ILUSTRASI KASUS

Seorang pasien laki-laki umur 27 tahun dirawat di bangsal Neurologi RS.

M. Djamil Padang sejak tanggal 6 Januari 2004 dengan :
Keluhan Utama :
Lemah pada lengan dan tungkai kanan sejak 1 bulan yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang
-

Lemah pada lengan dan tungkai kanan sejak 1 bulan yang lalu, rasa lemah
pertama dirasakan pada tangan kemudian menjalar sampai kaki, muncul
ketika sedang bekerja.

Bicara pelo sejak 1 bulan yang lalu

Sakit kepala sejak 1 bulan yang lalu, hampir diseluruh bagian kepala dan
terasa mendenyut-denyut, hilang timbul dan tidak bertambah berat.

Muntah-muntah terutama pagi hari sejak 1 bulan yang lalu, kadang-kadang

menyemprot.

Nafsu makan menurun sejak sakit

Buang air besar tidak ada sejak 15 hari yang lalu

Buang air kecil tidak ada kelainan

Riwayat Penyakit Dahulu:

-

5 bulan yang lalu OS pernah mengalami kecelakaan sepeda motor, dan

tidak sadarkan diri selama + 1 hari

Riwayat hipertensi, tekanan darah os pernah mencapai 180 mmHg

Riwayat penyakit jantung tidak ada

Riwayat penyakit DM tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga:

-

Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini

Pemeriksaan Fisik:
Keadaan umum

: sedang

Frekuensi Nadi

: 56 x/menit

Kesadaran

: CMC

Frekuensi Nafas

: 21 x/ menit

Suhu

: 36 oC

Tekanan Darah

:130/80mmHg

Status gizi

: sedang

Status Internus:
Rambut

: rambut hitam tidak mudah dicabut

Kulit dan kuku

: tidak ada kelainan

Kelenjar getah bening

: tidak teraba membesar

Keadaan Regional
Kepala

: tak ada kelainan

Mata

: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Telinga dan hidung

: tidak ada kelainan

Mulut

: tidak ada kelainan

Leher

: JVP 5-2 cmH20

Thoraks
Paru

Jantung

Abdomen

:
I

: Gerakan simetris kiri dan kanan

: Fremitus tidak dapat dinilai

Pc

: Sonor

: Vesiculer, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada

:
I

: Ictus cordis tidak terlihat

: Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Pc

: Batas jantung dalam batas normal

: Irama teratur, bising tidak ada

:
I

: Tidak membuncit

: Hepar dan lien tidak teraba

Pc

: Timpani

: Bising usus (+) N

Corpus vertebralis

: tidak ada deviasi

Genitalia

: tidak diperiksa

Status Neurologis:
1. Tanda perangsangan selaput otak
Kaku kuduk

:-

Brudzinsky I : Laseque

Kernig

:-

Brudzinsky II : -

:-

2. Tanda peningkatan tekanan intrakranial

Muntah proyektil

:-

Sakit Kepala progresif

:-

3. Nervi Kranialis
N. Olfaktorius

: subjektif +/+, objektif +/+

N. Optikus

: tajam penglihatan N/N, lapang penglihatan N/N

N. III

: Refleks cahaya langsung +/+, bulat, isokor,

diameter 2 mm, sentral, refleks akomodasi +/+

N. Trochlearis (IV)

: Gerakan bola mata ke lateral bawah +/+,

diplopia -/-

N. Abducens (VI)

: Gerakan mata ke lateral +/+

N. Trigeminus

: membuka mulut +, menggerakkan rahang ke kiri

ke kanan +, menggigit +, mengunyah +
sensorik : supraorbital +/+ N, infraorbital +/+ N,
mandibuler +/+ N, refleks cornea +/+

N. Facialis

: raut muka simetris, menutup mata +/+,

menggerakkan dahi +/+, bersiul +/+,
sekresi air mata +/+ N, penekanan pada prosesus
styloideus sebelah kanan tidak bergerak

N. Vestibularis: Rinne test +/+, Weber test tidak ada leteralisasi,

Schwabach test memanjang
N. Glossofaringeus

: Refleks muntah +

N. Vagus

: Refleks muntah +, suara +, menelan +, artikulasi

terganggu

10

N. Asesoris

: Menoleh ke kanan +, menoleh ke kiri +

N. Hipoglosus

: Kedudukan lidah saat dikeluarkan mencong ke

Kanan

4. Koordinasi
Cara berjalan, roomberg test : sukar dinilai
Rebound phenomen

:-

Test tumit lutut

:-

Test supinasi pronasi

:-

Disartria

:+

5. Motorik
Badan :
Respirasi

: spontan

Duduk

: tidak bisa

Bentuk columna vertebralis : tidak ada deviasi

Ekstremitas superior : lengan kanan lebih dulu jatu dari lengan kiri,
kekuatan 333/555
Ekstremitas inferior

: tungkai kanan lebih dulu jatuh dari tungkai kiri

Kekuatan 333/555

6. Sensorik
Sensibilitas halus dan kasar kiri + N, kanan +
7. Fungsi Otonom
Miksi

: BAK terkontrol

Defekasi

: BAB terkontrol

Sekresi keringat

:+

8. Refleks fisiologis
Reflek APR

: ++/+

Refleks KPR

: ++/+

9. Refleks patologis
Babinski

: +/-

Chaddock

: +/-

Oppenheim

: +/-

Gordon

: +/-

11

Schaffer

: +/-

Hoffman Trommer

: +/+

10. Fungsi luhur

Reaksi emosi baik, fungsi bicara : bicara tidak lancar.
Laboratorium
Hb

Leukosit

Ht

Trombosit

GDR

: 61 mg%

Ureum

: 16 mg%

Natrium

Kalium
Cl

:
:

Diagnosa:
1. Diagnosa klinik

: Hemiparese dextra tipe spastik + parese N. VIIdan

N. XII dextra tipe sentral.

2. Diagnosa topik

: kortex

3. Diagnosa etiologi

: tromboemboli

Differensial Diagnosa
-

SOL

Pemeriksaan Anjuran
-

Pemeriksaan darah lengkap (kolesterol total, TG, HDL, LDL, Uric acid,
ureum, kalium, GDP, GD 2 jam pp)

Pemeriksaan Rontgen kepala

Pemeriksaan CT-Scan kepala

Arteriografi

12

Penatalaksanaan

1. Umum
-

Breathing

: spontan

Blood

: kontrol tekanan darah dan frekuensi nadi

Brain

: Infus asering 12 jam/kolf

Bladder

Bowel

Diet

: MB

2. Khusus
-

Metabolic activator

: Neurotam 4 x 3 gr

Suportif

: Alinamin F 2 x 1 amp

Follow Up
Tanggal 7 Januari 2004
A/

Lemah pada lengan dan tungkai sebelah kanan +

Bicara pelo +
Sakit kepala berdenyut-denyut +

PF/ KU

Kesadaran

Sdg

CMC

TD

Nadi

110/85mmHg

60x/m

Nafas
20x/m

Suhu
36,2 C

SI : DBN
SN : TRM : kaku kuduk (-), Brudzinsky I (-)
Peningkatan TIK (-)
Nn. cranialis : Rf. Pupil +/+, bulat, sentral, isokor, diameter 2 mm
N. VII

: penekanan pada processus styloideus, kanan tidak

Bereaksi

Motorik

: kekuatan 333555
333555

Sesnsibilitas : halus dan kasar: kanan +, kiri +

Otonom

: BAB dan BAK terkontrol

Ekstremitas : Refleks fisiologis ++/+, Refleks Babinsky +/+

13

Laboratorium
Darah :
Hb

: 14,4 g%

kholesterol total : 162 mg%

Leukosit

: 11800/mm3

HDL kholesterol : 38 mg%

LED

: 23/jamI

LDL kholesterol : 105,4 mg%

Ht

: 45 vol%

Trigliserida

: 93 mg%

DC

: 0/0/0/75/20/5

Ca

: 6,2 mEq

GDR

: 105 mg%

Na

: 142 mEq/L

Ureum

: 18 mg%

: 3,6 mg/dl

Kreatinin

: 0,7 mg%

Uric acid

: 6,2 mg%

Urine :
Kimia : protein

:-

Reduksi
Sedimen : leukosit

::1-2

Eritrosit

:-

Silinder

:-

Kristal

:-

Epitel

: gepeng +

Rutin : Bilirubin

:-

Urobilin

:+

DK/

: Hemiparese dextra tipe spastik + parese N.VII dan N.XII dextra tipe

sentral
Th/

: dilanjutkan

Tanggal 8 Januari 2004

A/

Lemah pada lengan dan tungkai sebelah kanan +

Bicara pelo +
Sakit kepala berdenyut-denyut +

PF/ KU
Sdg

Kesadaran
cmc

TD
120/90 mmHg

14

Nadi

Nafas

Suhu

72x/m

20x/m

37,5 C

SI : DBN
SN : tidak ada perbaikan
DK/

: Hemiparese dextra tipe spastik + parese N. VII dan N. XII dextra tipe

sentral
Th/

: dilanjutkan

15

DISKUSI
Telah diperiksa seorang pasien laki-laki umur 27 tahun yang dirawat di
bangsal neurologi RS. Dr. M. Djamil Padang dengan diagnosis klinis hemiparese
dextra tipe spastik + parese N. VII dan N. XII dextra tipe sentral.
Diagnosa klinis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik.
Dari anamnesis didapatkan bahwa lengan dan tungkai kanan lemah sejak 1 bulan
yang lalu terjadi ketika os sedang bekerja, diikuti dengan bicara pelo, mula terjadi
perlahan-lahan dan semakin lama semakin lemah. Hal ini merupakan tanda
adanya stroke in evolution, sebagai perjalanan dari stroke ischemik. Selain itu os
juga mengeluhkan sakit kepala dan muntah- muntah yang kadang-kadang
menyemprot, namun sakit kepala yang timbul tidak bertambah berat, hal ini bisa
menjadi kemungkinan adanya SOL. Dari riwayat penyakit dahulu tekanan darah
os pernah mencapai 180 mmHg, sedangkan riwayat penyakit jantung dan DM
tidak ada, selain itu dari riwayat trauma didapatkan os mengalami kecelakaan 5
bulan yang lalu.
Dari pemeriksaan klinis didapatkan keadaan umum yang sedang, tingkat
kesadaran baik, tanda rangsangan meningeal dan tanda peningkatan tekanan
intrakranial tidak ditemukan. Pada pasien ditemukan juga gangguan N VII,
dimana pada saat dilakukan penekanan pada prosesus styloideus, tidak ditemukan
reaksi menyeringai pada sebelah kanan. Dan gangguan NXII, dimana ditemukan
pasien berbicara pelo. Kekuatan motorik pada pasien ini 333 untuk extremitas
superior dan inferior kanan, dan 555 untuk extremitas superior dan inferior kiri.
Penatalaksanaan pasien ini secara umum adalah, respirasi spontan, infus
asering 12 jam per kolf. Terapi khusus yang diberikan adalah neurotam 4 x 3 gr ,
dan Alamin F 2 x 1 ampul.
Untuk memastikan diagnosa, perlu dilakukan pemeriksaan penunjang
lainnya antara lain CT-Scan, dan arteriografi.

16