Anda di halaman 1dari 6

MADRASAH DINIYAH MIFTAHUL ULUM

Dusun Ramiyan Desa Margomulyo Kec. Glenmore 081934639016


Nomor: 0144/ MADIN-MU/XII/2014
Lamp : 1 (Satu) Bendel
Hal
: Permohonan Bantuan Penyelenggaraan
Pendidikan Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS)
Tahun 2014
Kepada
Yth. Bapak Bupati
Kabupaten Banyuwangi
Di
Banyuwangi
Assalamu Alaikum Wr.Wb.
Dalam rangka Peningkatan Mutu Guru Madrasah Diniyah Tamiliyah Awaliyah/ Ula
MIFTAHUL ULUM yang beralamat di Jl. Flamboyan Rameyan margomulyo Kecamatan
Glenmore Banyuwangi dan pertanggungjawaban berkaitan dana hibah bantuan
penyelenggaraan Pendidikan Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) Untuk Guru Madin
tahun 2014.
Maka kami laporkan LPJ BPPDGS Untuk Guru Madin. Kepada Bapak Bupati
Banyuwangi, sebagai bahan laporan kami lampirkan :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Profil Lembaga
Susunan Pengurus
Daftar Guru
Foto Copy SK Penetapan Guru Penerima yang dilegalisir
Daftar Guru Penerima dan BPPDGS
Foto Copy Daftar Hadir Guru Per Bulan Tahun 2014
Foto Copy Piagam Diniyah yang berlaku
Foto Copy KTP Guru Penerima dan BPPDGS
Surat Pernyataan KebenaranLaporan bermaterai Rp.
6000,10.
FotoCOpy
dan
Print
Out
Rekening
( Bukti
Pengambilan Dana)
Demikian permohonan ini dibuat atas bantuannya disampaikan terimakasih.
Wassalamualaikum Wr.Wb
Banyuwangi, 31 Desember 2014
Kepala Madrasah

AHMAD DAVIK IRAWAN S.Pd.I

MADRASAH DINIYAH MIFTAHUL ULUM


Jln. RamIyan Desa Margomulyo Kec. Glenmore 081934639016
SUSUNAN PENGURUS
MADRASAH DINIYAH MIFTAHUL ULUM
Rameyan- Margomulyo-Glenmore-Banyuwangi

Pelindung
Kepala Desa Margomulyo

Waka Kurikulum
Moh Alimuddin Zuhri

Waka Kesiswaan
Faiqotul Ilmi

Bendahara
Siti Halimah

Sekertaris
Siti nur Fadhilah

MADRASAH DINIYAH MIFTAHUL ULUM


Dusun Ramiyan Desa Margomulyo Kec. Glenmore 081934639016

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
NAMA

: AHMAD DAVIK IRAWAN S.Pd.I

JABATAN

: Kepala Madrasah Diniyah Miftahul Ulum

ALAMAT

: Jl. Flamboyan Rt 02 Rw 03 Rameyan Margomulyo Glenmore


Banyuwangi

NOMOER TELP/HP

: 081934639016

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa jumlah data warga belajar / siswa / siswi / santri
dan guru yang kami usulkan untuk menerima Bantuan Penyelenggaraan Diniyah dan
Guru Swasta (BPPDGS) tahun 2014 benar adanya sesuai dengan kenyataan, apabila
pernyataan ini dikemudian hari tidak sesuai, kami siap mengembalikan bantuan
tersebut kepada Kas Negara.
Demikian surat pernyataan ini kami buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Banyuwangi, 31 Desember 2014


Yang menyatakan

Kepal Madin

AHMAD DAVIK IRAWAN S.Pd.I

MADRASAH DINIYAH MIFTAHUL ULUM


Dusun Ramiyan Desa Margomulyo Kec. Glenmore 081934639016

PROFIL SEKOLAH
Nama

: Madrasah Diniyah Ula Miftahul Ulum

Alamat

: Jl Flamboyan RT 02 Rw 03
Ramiyan Margomulyo GlenmoreBanyuwangi Telp 081934639016

Status sekolah

: Swasta

Tahun Berdiri

: 1995

Tahun Beroperasi

: 2010

Nomor Statistik

: 311235100371

Status Tanah : Wakaf


Luas area tanah

: 200 m2

Bentuk Bangunan

: Permanen

Nama Kepala
: AHMAD DAVIK IRAWAN S.Pd.I
TTL
: Banyuwangi 28 Juni 1989
Alamat
: Ramiyan RT 02 RW 03 Margomulyo Glenmore Banyuwangi
Nomer Hp
: 087755721527
Jumlah Rombongan belajar
a) Kelas I
: 1 Rombongan belajar
b) Kelas II
: 1 Rombongan belajar
c) Kelas III
: 1 Rombongan belajar
d) Kelas IV
: 1 Rombongan belajar
e) Kelas V
: 1 Rombongan belajar
Data Kepengurusan Madrasah
a) Jumlah Ustadz
:3
b) Jumlah Ustadzah
:8
c) Jumlah Santri
: 80
Laki-laki
: 37
Perempuan
: 43
Sarana dan Prasarana milik Madrasah
a) Papan Tulis
: ada
b) Rak Kitab
: ada
c) PC
: ada
d) Bangku
: ada
Foto Copybukti kepemilikan
: ada
Banyuwangi, 23 September 2013
Mengetahui
Kepala Madrasah
AHMAD DAVIK IRAWAN S.Pd.I

MADRASAH DINIYAH MIFTAHUL ULUM


Dusun Ramiyan Desa Margomulyo Kec. Glenmore 081934639016
Nomor: 0144/ MADIN-MU/IX/2013
Lamp : 1 (Satu) Bendel
Hal
: Permohonan Bantuan Penyelenggaraan
Pendidikan Diniyah dan Guru Swasta
Tahun 2014 (BPPDGS)
Kepada
Yth. Bapak Bupati
Kabupaten Banyuwangi
Di
Banyuwangi
Assalamu Alaikum Wr.Wb.
Dalam rangka mewujudkan program pemerintah melalui pendidikan yaitu untuk
membentuk calon generasi muda yang berilmu, bertaqwa, berakhlak mulia dan demi
terwujudnya peningkatan kualitas guru yang ada pada madrasah diniyah yang kami
selenggarakan, maka dengan ini kami Kepala Madrasah Diniyah Tamiliyah Awaliyah/
Ula MIFTAHUL ULUM yang beralamat di Jl. Flamboyan Rameyan margomulyo
Kecamatan Glenmore Banyuwangi mengajukan permohonan penerimaan Bantuan
Penyelenggaraan Pendidikan Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) kepada Bapak Bupati
Kabupaten Banyuwangi, sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1.Data Santri (diketik dengan format Excell beserta print out


rangkap 3 lembar
dan CD )
2.Data Guru (diketik dengan format Excell beserta print out
rangkap 3 lembar
dan CD )
3.Foto copy Surat Ijin Operasional/Piagam dari Kementerian
Agama
4.Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,5.Foto copy Buku rekening lembaga yang masih aktif (Bank
Jatim)
6.Foto copy susunan/struktur pengurus lembaga madin
7.Foto copy KTP Kepala dan bendahara madin
Demikian permohonan ini dibuat atas bantuannya disampaikan terimakasih
Wassalamualaikum Wr.Wb
Banyuwangi, 23 September 2013

Kepala Madrasah

AHMAD DAVIK IRAWAN S.Pd.I


Mengetahui
Camat Glenmore

Kepala Desa Margomulyo

Drs.DIDIK JOKO SUHONO


Pembina

NIP.19630919 498907 7 001

AJI