DAFTAR TILIK POKJA II BAB V KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

NO

URAIAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9

SK Persyaratan kompetensi penabggung jawab UKM

10

Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas program, dan lintas sektor.

11
12
13
14
15
16
17

Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai.
SOP dan bukti pelaksanaan pembinaan.
Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan pembinaan.
Kerangka acuan, tahapan, jadwal kegiatan UKM, dan bukti sosialisasi.
Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor.
Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor.
Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor.

18
19
20
21
22

Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM.
Hasil analisis risiko.
Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko.

SK penetapan Penanggung jawab UKM.

Hasil analisis kompetensi.
Rencana peningkatan kompetensi.
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi.
Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
SOP dan bukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan orientasi).
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi.
Tujuan, sasaran, tata nilai UKM Puskesmas yang dituangkan dalam kerangka acuan program kegiatan UKM.

Rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasis risiko dengan bukti pelaksanaan

Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.

VALIDASI
ADA

TIDAK ADA

24

Bukti pelaporan dan tindak lanjut.

SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat.

25
26
27
28

Rencana, kerangka acuan, SOP pemberdayaan masyarakat.

SOP pelaksanaan SMD, Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil SMD
SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM Puskesmas.
Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat/swasta.

29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM.

RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap UKM.
RUK dan RPK.
Kerangka acuan kegiatan tiap UKM.
Jadwal kegiatan tiap UKM.
Hasil kajian kebutuhan masyarakat.
Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran.
Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masayarakat dan sasaran
RPK Puskesmas.
Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan usulan masyarakat/sasaran.
Hasil monitoring
SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring.
SOP pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan.
Hasil penyesuaian rencana.
SOP perubahan rencana kegiatan.
Dokumentasi hasil monitoring.
Dokumentasi proses dan hasil pembahasan.
Dokumen uraian tugas Penanggung jawab.
Dokumen uraian tugas pelaksana.
Isi dokumen uraian tugas.
Isi dokumen uraian tugas.
Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas.

23

51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69

Bukti pendistribusian uraian tugas.

Bukti pelaksanaan sosialisasi urairan tugas pada lintas program.
Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas.
Hasil monitoring.
Bukti tindak lanjut.
Bukti tindak lanjut.
SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas, SOP kajian ulang uraian tugas.
Bukti pelaksanaan kajian ulang dan Hasil tinjauan ulang.
Uraian tugas yang direvisi.
Ketetapan hasil revisi uraian tugas.
Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing.
Uraian peran lintas program untuk tiap program Puskesmas.
Uraian peran lintas sektor untuk tiap program Puskesmas.
Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor.
Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor.
SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program.
Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor.
Bukti pelaksanaan koordinasi.
Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor.

70
71
72
73

SK Kepala Puskesmas dan SOP pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.

Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan SOP.
SOP Pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan pengendalian dokumen eskternal.
SOP dan bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan UKM Puskesmas.

74

SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. Hasil monitoring pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.

75
76
77

SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring.

Hasil monitoring.
Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring.

78
79
80
81
82

SK evaluasi kinerja UKM

SOP evaluasi kinerja.
SOP evaluasi kinerja, hasil evaluasi.
Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM Puskesmas.
SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan UKM. Bukti pelaksanaan monitoring

83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96

Hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan bukti tindak lanjut hasil monitoring.
Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut.
Bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana.
Bukti pelaksanaan kajian.
Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut.
Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja.
Hasil penilaian kinerja.
Kerangka acuan, SOP pertemuan penilaian kinerja, bukti pelaksanaan pertemuan.
Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
SK hak dan kewajiban sasaran.
SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran.
SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
Bukti tindak lanjut.

KET