Anda di halaman 1dari 8

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

T DENGAN DIAGNOSA MEDIS


CEREBRAL PALSY DI BANGSAL ANGGREK RSUD
dr. SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN

A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada Jumat, 01 April 2016 pukul 12.00 WIB di bangsal Anggrek
RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen. Pengkajian dilakukan dengan metode wawancara
keluarga dan melihat status pasien.
1. Identitas
a. Identitas Anak
Nama
Tempat tanggal lahir/usia

: An. T
: Sragen, 01 Januari 2013 / 3 tahun 3
bulan
: Laki-laki
: Islam
: Sragen
: 31 Maret 2016
: 01 April 2016
: Cerebral Palsy

Jenis kelamin
Agama
Alamat
Tanggal masuk
Tanggal pengkajian
Diagnosa medik
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama
: Ny. K
Umur
: 35 Tahun
Hubungan dengan pasien
: Ibu Kandung
2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan pasien demam dan kejang-kejang.
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu mengatakan pasien mengalami demam dan kejang-kejang sejak pagipada
tanggal 01 April 2016, kemudianpasien dibawa ke poli anak RSUD dr. Soehadi
Prijonegoro Sragen untuk diperiksa. Dokter mengatakan suhu pasien tinggi
38,2C, pasien juga mengalami gangguan tumbuh kembang dan mengalami
kesulitan saat berbicara. Kemudian pasien dirujuk untuk rawat inap di bangsal
Anggrek RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen pada pukul 11.00 WIB. Pasien
belum mendapatkan terapi.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
1) Penyakit yang pernah dialami
Ibu mengatakan pasien sering mengalami demam dan kejang, saat lahir bayi
berwarna kuning karena lahir prematur 2 minggu lebih awal dari HPL.
2) Kecelakaan yang dialami
Ibu mengatakan pasien pernah jatuh dari tempat tidur saat usia dua tahun.
3) Riwayat Perawatan

Ibu mengatakan pasien pernah dirawat di rumah sakit selama 2 minggu saat
lahir karena lahir prematur.
4) Allergi
Ibu mengatakan pasien tidak memiliki alergi
5) Konsumsi obat-obatan bebas
Ibu mengatakan pasien tidak mengonsumsi obat-obatan bebas
c. Riwayat Kesehatan keluarga
1) Penyakit anggota keluarga
Ibu mengatakan ibu memiliki riwayat PEB dan hipertensi.
2) Genogram

Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
d. Riwayat Imunisasi
No Jenis Imunisasi
1. BCG
2. DPT
3.

Polio

4
5.

Campak
Hepatitis
Lain lain

Waktu pemberaian
02 Januari 2013
02 Maret 2013
02 Mei 2013
02 Juli 2013
02 Maret 2013
02 Mei 2013
02 Juli 2013
10 Oktober 2013
-

Reaksi setelah pemberian


Demam
Demam
Demam
Demam
-

e. Riwayat Tumbuh Kembang


1) Pertumbuhan Fisik
a) Berat Badan
:
BB lahir : 2100 gram
masuk RS
: 12 kg
b) Tinggi Badan :
PB
lahir : 47 cm
TB masuk RS : 85
c) Waktu tumbuh gigi : belum tumbuh
2) Pengkajian DDST
Umur : 3 tahun 3 bulan
a) Motorik Kasar
No
Indikator Penilaian
1
Menendang bola ke depan
2
Melompat
3
Melempar bola tangan ke
atas
4
Loncat jauh
5
Berdiri 1 kaki 2 detik
6
Melompat dengan 1 kaki

Hasil Tes
P
R
R

Penilaian
Normal
Caution
Caution

R
R
R

Caution
Caution
Delay

cm

7
8
9

Berdiri 1 kaki 3detik


Berdiri 1 kaki 4 detik
Berdiri 1 kaki 6 detik

R
R
R

Delay
Delay
Delay

b) Bahasa
N
o
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

Indikator Penilaian
Menunjuk 4 gambar
Bicara sebagian
dimengerti
Menyebut 4 warna
Mengetahui 2 kegiatan
Mengerti 2 kata sifat
Menyebut 1 warna
Kegunaan 2 benda
Menghitung 1 kubus
Kegunaan 3 benda
Mengetahui 4 kegiatan
Bicara semua dimengerti
Mengerti 4 kata depan
Menyebut 4 warna
Mengartikan 5 kata
Mengetahui kata sifat
Menghitung 5 kubus
Berlawanan 2
Mengartikan 7 kata

Hasil Tes

Penilaian

P
F

Normal
Caution

R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R

Caution
Caution
Caution
Delay
Delay
Delay
Delay
Delay
Delay
Delay
Delay
Delay
Delay
Delay
Delay
Delay

c) Adaptif Motorik Halus


N
o
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Indikator Penilaian
Menara dari 4 kubus
Menara dari 6 kubus
Meniru garis vertikal
Menara dari 8 kubus
Menggoyangkan ibu jari
Mencontoh 0
Menggambar orang 3
bagian
Mencontoh +
Memilih garis yang lebih
panjang

Hasil Tes

Penilaian

F
R
R
R
R
R
R

Caution
Caution
Caution
Caution
Delay
Delay
Delay

R
R

Delay
Delay

d) Personal Sosial
No
Indikator Penilaian
1
Cuci dan mengeringkan
tangan
2
Menyebut nama teman
3
Memakai T-shirt
4
Berpakaian tanpa bantuan

Hasil Tes
F

Penilaian
Caution

F
R
R

Caution
Caution
Caution

5
6
7

Bermain ular tangga/kartu R


Gosok gigi tanpa bantuan R
Mengambil makan
R

Caution
Caution
Caution

Interpretasi : Untestable
f. Pola-pola Fungsional
1) Pola Persepsi Kesehatan
Ibu mengatakan jika ada keluarga yang sakit akan membawanya ke Rumah
Sakit terdekat.
2) Pola Nutrisi
Sebelum Sakit

: Ibu mengatakan pasien makan 3 kali sehari di rumah

dengan menu nasi yang dihaluskan dan sayur, serta lauk-pauk.


Saat Sakit
: Ibu mengatakan pasien menghabiskan porsi rumah
sakit.
3) Pola Eliminasi
Sebelum Sakit

: Ibu mengatakan pasien BAB 1 kali sehari dan BAK 6

kali sehari.
Saat Sakit

: Ibu mengatakan pasien belum BAB saat di rumah

sakit, BAK 5 kali sehari.


4) Pola Aktivitas
Aktivitas

Sebelum Sakit
0 1 2
3

Saat Sakit
4 0 1 2 3 4
Makan-minum

Toileting

Berpakaian

Mandi

Bermain

Ibu mengatakan perkembangan anaknya terhambat karena aktivitas anaknya


dibantu sepenuhnya oleh ibu.
5) Pola Istirahat Tidur
Sebelum Sakit
: Ibu mengatakan anaknya tidur kurang lebih 10 jam
setiap hari.
Saat Sakit

: Ibu mengatakan waktu tidur anaknya lebih banyak di

rumah sakit kurang lebih 12 jam per hari.


g. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
: lemah
2) Kesadaran
: Composmentis
3) TTV
a) Suhu : 38,2C
b) RR : 38x/ menit
c) N : 158 x/menit
h. Data Fokus

1) Data subjektif
a) Ibu pasien mengatakan pasien demam
b) Ibu pasien mengatakan perkembangan anaknya terhambat
c) Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya mengalamikesulitan dalam
komunikasi
d) Ibu pasien mengatakan anaknya kesulitan menggerakkankaki.
2) Data objektif
a) Suhu tubuh anak 38,2C, N :158 x/menit, RR 38x/ menit, akral hangat,
mukosa bibir kering.
b) Anak belum mampu melaksanakanpencapaian tugas pada perkembangan
personal sosial (mencuci tangan), motorik halus, (meniru garis vertikal),
bahasa (anak belummampu berbicara), motorik kasar (belum mampu
berjalan).
c) Pasien tampak mengalami kesulitan dalam komunikasi verbal, hasil
pemeriksaan DDST anak belum mampu dalam segala tes yang diberikan.
Hasilnya adalah untestable.
d) Kekuatan tonus otot lemah.
i. Analisa Data
NO
1

DS:

DATA
PROBLEM
Ibu
pasien Hipertermia

mengatakan

pasien

ETIOLOGI
Peningkatan
produksi panas

demam
DO:Suhu tubuh anak
38,2C,

x/menit,
menit,
2.

:158

RR 38x/
akral hangat,

mukosa bibir kering


DS:Ibu
pasien Hambatan

Gangguan

mengatakan

tumbuh

neuromusk

perkembangan

kembang

ular

anaknya terhambat
DO:Anak

belum

mampu melaksanakan
pencapaian tugas pada
perkembangan
personal
(mencuci

sosial
tangan),

motorik halus, (meniru


garis vertikal), bahasa
(anak belum mampu
berbicara),

motorik

kasar (belum mampu


3.

berjalan).
DS:Ibu

pasien Hambatan

mengatakan bahwa

komunikasi

anaknya

mengalami

verbal

kesulitan

dalam

Defekanatomis

komunikasi.
DO:

Pasien

mengalami

tampak
kesulitan

dalam

komunikasi

verbal,

hasil

pemeriksaan
anak

belum

DDST
mampu

dalam segala tes yang


diberikan.

Hasilnya

adalah untestable.

4.

DS:

Ibu

pasien

Hambatan

Hambatan

mengatakan anaknya

mobilitas

perkembang

kesulitan

fisik

an

menggerakkankaki.
DO: kekuatan tonus
otot lemah
4

B. Diagnosa Keperawatan dan Prioritas Masalah


1. Hipertermia berhubungan dengan peningkatan produksi panas (Wong, 2004).

2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan perkembangan terhambat (Nanda,


2007).
3. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan defekanatomis
(Nanda,2012).
4. Hambatan tumbuh kembang berhubungan dengan gangguan neuromuskular
(Nanda, 2012).