunak, pembukaan 1 cm, teraba jaringan

D. Resume
Seorang wanita 35 tahun G3P2A0 hamil 10 minggu datang dengan keluhan keluar
darah banyak seperti haid dan bergumpal-gumpal dari jalan lahir sejak 1 hari SMRS
disertai nyeri perut dan mules saat berada di rumah . Ini merupakan hamil yang ketiga
dan belum pernah keguguran sebelumnya
KU= baik, S.generalis =baik
Pemeriksaan dalam :
(Vagina Toucher)
: Vulva dan vagina normal, terlihat adanya darah, porsio tebal
lunak, pembukaan 1 cm, teraba jaringan

E. DIAGNOSA KERJA
Ibu

: G3 P2 A0 hamil 10 minggu dengan Abortus inkomplit

F. RENCANA TINDAKAN
-

IVFD RL 20 tpm
Rencana kuretase

G. LAPORAN BEDAH

Dokter ahli : dr.H. M. Natsir Nugroho, SpOG, Mkes


Tanggal pembedahan : 2 April 2013
Diagnosa pembedahan :G3 P2 A0dengan Abortus inkomplit
Diagnosa Pasca bedah :G3 P2 A0dengan Abortus inkomplit
Tindakan : Kuretase

Laporan bedah :
1. Anestesi umum
2. Dilakukan asepsis dan antisepsis dengan iodine pada vulva dan sekitarnya
3. Masukkan speculum dan pasang tenakulum pada arah jam 11 untuk memfiksasi
portio.
4. Melakukan sonde uterus 10 cm
5. Mulai mengeluarkan jaringan dengan cunam abortus, lakukan kuret tajam dan tumpul
6.
7.
8.
9.

hingga bersih
Lepas tenakulum, kontrol perdarahan
Lepaskan speculum
Masukkan pronalges suppositoria
Selesai