Anda di halaman 1dari 50

BAB I

PENDAHULUAN

Tujuh koma enam juta kematian perinatal setiap tahunnya diperkirakan


terjadi di seluruh dunia dimana 57% diantaranya merupakan kematian fetal atau
intrauterine fetal death (IUFD). Sekitar 98% dari kematian perinatal ini terjadi di
negara yang berkembang. 1,2
Kematian janin dapat terjadi antepartum atau intrapartum dan merupakan
komplikasi yang paling berbahaya dalam kehamilan. Insiden kematian janin ini
bervariasi diantara negara. Hingga saat ini, IUFD masih menjadi masalah utama
dalam praktek obstretrik. 3,4,5
WHO dan American College of Obstetricians and Gynecologist
menyatakan Intra Uterine Fetal Death ( IUFD ) adalah kematian pada fetus
dengan berat lahir 500 gram atau lebih.3 Menurut United States National Center
for Health Statistic, kematian janin atau fetal death dibagi menjadi Early Fetal
Death, kematian janin yang terjadi pada usia kehamilan kurang dari 20 minggu,
Intermediate Fetal Death, kematian janin yang berlangsung antara usia kehamilan
20-28 minggu dan Late Fetal Death, kematian janin yang berlangsung pada usia
lebih dari 28 minggu.
Angka kematian janin termasuk dalam angka kematian perinatal yang
digunakan sebagai ukuran dalam menilai kualitas pengawasan antenatal. Angka
kematian perinatal di Indonesia tidak diketahui dengan pasti karena belum ada
survei yang menyeluruh. Angka yang ada ialah angka kematian perinatal dari
rumah sakit besar yang pada umumnya merupakan referral hospital, sehingga
belum dapat menggambarkan angka kematian perinatal secara keseluruhan.
Penyebab kematian janin bersifat multifaktorial baik dari faktor fetal,
maternal, plasenta maupun iatrogenik dengan 25 35 % kasus tidak diketahui
penyebabnya. Untuk dapat menentukan penyebab pasti harus dilakukan

pemeriksaan autopsi. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan


penunjang dapat menegakkan diagnosis kematian janin intra uterin.
Penatalaksanaan kematian janin intra uterin ialah melakukan terminasi
kehamilan yang dapat dilakukan melalui penanganan ekspektatif dan penanganan
aktif. Ada beberapa metode terminasi kehamilan pada kematian janin intra uterin,
yaitu dengan induksi persalinan pervaginam dan persalinan perabdominam
(Sectio Caesaria ).

BAB II
LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. R

Umur

: 25 tahun

Agama

: Islam

Alamat

: Lodoyong 02/05 Ambarawa Kab. Semarang

Tgl. Masuk

: 17 Maret 2016

Pukul
Pekerjaan
Pendidikan Terakhir
Biaya pengobatan

: 12.08 WIB
: Tidak Bekerja
: SMA
: BPJS NON PBI

II. ANAMNESIS
Anamnesa dilakukan pada hari Kamis, tanggal 17 Maret 2016 jam : 12.30
WIB.

Keluhan utama :
Gerakan janin sudah tidak terasa sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :


Pasien datang melalui Instalansi Gawat Darurat RSUD Ambarawa
membawa rujukan dari bidan dengan G1P0A0 UK 40 minggu keluhan
gerakan janin sudah tidak terasa sejak 1 hari SMRS.Mules-mules (+),
keluar lendir darah(+) dan keluar air-air dari jalan lahir (-).

Riwayat haid :
Menarche usia 11 tahun, siklus 28 hari, lama 7 hariteratur, banyaknya 23 pembalut perhari, tidak pernah merasakan nyeri yang hebat selama haid.
HPHT
:
HPL
: 20 Maret 2016

Riwayat pernikahan :
Menikah 1x, sudah 1 tahun

Riwayat obstetri :
Anak I

Hamil ini

Riwayat KB :
Pasien tidak pernah menggunakan kontrasepsi.
Riwayat Antenatal :
Pemeriksaan selama kehamilan (ANC) rutin kira-kira satu kali per bulan
dilakukan di bidan dekat tempat tinggalnya, terakhir diperiksa tanggal 17

Maret 2016 sebelum ke IGD


Riwayat penyakit dahulu :
-

Riwayat penyakit asma

: disangkal

Riwayat penyakit hipertensi

: disangkal

Riwayat penyakit diabetes mellitus

: disangkal

Riwayat penyakit jantung

: disangkal

Riwayat alergi

: disangkal

Riwayat operasi diabdomen

: disangkal

Riwayat penggunaan obat-obatan dan jamu

: disangkal

Riwayat memelihara hewan peliharaan

: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga


Riwayat penyakit jantung

: disangkal

Riwayat diabetes mellitus

: disangkal

Riwayat hipertensi

: disangkal

Riwayat Asma

: disangkal

Riwayat Alergi

: disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi


-

Pasien tidak bekerja, tinggal bersama suami, suami bekerja sebagai


pegawai swasta

Kesan ekonomi

: cukup

Riwayat Pribadi
-

Merokok

: disangkal

III.

Minum Alkohol : disangkal

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan di VK Bougenville tanggal 17 Maret 2016

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

Vital sign

TD

: 120/85 mmHg

Nadi

: 90x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup

RR

: 20 x / menit

Suhu

: 36,00C

Status internus :
-

Kepala
Kesan mesocephal

Mata
Konjunctiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex cahaya
(+/+), pupil bulat isokor (2 mm / 2 mm).

Telinga
Normotia, discharge (-/-), massa (-/-)

Hidung
Simetris, napas cuping hidung (-), sekret (-/-), darah (-/-),septum di
tengah, concha hiperemis (-/-).

Mulut
Sianosis (-), bibir pucat (-), lidah kotor (-), karies gigi (-), faring
hiperemis (-), tonsil (T1/T1).

Leher
Pembesaran kelenjar thyroid (-), kelenjar getah bening membesar (-)

Thoraks

Cor
:
Inspeksi
Palpasi
sinistra
Perkusi

: Ictus cordis tidak terlihat


: Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicularis
: Konfigurasi jantung dalam batas normal
5

Auskultasi
Pulmo
:
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
-

: Normal, tidak ada suara tambahan


: Simetris, statis, dinamis, retraksi (-/-)
: Stem fremitus kanan = kiri
: Sonor seluruh lapang paru
: Suara dasar vesikuler +/+, suara tambahan -/-

Abdomen :
Inspeksi

: Permukaan datar, striae gravidarum (+),linea nigra


(-), warna sama seperti kulit di sekitar,bekas SC (-),
Auskultasi : Bising usus 10x / menit, bruit hepar (-), bruit aorta
abdominalis(-), bruit A.Renalis dextra (-), bruit
A.Renalis sinistra(-), bruit A.Iliaca dextra (-), bruit
A.iliaca sinistra (-).
Perkusi
: Timpani seluruh regio abdomen,pekak sisi (+)
normal,pekak alih (-), nyeri ketok CVA (-).
Palpasi
: Nyeri tekan (-),hepar tidak teraba, lien tidak
teraba, ginjal tidak teraba.
Ekstremitas :
Akral dingin
Sianosis
Varises
Oedem
Capillary Refill

Superior
-/-/-/-/< 2 detik/<2 detik

Inferior
-/-/-/-/<2 detik/2 detik

Pemeriksaan obstetrikus :
-

Inspeksi :
Perut membuncit (+), striae gravidarum (+)
Terdapat lendir darah di celana dalam

Pemeriksaan luar :

Tinggi Fundus Uteri : 38 cm

HIS (-) jarang

DJJ : (-) tidak terdengar via dopler

Palpasi :
Leopold 1 : teraba bulat, keras dan tidak melenting
Leopold 2 : kiri: teraba bagian rata, keras seperti papan; kanan :
teraba bagian kecil-kecil

Leopold 3 : teraba bagian bulat, lunak dan melenting

Leopold 4 : bagian terbawah janin belum masuk pintu atas


6

panggul,konvergen
-

Pemeriksaan Dalam
VT

:
Vaginal Toucher: pembukaan 0 cm, portio tebal lunak,
lendir/darah (+/+), arah posterior, kepala Hodge I,
Taksiran berat janin : (38 cm 12) x 155 = 4.030gram
Pelvik Score :
o dilatasi serviks 0 cm (skor 0)
o portio 31 50 % (skor 1)
o kepala bayi - 3 (skor 0)
o konsistensi serviks lunak (skor 2)
o posisi posterior (skor 0)
Total : 3 (<5)

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Hematologi (17/4/2015)
Pemeriksaan
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hb
Leukosit
Eritrosit
Hematokrit
MCV
MCH
MCHC
RDW
Trombosit
PDW
MPV
Limfosit
Monosit
Granulosit
Limfosit %
Monosit %
Granulosit %
PCT
HbsAg

Hasil

10.7
11.6
3.78
31.7
83.9
28.3
33.8
12,2
246
14.2
8.3
1,3
0.7
9.6
11.2
6.3
82.5
0.204
Non reaktif

Nilai Rujukan

Satuan

12.5-15.5
4-10
3.8-5.4
35-47
82-98
>= 27
32-36
10-16
150-400
10-18
7-11
1.0-4.5
0.2-1.0
2-4
25-40
2-8
50-80
0.2-0.5

g/dL
Ribu
Juta
%
Mikro m3
Pg
g/dL
%
Ribu
%
Mikro m3
103/mikro
103/mikro
103/mikro
%
%
%
%

USG (19/4/2015):

Kesan : Tampak janin tunggal, intra uterin, presenatasi kepala,


gerakan janin (-), Spalding Sign (+), IUFD
V. RESUME
Ny. R, 25 tahun G1P0A0 UK 40 minggu, datang dengan keluhan gerakan janin
sudah tidak terasa sejak 1 hari SMRS. Mules-mules (+), keluar lendir darah(+)
dan keluar air-air dari jalan lahir (-). HPHT : , HPL: 20 Maret 2016
Pada pemeriksaan obstetrik: TFU: 38 cm, dengan presentasi kepala,
punggung di kiri dan kepala belum masuk pintu atas panggul. Pada vaginal
toucher belum didapatkan pembukaan, kepala Hodge I, portio tebal, lunak,
lendir/darah (+/+). USG didapatkan kesan Tampak janin tunggal, intra uterin,
presenatasi kepala, gerakan janin (-), Spalding Sign (+), IUFD.

VI.

DIAGNOSIS BANDING
1. Solusio Plasenta
2. Ruptur Uteri
3. Kegawatan Janin

VII.

DIAGNOSIS
G1P0A0, 25 tahun, Hamil 40 minggu
Janin tunggal Intrauterin,
Presentasi Kepala,
IUFD

VIII.

PENATALAKSANAAN
A. Sikap
1. Rencana Terminasi dengan sectio secarea
B. Edukasi
1. Menjelaskan mengenai pentingnya pemeriksaan kehamilan yang
lebih baik dan teratur apabila berniat untuk memiliki anak lagi.
2. Memberikan dukungan psikologis agar pasien tidak terganggu
akibat kematian janin yang dialaminya saat ini, dan menyarankan
kepada keluarga pasien untuk memberikan dukungan yang besar
untuk ibu.

3. Menjelaskan pentingnya keluarga berencana agar kehamilan resiko


tinggi dapat dihindari.
Pelaksanaan Operasi
1.

Persiapan Operasi
- Usaha darah
- Cukur rambut pubis
- Puasa
- Pasang infus, DC

2.

Laporan Operasi
- Penderita terbaring terlentang dengan anestesi spinal
- Asepsis dan antisepsis pada lapang operasi, kemudian lapang
operasi ditutup dengan duk steril
- Insisi linea mediana pada dinding abdomen diperdalm hingga
peritoneum terbuka
- Insisi SBR semilunar, luksir kepala, bayi lahir, jenis kelamin lakilaki BB = 3500 g, PB = 40 cm dengan kelainan hidrofetalis,
kepala sudah tidak berbentuk
- Plasenta dilahirkan secara manual, kotiledon lengkap terletak di
segmen bawah rahim bagian belakang.
- Uterus dijahit
- Eksplorasi perdarahan
- Kontrol perdarahan
- Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis
- Kulit dijahit interrupted
- Operasi selesai

3.

Instruksi Post operasi


- Awasi KU dan VS sampai dengan stabil
- Inf RL 20 tetes per menit
- Ceftriaxon 2 x 1 gram
- Ketorolac Inj 4 x 1 gr
- Asam Traneksamat 4 x 1 gr

- Makan dan minum bertahap bila peristaltik usus baik atau sudah
flatus. Cek Hb, 6 jam post OP, Tranfusi bila Hb < 10 gr %.
IX.

PROGNOSIS
Quo ad Vitam
Quo ad Sanationam
Quo ad Functionam

: ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

X. FOLLOW UP
Tanggal / jam
Kamis
17-04-2016
12.00

Perjalanan penyakit
S : Keluar flek berwarna merah kecoklatan, gerakan janin tidak terasa, perut terasa tegang
O : KU : baik, tampak sakit sedang
TV : TD : 120/80 mmHg
HR : 68 x/mnt
RR : 18 x/mnt
Suhu : 36,50C
Mata : conj. palpebra anemis -/Thorax : cor/pulmo dbn
Abdomen : buncit (+), Bising usus (+)
Ekstremitas: edema (-) CRT <2
Status Lokalis
Vagina : flek kecoklatan (+)
Pemeriksaan obstetri:
TFU : 38 cm, DJJ (-), His : Jarang

Pengobatan
Infus RL 20 tpm
O2 3 lpm
Rencana USG
besok

Leopold 1 :teraba bulat , keras dan tidak


melenting
Leopold 2 : kiri: teraba bagian rata, keras seperti
papankanan : teraba bagian kecil-kecil
Leopold 3 : teraba bagian bulat, lunak dan
melenting
Leopold 4 : bagian terbawah janin belum masuk
pintu ataspanggul,konvergen
VT : pembukaan : 1 jari, L/D (+/+), kk (+/+)
A : G1P0A0, 25 tahun, Hamil 40 minggu
Janin tunggal Intrauterin,
Jumat

Presentasi Kepala, IUFD


S : keluar lendir darah dari jalan lahir (-), gerakan janin -

Infus RL 20 tpm
10

18-04-2016

(-), perut terasa tegang

06.00

O : KU : tampak sakit sedang, compos mentis


TV : TD : 120/80 mmHg
Nadi : 70 x/mnt
RR : 18 x/mnt
Suhu : 36.70C
Mata : conj. palpebra anemis -/Thorax : cor/pulmo dbn
Abdomen : nyeri tekan (-), supel

-O2 3lt per menir


-Rencana USG besok

Ekstremitas: edema (-) CRT <2


Pemeriksaan obstetri:
TFU : 38, DJJ (-), HIS (+) jarang, ppv (-)
Leopold 1 : teraba bulat , keras dan tidak
melenting
Leopold 2 : kiri: teraba bagian rata, keras seperti
papankanan : teraba bagian kecil-kecil
Leopold 3 : teraba bagian bulat, lunak dan
melenting
Leopold 4 : bagian terbawah janin belum masuk
pintu ataspanggul, konvergan.
A : G1P0A0, 25 tahun, Hamil 40 minggu
Janin tunggal Intrauterin,
Presentasi Kepala, U
IUFD

S : keluar lendir darah dari jalan lahir (-), gerakan janin


(-), perut terasa tegang
Sabtu
18-04-2016
07.00

O : KU : tampak sakit sedang, compos mentis


TV : TD : 110/80 mmHg
Nadi : 70 x/mnt
RR : 18 x/mnt
Suhu : 36.70C
Mata : conj. palpebra anemis -/Thorax : cor/pulmo dbn
Abdomen : nyeri tekan (-), supel
Ekstremitas: edema (-) CRT <2
Pemeriksaan obstetri:
TFU : 38, DJJ (-), HIS (+) jarang, ppv (-)
Leopold 1 : teraba bulat , keras dan tidak
melenting
11

Leopold 2 : kiri: teraba bagian rata, keras seperti


papankanan : teraba bagian kecil-kecil
Leopold 3 : teraba bagian bulat, lunak dan
melenting
Leopold 4 : bagian terbawah janin belum masuk
pintu ataspanggul, konvergan.
A : G1P0A0, 25 tahun, Hamil 40 minggu
Janin tunggal Intrauterin,
Presentasi Kepala, U
Susp. IUFD
Pukul 11.00 dilakukan USG oleh dr. Hary
Purwoko, Sp.OG denyut jantung janin (-),
spalding sign (+), kesan IUFD
S :Telah lahir bayi laki-laki melalui sectio caesarian .

BB3500 g, PB 40 cm,anus (+),AS 0/0, dengan


hidrofetalis
O : Kulit mengeluas, lepuh-lepuh pecah dan mewarnai
air ke katuban menjadi merah (maserasi grade II),
bentuk kepala sudah tidak utuh
Senin

Dengan kematian janin Golongan III

21-04-2016

Selasa
22-04-2016
07.00

S : nyeri didaerah bekas operasi, keluar darah sedikit


dari jalan lahir, demam (-), flatus (+) sejak kemarin
sore
O : KU : t.s.s, composmentis
TV : TD : 120/70 mmHg
Nadi : 80 x/mnt
RR : 18 x/mnt
Suhu : 36.80C
Mata : conj. palpebra anemis -/-

- Infus RL 20 tpm
-Ceftriaxon iv / 12
-

jam
Metronidazole

iv/ 12 jam
-Ketosik iv/ 8 jam
-Mobilisasi duduk

12

Thorax : cor/pulmo dbn


Abdomen : supel, BU (+) normal, luka daerah
operasi : nyeri tekan (-), pus (-), darah
(-)
Ekstremitas: edema (-) CRT <2
Pemeriksaan Obstetri :
TFU : 2 jari di bawah pusat
Mammae : ASI +/+
Genital : ppv (+), sedikit
Rabu
22-04-2016
06.00

A : P1A0 post sectio caesarean H1 IUFD


S : Nyeri di daerah operasi sudah berkurang, payudara

Bebat tekan

payudara
Lynoral tablet

bengkak dan nyeri, demam (-), ppv (+), belum bisa


BAB, BAK normal
O : KU : t.s.s, composmentis
TV : TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/mnt
RR : 20 x/mnt
Suhu : 36,50C
Mata : conj. palpebra anemis -/Thorax : cor/pulmo dbn
Abdomen : supel, BU (+) normal, luka bekas

3x2
-Ceftriaxon iv / 12
jam
- Metronidazole iv/ 12
jam
- Mobilisasi jalan
- Diet tinggi kalori &

operasi : nyeri tekan (-), pus (-), darah (-)


Ekstremitas: edema (-) CRT <2

protein

Pemeriksaan Obstetri :
TFU : 2 jari di bawah pusat
Mammae : ASI +/+, payudara bengkak, nyeri (+),
merah (-), panas (-)

Kamis
23-04-2016
06.00

Genital : ppv (+)


A: P1A0 post sectio caesarian H2 IUFD dan mastoiditis
S : Nyeri di daerah operasi sudah berkurang, nyeri
payudara berkurang, demam (-), ppv (+)
O : KU : baik, compos mentis
TV : TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/mnt
RR : 20 x/mnt
Suhu : 36,50C
Mata : conj. palpebra anemis -/Thorax : cor/pulmo dbn
Abdomen : supel, BU (+) normal, luka bekas

Infus RL 20 tpm
Boleh pulang

operasi : nyeri tekan (-), pus (-), darah (-), luka op


kering
Ekstremitas: edema (-) CRT <2
Pemeriksaan Obstetri :

13

TFU : 2 jari di bawah pusat


Mammae : ASI +/+, payudara bengkak (-), nyeri (+),
merah (-), panas (-)
Genital : ppv (+)
A: P1A0 post sectio caesarian 3 IUFD

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

2.1

DEFINISI
Intrauterine fetal death (IUFD) menurut ICD 10 International
Statistical Classification of Disease and Related Health Problems adalah
kematian fetal atau janin pada usia gestasional 22 minggu.2.

14

WHO dan American College of Obstetricians and Gynecologist


(1995) menyatakan Intra Uterine Fetal Death ( IUFD ) ialah janin yang
mati dalam rahim dengan berat badan 500 gram atau lebih tau kematian
janin dalam rahim pada kehamilan 20 minggu atau lebih. 2,3
The US National Center for Health Statistics menyatakan bahwa
Intrauterine fetal death adalah kematian pada fetus dengan berat badan
350 gram atau lebih dengan usia kehamilan 20 minggu atau lebih.
Menurut United States National Center for Health Statistic, kematian
janin atau fetal death dibagi menjadi1,2,3 :
1. Early Fetal Death
: kematian janin yang terjadi pada usia
kehamilan kurang dari 20 minggu.
2. Intermediate Fetal Death: kematian janin yang berlangsung antara
usia kehamilan 20-27 minggu.
3. Late Fetal Death
: kematian janin yang berlangsung pada usia
lebih dari 28 minggu.
2.2

EPIDEMIOLOGI
Angka kejadian IUFD ini sendiri sepanjang tahun 2009 cenderung
meningkat dari tahun 2008 di kota Klaten yaitu 17,5 per 1000 kelahiran
hidup menjadi 20,1 per 1000 kelahiran hidup. Hasil audit kematian bayi
disebabkan oleh 28,9% karena Intra Uteri Fetal Death (IUFD), kemudian
Data Dinas Kesehatan (Dinkes) Kota Tasikmalaya menyebutkan bahwa
jumlah kematian bayi mencapai 147 kasus kematian. Dari jumlah itu, 98
kasus merupakan kematian bayi dalam kandungan dan 2 49 persalinan
kasus pada proses melahirkan.

2.3

FAKTOR RESIKO
1. Faktor Ibu
a. Usia
Peningkatan usia maternal juga akan meningkatkan risiko IUFD.
Wanita diatas usia 35 tahun memiliki risiko 40-50% lebih tinggi akan
terjadinya IUFD dibandingkan dengan wanita pada usia 20-29 tahun.
Risiko terkait usia ini cenderung lebih berat pada pasien primipara
dibanding multipara. Alasan yang mungkin dapat menjelaskan sebagian
risiko terkait usia ini adalah insiden yang lebih tinggi akan terjadinya

15

kehamilan multiple, hipertensi, preeklampsia dan malformasi fetal pada


wanita yang lebih tua.
b. Preeklamsi
Pada preeklamsi terjadi spasme pembuluh darah disertai dengan retensi
garam dan air. Jika semua arteriola dalam tubuh mengalami spasme,
maka tekanan darah akan naik, sebagai usaha untuk mengatasi kenaikan
tekanan perifer agar oksigen jaringan dapat dicukupi. Maka aliran darah
menurun ke plasenta dan menyebabkan gangguan pertumbuhan janin
dan karena kekurangan oksigen terjadi gawat janin.
c. Diabetes gestasional
Pada diabetes gestasional akan melahirkan bayi

yang

besar

(makrosomia). Makrosomia dapat terjadi karena glukosa dalam aliran


darahnya, pancreas yang menghasilkan lebih banyak insulin untuk
menanggulangi kadar gula yang tinggi. Glukosa berubah menjadi lemak
dan bayi menjadi besar. Bayi besar atau makrosomia menimbulkan
masalah sewaktu melahirkan dan kadang-kadang mati sebelum lahir.
d. Solutio plasenta
adalah suatu keadaan dimana plasenta yang letaknya normal terlepas
dari perlekatannya sebelum janin lahir. Solusio plasenta dapat terjadi
akibat turunnya darah secara tiba-tiba oleh spasme dari arteri yang
menuju ke ruang intervirale maka terjadilah anoksemia dari jaringan
bagian distalnya. Sebelum ini terjadi nekrotis, spasme hilang darah
kembali mengalir ke dalam intervilli, namun pembuluh darah distal tadi
sudah demikian rapuh, mudah pecah terjadinya hematoma yang lambat
laun melepaskan plasenta dari rahim. Sehingga aliran darah ke janin
melalui plasenta tidak ada dan terjadilah kematian janin
e. Rhesus iso-imunisasi
Jika orang berdarah rhesus negatif diberi darah rhesus positif, maka
antigen rhesus akan membuat penerima darah membentuk antibodi
antirhesus. Jika transfusi darah rhesus positif yang kedua diberikan,
maka antibodi mencari dan menempel pada sel darah rhesus negatif dan
memecahnya sehingga terjadi anemia ini disebut rhesus iso-imunisasi.
Hal ini dapat terjadi begitu saja di awal kehamilan, tetapi perlahanlahan
sesuai perkembangan kehamilan. Dalam aliran darah, antibodi
antihresus bertemu dengan sel darah merah rhesus positif normal dan

16

menyelimuti sehingga pecah melepaskan zat bernama bilirubin, yang


menumpuk dalam darah, dan sebagian dieklaurkan ke kantong ketuban
bersama urine bayi. Jika banyak sel darah merah yang hancur maka
bayi menjadi anemia sampai akhirnya mati.
f. Anemia
merupakan salah satu penyebab kematian jain karena hasil konsepsi
seperti janin, plasenta dan darah membutuhkan zat besi dalam jumlah
besar untuk pembuatan butir-butir darah pertumbuhannya, yaitu
sebanyak berat zat besi. Jumlah ini merupakan 1/10 dari seluruh zat besi
dalam tubuh.
g. Infeksi
Infeksi dalam kehamilan mempunyai efek tidak langsung timbul karena
mengurangi oksigen darah ke plasenta. Efek langsung tergantung pada
kemampuan organisme penyebab menembus plasenta dan menginfeksi
janin, sehingga dapat mengakibatkan kematian janin in utero
h. Merokok
Merokok selama kehamilan berhubungan dengan sejumlah risiko
kematian fetal. Sejumlah hubungan kausatif juga telah dideskripsikan.
Merokok meningkatkan risiko retardasi pertumbuhan intrauterine dan
solusio plasenta. Merokok

menjadi faktor kausatif utama stillbirth

khususnya pada kehamilan prematur.


i. Ketuban Pecah Dini
Merupakan penyebab terbesar persalinan prematur dan kematian janin
dalam kandungan. Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban
sebelum terdapat tanda persalinan, dan ditunggu satu jam belum
dimulainya tanda persalinan. Ketuban pecah dini menyebabkan
hubungan langsung antara dunia luar dan ruangan dalam rahim,
sehingga memudahkan terjadinya infeksi. Salah satu fungsi selaput
ketuban adalah melindungi atau menjadi pembatas dunia luar dan
ruangan dalam rahim sehingga mengurangi kemungkinan infeksi.
Makin lama periode laten, makin besar kemungkinan infeksi dalam
rahim, persalinan prematuritas dan selanjutnya meningkatkan kejadian
kesakitan dan kematian ibu dan kematian janin dalam rahim
j. Letak lintang

17

Pada letak lintang dengan ukuran panggul normal dan cukup bulan,
tidak dapat terjadi persalinan spontan. Bila persalinan dibiarkan tanpa
pertolongan, akan menyebabkan kematian janin. Bahu masuk ke dalam
panggul sehingga rongga panggul seluruhnya terisi bahu dan bagianbagian tubuh lainnya. Janin tidak dapat turun lebih lanjut dan terjepit
dalam rongga panggul. Dalam usaha untuk mengeluarkan janin, segmen
bawah uterus melebar serta menipis, sehingga batas antara dua bagian
ini makin lama makin tinggi dan terjadi lingkaran retraksi patologik
sehingga dapat mengakibatkan kematian janin.
2. Faktor Janin
a. Kelainan kongenital
Bayi dengan kelainan kongenital, umumnya akan dilahirkan
sebagai bayi berat lahir rendah bahkan sering pula sebagai bayi
kecil

untuk

masa

kehamilannya.

Dilihat

dari

bentuk

morfologik, kelainan kongenital dapat berbentuk suatu


deformitas atau bentuk malformitas. Suatu kelainan kongenital
yang

berbentuk

deformitas

secara

anatomik

mungkin

susunannya masih sama tetapi bentuknya yang akan tidak


normal. Kejadian ini umumnya erat hubungannya dengan
faktor penyebab mekanik atau pada kejadian oligohidramnion.
Sedangkan bentuk kelainan kongenital malformitas, susunan
anatomik

maupun

bentuknya

akan

berubah.

Kelainan

kongenital dapat dikenali melalui pemeriksaan ultrasonografi,


pemeriksaan air ketuban, dan darah janin
b. Infeksi intranatal
Kuman dari vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion
setelah ketuban pecah. Ketuban pecah dini mempunyai peranan
penting dalam timbulnya plasentitis dan amnionitis. Infeksi
dapat pula terjadi walaupun ketuban masih utuh, misalnya pada
partus lama dan seringkali dilakukan pemeriksaan vaginal.
Janin kena infeksi karena menginhalasi likuor yang septik,
sehingga terjadi pneumonia kongenital atau karena kumankuman yang memasuki peredaran darahnya dan menyebabkan
septicemia. Infeksi intranatal dapat juga terjadi dengan jalan

18

kontak langsung dengan kuman yang terdapat dalam vagina,


misalnya blenorea dan oral thrush
3. Faktor tali pusat
Pada umumnya tali pusat mempunyai panjang sekitar 55 cm.
Tali pusat yang terlalu panjang dapat menimbulkan lilitan pada leher,
sehingga mengganggu aliran darah ke janin dan menimbulkan asfiksia
sampai kematian janin dalam kandungan.
a. Kelainan Insersi tali pusat
Insersi tali pusat pada umumnya parasentral atau sentral.
Dalam keadaan tertentu terjadi insersi tali pusat plasenta
battledore dan insersi velamentosa. Bahaya insersi velamentosa
bila terjadi vasa previa, yaitu pembuluh darahnya melintasi
kanalis servikalis, sehingga saat ketuban pecah pembuluh darah
yang berasal dari janin ikut pecah.
b. Simpul tali pusat
Kematian janin dalam rahim akibat terjadi peluntiran pembuluh
darah umblikalis, karena selei Whartonnya sangat tipis.
Peluntiran pembuluh darah tersebut menghentikan aliran darah
ke janin sehingga terjadi kematian janin dalam rahim. Gerakan
janin yang begitu aktif dapat menimbulkan simpul sejati sering
juga dijumpai.
c. Lilitan tali pusat
Gerakan janin dalam rahim yang aktif pada tali pusat yang
panjang besar kemungkinan dapat terjadi lilitan tali pusat.
Lilitan tali pusat pada leher sangat berbahaya, apalagi bila
terjadi lilitan beberapa kali. Tali pusat yang panjang berbahaya
karena dapat menyebabkan tali pusat menumbung, atau tali
pusat terkemuka. Dapat diperkirakan bahwa makin masuk
kepala janin ke dasar panggul, makin erat lilitan tali pusat dan
makin terganggu aliran darah menuju dan dari janin sehingga
dapat menyebabkan kematian janin dalam kandungan

2.4

ETIOLOGI

19

Pengetahuan akan etiologi stillbirth menjadi penting untuk mencapai


penurunan angka mortalitas perinatal. Pemahaman kausa IUFD yang lebih
baik sangat dibutuhkan untuk perencanaan kesehatan yang adekuat dan
penentuan prioritas dalam kesehatan perinatal. 2

Persentase penyebab IUFD.6

Faktor Maternal( 5-10%)3,7

Kehamilan post-term ( 42 minggu).

Diabetes Mellitus tidak terkontrol

Systemic lupus erythematosus

Infeksi

Hipertensi

Pre-eklampsia

Eklampsia

Hemoglobinopati

Penyakit rhesus

Ruptura uteri

Antiphospholipid sindrom

Hipotensi akut ibu

Kematian ibu

20

Umur ibu tua

Hipoksia, Asidosis

Antibodi fosfolipid

Faktor fetal( 25 40 % )

Kehamilan ganda

Intrauterine growth restriction (Perkembangan Janin Terhambat)

Kelainan kongenital

Anomali kromosom

Infeksi (Parvovirus B-19, CMV, listeria)

Defek kelahiran non-kromosom

Non imun hidrops

Faktor Idiopatik( 25 35 % )
Faktor Plasenta( 25- 35%)

Cord accident (kelainan tali pusat)

Abruptio Plasenta (lepasnya plasenta)

Insufisiensi plasenta

Ketuban pecah dini

Vasa previa, Chorioamnionitis

Perdarahan

Feto-maternal

21

Sebagian besar informasi kausa yang mendasari terjadinya IUFD


diperoleh dari audit perinatal. Beberapa studi melaporkan kausa spesifik
IUFD sebagai berikut :
1. Intrauterine Growth Restriction (IUGR)
Hubungan berat badan kelahiran rendah dan kematian perinatal
juga telah ditegaskan. Janin IUFD juga rata-rata memiliki berat badan
yang kurang dibanding janin normal pada tingkat usia gestasional yang
sama. Hal ini disebabkan karena proses restriksi pertumbuhan yang
mungkin berbagi kausa yang sama dengan insufisiensi plasenta. 2
IUGR adalah penyebab penting IUFD. IUGR diketahui
berhubungan dengan kehamilan multipel, malformasi kongenital,
kelainan kromosom fetal dan preeklampsia. Dalam studi Gardosi dkk,
dilaporkan bahwa 41% kasus IUFD adalah janin yang kecil untuk usia
gestasional dan kelompok ini juga sangat berisiko memicu terjadinya
persalinan prematur. Pada kehamilan postterm, atau usia gestasi lebih
dari 41 minggu, risiko IUFD juga semakin meningkat. 2
2. Penyakit Medis Maternal
Diabetes melitus tipe 1 dan 2 dapat meningkatkan risiko IUFD.
Risiko IUFD pada wanita diabetes tipe 1 dilaporkan 4-5 kali lebih
tinggi dibandingkan populasi non diabetik. Sebagian besar IUFD
terkait diabetes terjadi akibat kendali glikemi yang tidak baik dan
komplikasi makrosomia, polihidramnion, restriksi pertumbuhan janin
intrauterine dan pre-eklampsia.Faktor maternal (pada ibu) yang
berkaitan dengan peningkatan angka kejadian makrosomia adalah
obesitas, hiperglikemia, usia tua, dan multiparitas (jumlah kehamilan
>4). Makrosomia memiliki risiko kematian janin saat dilahirkan karena
ketika melahirkan, bahu janin dapat nyangkut.2
Penyakit hipertensif (hipertensi gestasional, preeklampsia,
hipertensi kronis dan superimposed pre-eklampsia) merupakan

22

komplikasi medis yang sering dijumpai pada kehamilan dan memicu


morbiditas dan mortalitas yang bermakna. 2
Peningkatan IUFD juga dilaporkan pada waniita dengan
defisiensi antitrombin herediter, resistensi protein C teraktivasi dan
defisiensi protein C dan protein S. Sindrom antibodi fosfolipid dengan
antibodi fosfolipid didapat juga berhubungan erat dan IUFD terkait
dengan gangguan implantasi, trombosis dan infark pada plasenta.
Sindrom fosfolipid ini dapat terjadi dalam hubungannya dengan
penyakit lain misalnya SLE.Hipotiroidism dan hipertiroidism juga
dilaporkan sebagai faktor kausatif pada IUFD.
Kolestasis intrahepatik pada kehamilan dengan pruritus dan
peningkatan kadar asam empedu juga berhubungan erat dengan risiko
mortalitas janin. Hingga saat ini, masih diperdebatkan apakah outcome
perinatal dapat ditingkatkan dengan intervensi aktif atau tatalaksana. 2

3. Kelainan kromosom dan Kelainan Kongenital Janin


Aberasi kromosom meningkatkan risiko terjadinya IUFD.
Kuleshov dkk melaporkan bahwa sekitar 14% IUFD terjadi akibat
kelainan kariotipe. Sejumlah kelainan yang paling sering dijumpai
memicu IUFD ialah trisomi autosom 21, 18 dan 13 sedangkan kelainan
kariotipe yang paling sering ialah 45x. 2
Peningkatan outcome kehamilan yang buruk baik IUFD
maupun restriksi pertumbuhan intra uterine, persalinan prematur
ternyata berhubungan dengan confined placental mosaicism (CPM),
yang ditandai oleh adanya ketidaksesuaian antara kariotipe janin dan
plasenta. Trisomi kromosom spesifik lebih sering dijumpai pada CPM
daripada kasus lainnya dengan trisomi 7,16 dan 18 yang makin banyak
terjadi. 2

23

Walaupun aberasi kromosom mendominasi, sejumlah janin


dapat meninggal akibat malformasi atau sindrom dari etiologi lainnya.
Sebagian besar janin dengan malformasi lethal mengalami IUFD
akibat defek jantung kongenital, hipoplasia paru, dan penyakit genetik
lethal seperti sindrom Potter, anensefali dan hernia diafragmatika. 2
4. Komplikasi Plasenta dan Tali pusat
Penyebab kematian janin terkait dengan adanya abnormalitas
pada plasenta, tali pusat dan membran plasenta.
1. Plasenta : Pada kehamilan, janin yang normal mendapatkan
sirkulasi dari pembuluh darah umbilikal dengan jumlah 350
400 ml/menit.8
2. Tali Pusat : terdiri dari 2 arteri umbilikalis dan 1 vena
umbilikalis allantois dan mesoderm primer. Panjang tali pusat
N ialah 50 60 cm dengan diameter 12 mm. Hal ini berkaitan
dengan aktivitas janin di dalam dua trimeter pertama.
Tali pusat abnormal :

Tali pusat panjang : > 100 cm


Tali pusat pendek : < 30 cm.

Sejumlah kelainan plasenta berhubungan dengan IUFD


misalnya inflamasi membran, kompresi tali pusat, lesi akibat
insufisiensi vaskular uteroplasental yang tampak sebagai infark dan
arteriopati desidua dan tanda adanya solusio.Komplikasi tali pusat
juga dilaporkan memicu IUFD secara langsung. 2
Kompresi tali pusat dapat menghambat aliran darah dan
oksigen ke janin, sehingga dapat menyebabkan iskemik, hipoksia dan
kematian.

24

Kompresi tali pusat.9

Lilitan tali pusat juga pernah dilaporkan sebagai salah satu


penyebab kematian pada janin. Gambar di bawah ini menunjukkan
perubahan warna pada tubuh janin yang berhubungan dengan
keadaan

hipoksia

janin

yaitu

kekurangan

oksigen

akibat

tertekannya arteri umbilikalis. 9

Lilitan tali pusat.9

Perdarahan fetomaternal masif (FMH) juga berhubungan


dengan IUFD dan anomali fetal. Samadi dkk melaporkan angka
kejadian IUFD akibat FMH sebesar 4%.2Trauma terhadap uterus
dan

solusio

plasenta

dapat

memicu

terjadinya

transfusi

fetomaternal.

25

Solusio plasenta atau disebut juga abruptio placenta atau


ablasio placenta adalah separasi prematur plasenta dengan
implantasi normalnya di uterus, dilaporkan sebanyak 12 %
menyebabkan IUFD. 10

Abruptio Plasenta.9

Kelainan kelainan pada tali pusat, yaitu ; 1,2,3,4,5


a. Prolapsus Tali Pusat
Insidens 0,2 0,6 %, 4 6 % dengan panjang tali pusat > 80
cm. Hampir 50 % terjadi pada Kala II
b. Tali pusat yang pendek
Panjang tali pusat < 30 cm.
c. Loops of the Umbilical Cord ( Lilitan Tali Pusat )
Insidens 24, 6 % (21 %: 1 lilitan;2,5 % ;2 lilitan, 0,2 % >3
lilitan ) Satu atau dua lilitan tali pusat pada leher bayi tidak
menyebabkan angka kesakitan dan kematian janin meningkat.
d. Knots in the Umbilical Cord ( Simpul )
Ada dua klasifikasi jenis simpul, yaitu: true knots dan false
knots

Insidens 0,3 2,1 %, disertai dengan kematian

antepartum. Tidak berkaitan dengan abnormalitas neurologik.4


Simpul nyata ( true knots ) sulit ditemukan pada saat antenatal
care. Simpul ini dapat terbentk akibat torsi / putaran pada tali

26

pusat yang membentuk suatu lengkungan dimana janin dapat


terperangkap didalamnya, membentuk simpul.5
e. Single Artery
Adanya aplasia atau atrofi dari satu pembuluh darah arteri
umbilikalis.Insidens 1 dari 500 persalinan. Primipara memiliki
resiko yang sama dengan multipara, namun kecenderungan
pada ras kulit hitam lebih besar dibandingkan dengan ras kulit
putih.
5. Infeksi
Plasenta dan janin dapat terinfeksi baik melalui transmisi
transplasental (hematogen) maupun melalui ascending infection dari
vagina. Proporsi IUFD terkait infeksi dilaporkan berkisar 6-15% dari
seluruh kasus IUFD.
Beberapa agen dipertimbangkan berperan penting terhadap
kematian janin. Infeksi virus kongenital oleh parvovirus B19 dan
cytomegalovirus (CMV) juga sering dilaporkan sebagai pemicu
kematian janin. Infeksi beberapa enterovirus juga dilaporkan
berhubungan dengan IUFD walaupun lebih jarang.

27

Rubela maternal pada awal kehamilan juga dapat memicu


IUFD. Pada kasus yang jarang, IUFD juga dapat disebabkan oleh
infeksi intrauterine dari herpes simpleks. Infeksi maternal primer
oleh Toxoplasma gondii juga dapat ditransmisikan menuju janin
dan memicu toksoplasmosis kongenital bahkan kematian janin.
Beberapa agen bakterial yang berhubungan dengan mortalitas
perinatal ialah Streptococcus grup B, Escherichia coli, Listeria
monocytogenes, lues, mycoplasma genital dan Ureaplasma
urealyticum.

Korioamnionitis

akibat

infeksi

kandida

juga

dipertimbangkan dapat memicu IUFD.


Malaria juga terkenal dapat memicu IUFD. Kematian janin
intrauterin

dapat

terjadi

akibat

hiperpireksi,

anemi

berat,

penimbunan parasit di dalam plasenta yang menyebabkan


gangguan sirkulasi ataupun akibat infeksi trans-plasental.
Kematian janin akibat sepsis maternal berat dengan
trombosis pada plasenta dan IUFD juga sering dilaporkan.2Infeksi
dapat memicu pecahnya ketuban sebelum waktunya yang
mengakibatkan persalinan pre-term bahkan dapat berakhir dengan
kematian janin.

28

Penyebaran infeksi pada ketuban pecah dini.9

6. Kausa lain yang tidak dapat dijelaskan.


Proporsi IUFD yang tidak dapat diidentifikasi kausanya
diperkirakan berkisar 12-50%. Faktor risiko pada kematian yang tidak
dapat dijelaskan ini juga berbeda dibandingkan dengan IUFD dengan
kausa yang spesifik. Menurut Froen dkk, IUFD mendadak ini
cenderung meningkat seiring usia gestasional, usia maternal,
pemakaian rokok yang tinggi, edukasi yang rendah dan obesitas. Asap
rokok telah terbukti menyebabkan bayi lahir dengan berat badan
rendah, meningkatkan risiko sindrom kematian bayi mendadak atau
sudden infant death syndrome, serta mengakibatkan bibir sumbing,
kelainan jantung dan gangguan lainnya. Primipara dan riwayat IUFD
sebelumnya tidak berhubungan dengan IUFD ini dalam studi tersebut.
Huang dkk melaporkan dari 196 studi IUFD dari tahun 1961-1974 dan
1978-1996 bahwa faktor independen yang terkait dengan IUFD yang
tidak dapat dijelaskan meliputi berat pra kehamilan lebih dari 68 kg,
rasio berat kelahiran 0,75 dan 0,85 atau lebih dari 1,15, kunjungan
antenatal yang lebih jarang, primiparitas, paritas lebih dari tiga, status
sosioekonomi rendah dan usia maternal lebih dari 40 tahun. 2
29

2.5

KLASIFIKASI
Menurut United States National Center for Health Statistic Kematian
janin dapat dibagi menjadi 4 golongan, yaitu: 3,8
1. Golongan I

Kematian sebelum massa kehamilan mencapai 20 minggu penuh (early


fetal death)
2. Golongan II :
Kematian sesudah ibu hamil 20-28 minggu (intermediate fetal death)
4. Golongan III
:
Kematian sesudah masa kehamilan >28 minggu (late fetal death)
4. Golongan IV

Kematian yang tidak dapat digolongkan pada ketiga golongan di atas.


Bila janin mati dalam kehamilan yang telah lanjut terjadilah
perubahan- perubahan sebagai berikut : 3,8
1.Rigor mortis (tegang mati)
Berlangsung 2,5 jam setelah mati, kemudian lemas kembali.
2. Maserasi grade 0 (durasi < 8 jam) :
kulit kemerahan setengah matang
3. Maserasi grade I (durasi > 8 jam) :
Timbul lepuh-lepuh pada kulit, mula-mula terisi cairan jernih tapi
kemudian menjadi merah dan mulai mengelupas.
4. Maserasi grade II (durasi 2-7 hari) :
Kulit mengelupas luas, efusi cairan serosa di rongga toraks dan
abdomen. Lepuh-lepuh pecah dan mewarnai air ketuban menjadi
merah coklat.
.

30

5. Maserasi grade III (durasi >8 hari)


Hepar kuning kecoklatan, efusi cairan keruh, mungkin terjadi
mumifikasi. Badan janin sangat lemas, hubungan antara tulang-tulang
sangat longgar dan terdapat oedem dibawah kulit.

2.6

DIAGNOSIS

31

MANIFESTASI KLINIS DAN DIAGNOSIS IUFD1,3,5


1)

Anamnesis :
a. Pasien mengaku tidak lagi merasakan gerakan janinnya.
b. Perut tidak bertambah besar, bahkan mungkin mengecil
(kehamilan tidak seperti biasanya )
c. Perut sering menjadi keras dan merasakan sakit seperti ingin
melahirkan
d. Penurunan berat badan
2) Pemeriksaan Fisik :
a. Inspeksi

: Tinggi fundus uteri berkurang atau lebih rendah

dari usia

kehamilannya.

gerakan-gerakan janin yang

Tidak

terlihat

biasanya dapat

terlihat pada ibu yang kurus.


b. Palpasi

:Tonus uterus menurun, uterus teraba flaksid.


Tidak teraba gerakan-gerakan janin.

32

c. Auskultasi

: Tidak terdengarnya denyut jantung janin setelah

usia
kehamilan 10-12 minggu pada pemeriksaan
ultrasonic
Doppler merupakan bukti kematian janin yang
kuat.
3) Protokol Investigasi pada IUFD
Bertujuan untuk :
a. Memastikan diagnosis IUFD secara sonografi atau radiologi
b. Memeriksa kadar fibrinogen darah dan masa tromboplastin
parsial secara
c. periodik, terutama bila janin dipertahankan dalam kandungan >
2 minggu.
d. Mencari penyebab kematian janin.
4) Protokol Pemeriksaan pada janin dengan IUFD menurut
Cunningham dan Hollier (1997)1:
1. Deskripsi bayi

Malformasi

Bercak/ noda

Warna kulit pucat, pletorik

Derajat maserasi

2. Tali pusat

Prolaps

Pembengkakan - leher, lengan, kaki

Hematoma atau striktur

Jumlah pembuluh darah

Panjang tali pusat

3. Cairan Amnion

Warna mekoneum, darah

Konsistensi

Volume

4. Plasenta

Berat plasenta

33

Bekuan darah dan perlengketan

Malformasi struktur sirkumvalata, lobus aksesorius

Edema perubahan hidropik

5. Membran amnion

Bercak/noda

Ketebalan

Tabel .Diagnosis dan Diagnosis Banding IUFD

Gejala dan Tanda


yang Selalu Ada

Gejala dan Tanda


yang Kadang-

Kemungkinan
Diagnosis

Kadang Ada

Gerakan janin berkurang atau


hilang, nyeri perut hilang
timbul

atau

perdarahan

menetap,
pervaginam

Syok, uterus tegang/kaku,


gawat janin atau DJJ tidak
terdengar

sesudah hamil 22 minggu

Syok,

perut

Gerakan janin dan DJJ tidak cairan


ada, perdarahan, nyeri perut abdominal,
hebat

Solusio Plasenta

kembung/

bebas

intra

kontur

uterus

abnormal, abdomen nyeri,

Ruptur Uteri

bagian-bagian janin teraba,


denyut nadi ibu cepat
Gerakan janin berkurang atau
hilang,

DJJ

abnormal

(<100/mnt/>180/mnt)

Cairan ketuban bercampur


mekonium
Tanda-tanda

Gerakan janin/DJJ hilang

Gawat Janin
kehamilan

berhenti, TFU berkurang,


pembesaran

uterus

IUFD

berkurang
34

5) Pemeriksaan Penunjang
a. USG (Ultrasonografi)

Tidak adanya pergerakan janin (termasuk denyut jantung) yang


diukur selama periode observasi 10 menit dengan USG,
merupakan bukti kuat adanya kematian janin.

Lama-kelamaan akan terjadi oligohidramnion dan kolaps


tulang-tulang tengkorak akan tampak.

b. Foto Rontgen Abdomen


Tulang-tulang tengkorak tutup menutupi (tanda Spalding)
yaitu tumpang tindih (overlapping) secara ireguler
tulang tengkorak, yang terjadi akibat likuefaksi massa otak
dan melemahnya struktur ligamentosa yang membentuk
tengkorak. Biasanya tanda ini muncul 7 hari setelah
kematian. Namun ciri-ciri yang sama dapat ditemukan pada
kehamilan ekstrauterin dengan janin hidup.

Spaldings sign. 11

Tulang punggung janin sangat melengkung, bertumpuktumpuk, dimana tidak dapat lagi ditemukan bentuk simetris

torak. (tanda Naujokes)


Hiperekstensi kepala tulang leher janin (tanda Gerhard)
Ada gelembung-gelembung gas pada dalam ruang jantung
dan pembuluh darah janin (tanda Robert).

35

c. Femur length
Femur length yang tidak sesuai dengan usia kehamilan.
Digunakan untuk menentukan usia kehamilan dan adanya
kelainan dari system Skelet
Femur Length Chart

d. Bila janin yang mati tertahan 5 minggu atau lebih, kemungkinan


hypofibrinogenemia 25%.
e. Untuk diagnosis pasti penyebab kematian sebaiknya dilakukan
otopsi janin, pemeriksaan plasenta serta selaput. Diperlukan
evaluasi secara komprehensif

untuk

mencari

penyebab

kematian janin termasuk hal-hal yang berhubungan dengan


penyakit maternal, yaitu perlunya diperiksa kadar TSH, HbA1c

36

dan TORCH. Sehingga dapat mengantisipasi pada kehamilan


selanjutnya. 7
2.7

PENATALAKSANAAN
Kematian janin dapat terjadi akibat gangguan pertumbuhan janin,
gawat janin atau kelainan bawaan atau akibat infeksi yang tidak
terdiagnosis sebelumnya sehingga tidak diobati. 8
1. Jika pemeriksaan Radiologik tersedia, konfirmasi kematian janin
setelah 5 hari. Tanda-tandanya berupa overlapping tulang
tengkorak, hiperfleksi columna vertebralis, gelembung udara
didalam jantung dan edema scalp.
2. USG merupakan sarana penunjang diagnostik yang baik untuk
memastikan kematian janin dimana gambarannya menunjukkan
janin tanpa tanda kehidupan, tidak ada denyut jantung janin, ukuran
kepala janin dan cairan ketuban berkurang.
3. Dukungan mental emosional perlu diberikan kepada pasien.
Sebaiknya pasien selalu didampingi oleh orang terdekatnya.
Yakinkan bahwa kemungkinan besar dapat lahir pervaginam.
4. Pilihan cara persalinan dapat secara aktif dengan induksi maupun
ekspektatif, perlu dibicarakan dengan pasien dan keluarganya
sebelum keputusan diambil.
5. Bila pilihan penanganan adalah ekspektatif maka tunggu persalinan
spontan hingga 2 minggu dan yakinkan bahwa 90 % persalinan
spontan akan terjadi tanpa komplikasi
6. Jika trombosit dalam 2 minggu menurun tanpa persalinan spontan,
lakukan penanganan aktif.
7. Jika penanganan aktif akan dilakukan, nilai servik yaitu
a. Jika servik matang,lakukan induksi persalinan dengan
oksitosin atau prostaglandin.

37

b. Jika serviks belum matang, lakukan pematangan serviks


dengan prostaglandin atau kateter foley, dengan catatan
jangan lakukan amniotomi karena berisiko infeksi
c. Persalinan dengan seksio sesarea merupakan alternatif
terakhir
8. Jika persalinan spontan tidak terjadi dalam 2 minggu, trombosit
menurun dan serviks belum matang, matangkan serviks dengan
misoprostol:
a. Tempatkan misoprostol 25 mcg dipuncak vagina, dapat
diulang sesudah 6 jam
b. Jika tidak ada respon sesudah 2x25 mcg misoprostol,
naikkan dosis menjadi 50mcg setiap 6 jam. Jangan berikan
lebih dari 50 mcg setiap kali dan jangan melebihi 4 dosis.
c. Dirawat untuk menilai kadar fibrinogennya setiap minggu,
atau dua kali seminggu.Kadar fibrinogen serum yang
menurun mencapai 150 mg% harus ditangani dengan
pemberian heparin terkontrol.
9. Jika ada tanda infeksi, berikan antibiotika untuk metritis.
10. Jika tes pembekuan sederhana lebih dari 7 menit atau bekuan
mudah pecah, waspada koagulopati
11. Berikan kesempatan kepada ibu dan keluarganya untuk melihat dan
melakukan kegiatan ritual bagi janin yang meninggal tersebut.
12. Pemeriksaan patologi plasenta adalah untuk mengungkapkan
adanya patologi plasenta dan infeksi .
SKEMA PENATALAKSANAAN IUFD2
Non-Interferensi
2 minggu

38

Kasus refrakter atau kasus

Partus Spontan

dimana terminasi kehamilan

dalam 2 minggu

diindikasikan

(80%)

Psikologis

Infeksi

Penurunan kadar fibrinogen

Retensi janin lebih dari 2 minggu

Rawat di RS,Induksi persalinan

Servik matang

Servik belum matang

Infus Oksitosin

Prostaglandin gel
Diulang setelah 6-8 jam

Gagal

gagal

Oksitosin diulang dengan

Ditambah dengan infus Oksitosin

Ditambah Prostaglandin/vaginam

a. Tindakan
Indikasi dilakukan tindakan :
1. Gangguan psikologis dari pasien
2. Terdapat tanda-tanda dan gejala infeksi uterus
3. Kadar fibrinogen yang menurun, kadar fibrinogen harus dinaikkan
melebihi kadar kritis sebelum dilakukan tindakan
39

4. Adanya tendensi persalinan spontan akan terjadi lebih dari 2


minggu.
b. Metode-metode Terminasi
1. Terminasi harus selalu dilakukan dengan induksi, yaitu :
Infus Oksitosin
Cara ini sering dilakukan dan efektif pada kasus-kasus
dimana telah terjadi pematangan serviks. Pemberian dimulai
dengan 5-10 unit oksitosin dalam 500 ml larutan Dextrose 5%
melalui tetesan infus intravena. Dua botol infus dapat diberikan
dalam waktu yang bersamaan. Pada kasus yang induksinya gagal,
pemberian dilakukan dengan dosis oksitosin dinaikkan pada hari
berikutnya. Infus dimulai dengan 20 unit oksitosin dalam 500 ml
larutan Dextrose 5% dengan kecepatan 30 tetes per menit.
Bila tidak terjadi kontraksi setelah botol infus pertama,
dosis dinaikkan menjadi 40 unit. Resiko efek antidiuretik pada
dosis oksitosin yang tinggi harus dipikirkan, oleh karena itu tidak
boleh diberikan lebih dari dua botol pada waktu yang sama.
Pemberian larutan ringer laktat dalam volume yang kecil
dapat menurunkan resiko tersebut. Apabila uterus masih refrakter,
langkah yang dapat diulang setelah pemberian prostaglandin per
vaginam. Kemungkinan terdapat kehamilan sekunder harus
disingkirkan bila upaya berulang tetap gagal menginduksi
persalinan.

Prostaglandin
Pemberian gel prostaglandin (PGE2) per vaginam di daerah
forniks posterior sangat efektif untuk induksi pada keadaan
dimana serviks belum matang. Pemberian dapat diulang setelah 640

8 jam. Langkah induksi ini dapat ditambah dengan pemberian


oksitosin.
2. Operasi Sectio Caesaria (SC)
Pada kasus IUFD jarang dilakukan. Operasi ini hanya
dilakukan pada kasus yang dinilai dengan plasenta praevia, bekas
SC ( dua atau lebih) dan letak lintang.

2.8

PEMANTAUAN KESEJAHTERAAN JANIN


Tujuannya untuk deteksi dini ada tidaknya faktor-faktor penyebab
kematian janin.Misalnya hipoksia, asfiksia, gangguan pertumbuhan, cacat
bawaan dan infeksi.
Cara Pemantauan Kesejahteraan Janin :

1. Perkiraan pertumbuhan janin dari tinggi fundus uteri terhadap usia


kehamilan
Diukur dengan keadaan pasien terlentang, pada keadaan uterus
tidak berkontraksi, dari tepi atas simfisis sampai fundus, dengan
idealnya vesica urinaria dan rectum yang kosong.
Jika tinggi fundus lebih daripada kalibrasi usia kehamilan,
pikirkan kemungkinan kehamilan multiple, tumor, hidrosefalus, bayi
besar, hidramnion. Sebaliknya jika tinggi fundus kurang dari kalibrasi
usia

kehamilan,

pikirkan

oligohidramnion,

pertumbuhan

janin

terhambat, ketuban pecah, dsb. Dapat pula digunakan taksiran berat


janin dengan rumus Johnson Tossec.
2. Auskultasi denyut jantung janin
Dengan alat Laennec, Dopller atau CTG. Ideal perhitungan I
menit penuh.Jika dengan CTG direkan untuk 10 menit.Normal
frekuensi denyut 120-160 kali per menit, meningkat pada saat
kontraksi.
3. Pemantauan aktifitas atau gerakan janin.

41

Dapat secara subjektif (ditanyakan kepada ibu) atau objektif


(dengan cara palpasi atau USG). Terdapat dua metode penghitungan
gerakan janin :
a. Cardif count 10 formula2
Pasien mulai menghitung gerakan janin sejak jam 9 pagi.
Penghitungan dihentikan setelah gerakan janin mencapai 10 kali.
Ibu disarankan untuk segera pergi ke dokter bila terdapat kurang
dari 10 gerakan dalam kurun waktu 12 jam selama 2 hari berturutturut, atau tidak dirasakan gerakan janin sama sekali selama kurun
waktu 12 jam dalam 1 hari.
b. Daily Fetal Movement Count ( DFMC )2
Normalnya terdapat 3 gerakan janin dalam 1 jam, masingmasing pada pagi, siang dan malam hari. Total penghitungan
tersebut dikalikan 4, sehingga terdapat penghitungan gerakan janin
selama 12 jam. Bila terdapat penurunan kurang dari 10 gerakan
dalam 12 jam, hal ini menandakan adanya penurunan fungsi
plasenta.
Dalam kehidupan janin intrauterin, sebagian besar oksigen
hanya dibutuhkan oleh otak dan jantung (refleks redistribusi).Jika
janin tidak bergerak pikirkan kemungkinan diagnosis banding tidur
atau hipoksia.
4. Pengamatan mekoneum dan cairan ketuban
Caranya dengan amniocentesis atau amnioskopi.Pada keadaan
normal otot sfingter ani janin berkontraksi, sehingga mekoneum tidak
keluar dan bercampur air ketuban, sehingga air ketuban tetap
jernih.Pada hipoksia akut terjadi hiperperistaltik otot-otot tubuh janin,
dan

relaksasi

sfingter

ani

sehingga

mekoneum

keluar

dan

menyebabkan air ketuban berwarna kehijauan. Pada infeksi, terjadi


koloni kuman pada selaput dan cairan ketuban (korioamnionitis)
sehingga ketuban juga akan berwarna kehijauan dan keruh.

42

Pemeriksaan rasio lecithin/sphyngomyelin (L/S ratio) pada cairan


ketuban digunakan untuk menilai prediksi pematangan paru janin
(pembentukan surfaktan).
5. Pengamatan hormone yang diproduksi oleh plasenta
Estriol dan Human Placental Lactogen (HPL) adalah
hormon plasenta spesifik yang diperiksa pada darah ibu untuk
menilai fungsi plasenta.Jika abnormal berarti terjadi gangguan
fungsi plasenta dan berakibat resiko pertumbuhan janin terhambat
sampai kematian janin.
6. Pemeriksaan darah dan analisis gas darah janin
Pengambilan sample darah bias dari tali pusat (umbilical
cord blood sampling) atau dari kulit kepala janin (fetal scalp blood
sampling). Pada janin dengan hipoksia terjadi asidosis.
7. Ultrasonografi (USG)
Dapat digunakan untuk menilai :
a. Kantong gestasi : jumlah, ukuran, lokasi, bentuk, keadaan.
b. Janin : hidup/mati, presentasi, pertumbuhan, kelainan
bawaan, perkiraan usia gestasi melaui biometri janin
(CRL-Crown Rump length, BPD-Biparietal Diameter, ACAbdominal Circumference, FL-Femur Length).
c. Tali pusat : jumlah pembuluh darah, sirkulasi (dengan
dopller dapat menilai FDJP (Fungsi Dinamik Janin
Plasenta), SDAU (sirkulasi Darah Arteri Umbilikalis)
d. Membran dan cairan amnion : keadaan dan jumlah.
e. Plasenta : lokasi, jumlah, ukuran, maturasi dan insersi.
f. Keadaan patologis : kehamilan ektopik, mola hidatidosa,
tumor, inkompetensia serviks.
g. Dapat juga digunakan untuk membantu tindakan khusus :
amniocentesis, fetoskopi, tranfusi intrauterin, biopsi vili
korialis

TES FUNGSI DINAMIK JANIN PLASENTA (FDJP) 6


Skor

Reaktivitas DJJ

<2
43

Akselerasi-Stimulasi

<2

Rasio SDAU

<3

Gerak nafas-Stimulasi

2 episode

<2 episode

Indeks Cairan Amnion

10 cm

<10 cm

Kurangi 2 nilai pada PJT dan Deselerasi


Fungsi Dinamik Janin Plasenta
<5

Seksio Sesarea

Usia Gestasi <35 minggu


35 minggu

ulang FDJP dalam 2 minggu


induksi persalinan

8. Cardiotokografi (CTG)
Menggunakan dua elektroda yang dipasang pada fundus
( untuk menilai aktivitas uterus) dan pada lokasi punctum
maximum denyut jantung janin pada perut ibu. Dapat pula
digunakan untuk menilai hubungan antara denyut jantung dan
tekanan intrauterin. CTG bisa digunakan untuk menilai fungsi
kompensasi jantung janin terhadap stress fisologik, dengan
caraNon Stress Test (NST) dan Oxytocyn Challenge Test (OCT).

2.9

KOMPLIKASI
1. Gangguan psikologis ibu ataupun keluarga
2. Infeksi, selagi ketuban masih intak kemungkinan untuk terjadinya
infeksi sangat kecil, namun bila ketuban sudah pecah infeksi dapat
terjadi terutama oleh mikroorganisme pembentuk gas seperti Cl.welchii.
3. Kelainan pembekuan darah, bila janin mati dipertahankan melebihi 4
minggu,

dapat

terjadi

defibrinasi

akibat

silent

Dissaminated

Intravascular Coagulopathy (DIC). Walaupun terjadinya terutama pada


janin mati akibat inkompatibilitas Rh yang tetap dipertahankan,
kemungkinan kelainan ini terjadi pada kasus lainnya harus dipikirkan.
Kelainan ini terjadi akibat penyerapan bertahap dari tromboplastin yang

44

dilepaskan dari plasenta dan desidua yang mati ke dalam sirkulasi


maternal
4. Selama persalinan dapat terjadi inersia uteri, retensio plasenta dan
perdarahan post partum.
2.10

PENCEGAHAN
Upaya mencegah kematian janin, khususnya yang sudah atau mendekati
aterm adalah bila ibu merasa gerakan janin menurun, tidak bergerak, atau
gerakan janin terlalu keras, perlu dilakukan pemeriksaan ultrasonografi.
Perhatikan adanya solusio plasenta. Pada gemelli dengan T+T (twin to twin
transfusion) percegahan dilakukan dengan koagulasi pembuluh anastomosis.
Resiko kematian janin dapat sepenuhnya dihindari dengan antenatal care
yang baik. Ibu menjauhkan diri dari penyakit infeksi, merokok, minuman
beralkohol atau penggunaan obat-obatan.
Tes-tes antepartum misalnya USG, tes darah alfa-fetoprotein, dan nonstress test fetal elektronik dapat digunakan untuk mengevaluasi kegawatan
janin sebelum terjadi kematian dan terminasi kehamilan dapat segera
dilakukan bila terjadi gawat janin.

BAB IV
ANALISIS KASUS

Pada kasus ini Ny. R, 25 tahun dengan diagnosa kematian janin intrauterin
atau Intra Uterine Fetal Death (IUFD). Dalam kasus ini, diagnosisIntra Uterine
Fetal Death (IUFD) ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang yang disesuaikan dengan literatur.
Pasien dengan G1P0A0 Hamil 40 minggu dirujuk dari bidan dengan
kecurigaan IUFD karena gerakan janin tidak dirasakan ibu 1 hari SMRS. Keadaan
ini sesuai dengan salah satu dasar diagnosis IUFD yang bersifat subjektif. Pasien
merasa mules namun jarang, keluar lendir darah dari kemaluannya, saat dilakukan
45

VT belum ada pembukaan. hal ini menjelaskan bahwa pada pasien ini belum ada
tanda tanda inpartu.Tanda-tanda inpartu ialah mules-mules (his) yang teratur,
bloody show (lendir darah), serta pembukaan dan penipisan serviks.
Pada pasien ini tidak ada riwayat trauma, infeksi, dan alergi

dalam

kehamilannya ini. Pasien juga mengaku tidak punya kebiasaan minum alkohol,
merokok, dan minum obat- obatan lama. Pasien juga tidak memiliki binatang
peliharaan.Usia kehamilan pada pasien ini sesuai dengan kehamilan 40 minggu
berdasarkan hari pertama haid terakhir pasien. Riwayat penyakit sistemik
disangkal.
Pada pemeriksaan fisik yaitu pemeriksaan obstetri, inspeksi menjelaskan
tanda- tanda kehamilan pada pasien ini sesuai dengan masa kehamilan.Ukuran
tinggi fundus uteri yang berkurang dari usia kehamilan tidak ditemukan dalam
kasus ini mengingat kematian janin baru berlangsung 1 hari sebelum ke rumah
sakit. Pada palpasi, gerak janin (-), dan pada auskultasi dengan pemeriksaan
Doppler tidak terdengar bunyi jantung janin, hal ini turut membuktikan adanya
kematian janin intra uterin. Janin IUFD, letak memanjang dengan presentasi
kepala, kepala janin di Hodge I.
Pada pemeriksaan laboratorium, didapatkan pemeriksaan darah dan urine
dalam batas normal pada wanita dengan kehamilan.Pada pemeriksaan USG,
didapatkan kesan janin IUFD, disertai dengan deskripsi yang menjadi dasar
diagnosis IUFD, seperti tidak adanya gerakan janin dan DJJ (-), sehingga dapat
ditegakkan diagnosis IUFD dengan pasti.
Penyebab IUFD bisa karena faktor maternal, fetal dan plasental. Namun,
pada pasien ini faktor maternal dapat kita coba singkirkan, berdasarkan anamnesis
pasien tidak ada riwayat penyakit seperti diabetes mellitus ataupun hipertensi
yang sering

menyebabkan IUFD. Pada pasien ini tidak ada riwayat trauma,

infeksi, dan alergi dalam kehamilannya ini. Pasien juga mengaku tidak punya
kebiasaan minum alkohol, merokok, dan minum obat- obatan lama.
Faktor fetal belum dapat kita singkirkan karena sebaiknya dilakukan
pemeriksaan autopsi apakah terdapat kelainan kongenital mayor pada janin.
Pasien tidak memiliki binatang peliharaan, makan daging setengah matang, yang
menurut literatur dapat menyebabkan infeksi toksoplasmosis pada janin. Anomali

46

kromosom biasanya terjadi pada ibu dengan usia diatas 40 tahun, dan dibutuhkan
analisa kromosom. Inkompatibilitas Rhesus juga sangat kecil kemungkinannya
mengingat pasien dan suaminya dari suku yang sama.
Penatalaksanaan pada pasien ini sesuai dengan literatur, yaitu dilakukan
dengan penanganan aktif. Terminasi kehamilan segera pada pasien ini dipilih
melalui induksi persalinan pervaginam. Penanganan secara aktif pada pasien ini
juga sudah sesuai dengan prosedur yang seharusnya. Komplikasi IUFD lebih dari
6 minggu akan mengakibatkan gangguan pembekuan darah, infeksi dan berbagai
komplikasi yang membahayakan nyawa ibu. Pasien datang dengan keadaan belum
inpartu dan servik belum matang, maka dilakukan induksi pesalinan dengan
pematangan serviks.
Tindakan induksi pada pasien pertama-tama menggunakan folley catheter
no. 24 yang diisi 60 cc dimasukan kedalam ostium eksterna uteri melalui kanalis
servikalis dan ostium interna uteri. Hal ini diharapkan akan merangsang
pematangan serviks ditandai dengan terlepasnya catheter yang dipasang.
Penggunaan cara mekanik ini menurut pustaka menunjukkan angka keberhasilan
yang signifikan dalam tindakan awal untuk pematangan servik. Dengan
menggunakan mekanisma pemisahan membran ketuban dari desidua diharapkan
akan terjadinya pelepasan prostaglandin yang nantinya akan melunakkan servik.
Pada pasien ini terlepasnya folley catheter dengan sendirinya dan
diteruskan proses induksi dengan misoprostol. ACOG sendiri merekomendasikan
penggunaan misoprostol intravaginal pada dosis 25 mikrogram atau tablet (100
mg). Aplikasi ini

dapat menekan kebutuhan oksitosin, mencapai persalinan

pervaginam lebih cepat dalam waktu 24 jam setelah induksi dan menekan interval
induksi persalinan.
Seterusnya pasien ini dilakukan amniotomi setelah adanya kenaikan
pembukaan servik dengan misoprostol.Hasil amniotomi didapatkan ketuban
keruh.Selain induksi, augmentasi juga diaplikasikan pada pasien ini. Augmentasi
diberikan dengan harapan akan terbentuknya HIS yang adekuat.
Setelah pembukaan lengkap dan ibu sudah menunjukkan tanda tanda
persalinan kala II. Diakukan pimpinan persalinan kala II, akhirnya pasien selamat
melahirkan secara pervaginam tanggal 02 Juli 2015 jam 12.00. Bayi lahir

47

spontan.Bayi lahir dengan berat badan 2000 g, panjang badan 40 cm, anus (+),
jenis kelamin laki-laki, APGAR skor 0/0, didapatkan maserasi grade II yang
menunjukkan bahwa waktu kematian antara 2 -7 hari, ditandai dengan adanya
bullae pada kulit bayi dan mulai mengelupas pada pemeriksaan luar. Tali pusat
besar terlilit pada leher bayi. Kontraksi uterus baik, perdarahan dalam batas
normal.Penyebab kematian pada janin dalam kasus ini, kemungkinan besar akibat
dari lilitan pada leher bayi.
Edukasi pada pasien ini ialah penjelasan mengenai pentingnya
pemeriksaan kehamilan.Memberikan dukungan psikologis, dan menyarankan
kepada keluarga pasien untuk memberikan dukungan yang besar untuk ibu.
Menjelaskan pentingnya keluarga berencana agar kehamilan resiko tinggi dapat
dihindari

BAB V
PENUTUP

KESIMPULAN
1. Pada pasien ini ditegakkan diagnosis kematian janin intra uterin
(IUFD)

berdasarkan

anamnesis,

pemeriksaan

fisik

dan

pemeriksaan penunjang.
2. Pengetahuan ibu mengenai pemeriksaan Ante Natal Care yang
teratur

dan

efektif

sangat

dibutuhkan

untuk

mengetahui

kesejahteraan janin untuk mendeteksi penurunan kesejahteraan


janin dan komplikasi pada ibu dapat dihindari.

48

3. Penatalaksanaan IUFD dibagi menjadi penanganan ekspektatif dan


aktif. Penanganan aktif lebih baik untuk mencegah komplikasi
lebih lanjut pada ibu dan mengurangi gangguan psikologis
keluarga, terutama ibu.
4. Dukungan moril / psikologis dari pihak dokter dan keluarga sangat
berperan penting pada kasus IUFD.
5. Pada kasus ini, kemungkinan penyebab IUFD ialah faktor tali
pusat, yaitu lilitan tali pusat.
SARAN
1. Pemeriksaan Laboratorium TORCH dan Antifosfolipid yang
merupakan faktor resiko IUFD sebaiknya sebelum kehamilan.
2. Penyuluhan bagi para ibu dengan kehamilan untuk melakukan Ante
Natal Care secara teratur di RS atau Bidan.
3. Pemeriksaan USG minimal 3x selama kehamilan, 1x pada setiap
trimester

untuk

mendeteksi

dini

adanya

kelainan

pada

kehamilannya dan untuk pemantauan kesejahteraan janin.

4. Penyuluhan pada para ibu dengan kehamilan untuk dapat


melakukan pemantauan kesejahteraan janinnya sendiri dengan cara
yang sederhana,

DAFTAR PUSTAKA
1. Agudelo AC, Beliza JM, Rossello LD. Epidemiology of Fetal Death in
Latin America. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79: 3718
2. Petersson K. Diagnostic Evaluation of Fetal Death with Special Reference
to Intrauterine Infection. Thesis dari Departement of Clinical Science,
Divison of Obstetrics and Gynecology, Karolinska Institutet, Huddinge
University Hospital, Stockholm, Sweden 2002.
3. Winknjosastro H. Ilmu Kebidanan Edisi III,cetakan enam. Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Balai Penerbit FK UI. Jakarta. 2008. 73235.

49

4. Patel PK. Profile of Fetal Deaths in Dhahira Region, Oman. Oman Medical
Journal 2008, ;23(1)
5. Mu J, Kanzaki T, Si X, Tomimatsu T, Fukuda H, Shioji M. Apoptosis and
Related Proteins in Placenta of Intrauterine Fetal Death in Prostaglandin F
Receptor Deficient Mice. Biology or Reproduction 2003;68:1968-74
6. Ezechi OC, Kalu Bke, Ndububa VI, Nwokoro CA. Induction of Labour by
Vaginal Misoprostol for Intrauterine Fetal Death. J Obstet Gynecol Ind
2004;54(6):561-3
7. James L Lindsey, MD. Evaluation of Fetal Death. Stanford School of
Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology, Santa Clara Valley
Medical Center. 2008
8. Cuningham FG., Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth, JC.,
Wenstrom KD. Williams Obstetrics Edisi ke 21. New York : McGraw-Hill
2001
9. Nucleus Medical Art Inc. Kennesaw, Georgia 30144, 1999 2009
10. Sarah D. McDonald, MD. Risk of Fetal Death Associated With Maternal
Drug Dependence and Placental Abruption A Population-Based Study.
1Department

of

Obstetrics

and

Gynecology, McMasterUniversity,

HamiltonON. 2007
11. Dr. Joe Antony, MD, 265, Girinagar, Cochin- 20, India. 2007. diakses dari
www.ultrasound-images.com
12. Weeks A. Misoprostol in obstetrics and gynecology. International Journal
of Gynecology and Obstetrics 2007 99 : S156S159
13. Gibbs RS, Roberts DJ. Case 27-2007: A 30-Year-Old Pregnant Woman

with Intrauterine Fetal Death. N Engl J Med 2007;357:918-25.

50

Anda mungkin juga menyukai