YAYASAN ELISABETH GRUYTERS

RUMAH SAKIT ST. CAROLUS BORROMEUS

Jl. HR Koroh, KM.08. Bello Kupang
Tlp. 085100030530, E-mail: rscbkupang@gmail.com

VISUM ET REPERTUM
Nomor: 002/RSCB/VER/XI/2015

Pro Justitia,

Pada hari ini, Kamis tanggal 31 bulan Maret tahun 2016, saya yang bertanda tangan
di bawah ini sebagai dokter jaga IGD pada RS St. Carolus Borromeus Kupang, atas
permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Kupang Barat, yang ditandatangani oleh
Agustinho Nawara, KA SPKT II, Pangkat: AIPTU, NRP: 59080890, dengan Surat: Nomor
Polisi: R/15/III/2016/ Sek Kubar, Tanggal 26 Maret 2016, Klasifikasi: Rahasia, Lampiran:Perihal: Permintaan Visum et Repertum, telah memeriksa seorang perempuan yang
menurut surat tersebut:

Nama

: Ny. Yusnina Nainatu

Tempat/ Tgl Lahir

: Fatukoa, 12 Juni 1967

Umur

: 48 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: IRT

Agama

: Kristen Protestan

Kewarganegaraan

: Indonesia

Alamat

: RT 07 RW 04, Desa Besmarak, Kec. Nekamese, Kab. Kupang

HASIL PEMERIKSAAN

1. Korban dibawa oleh keluarga datang di Instalasi Gawat Darurat RS St. Carolus
Borromeus Kupang pada tanggal 24/03/2016 pukul 04.20 WITA, teregistrasi dengan
Nomor Rekam Medik 018433.
2. Korban datang di IGD RS St. Carolus Borromeus Kupang dalam keadaan sadar,
kesadaran compos mentis. Pemeriksaan tanda-tanda vital: tekanan darah: 120/90
mmHg, nadi: 86 x/menit, pernapasan: 22 x/menit, suhu: 36,5 celcius.

3. Pada pemeriksaan tubuh korban didapatkan luka-luka sebagai berikut:

a. Lebam dan bengkak di kelopak mata atas dan bawah pada kedua mata.
b. Lebam dan bengkak pada dahi.
c. Bekas perdarahan di lubang hidung sebelah kanan.
d. Lebam dan bengkak di bagian pinggang sampai punggung.
e. Bengkak di pergelangan tangan kanan dan kiri.
4. Pemeriksaan penunjang: belum dilakukan.
5. Korban mendapat perawatan di Instalasi Gawat Darurat RS St. Carolus Borromeus
Kupang, selanjutnya korban dirujuk ke RSUD Prof. Dr. W. Z Johannes Kupang pada
pukul 09.00 WITA untuk pemeriksaan lanjutan.

KESIMPULAN

Pasien datang ke IGD RS St. Carolus Borromeus Kupang pada jam 04.20 WITA,
diantar oleh keluarga (suami dan 2 orang anak). Pasien dalam keadaan sadar tapi tidak
mau memberikan keterangan. Menurut keterangan suami, korban terjatuh dari tempat tidur

dengan posisi kepala membentur lantai. Pasien sempat pingsan dan muntah 5 kali. Pada
pemeriksaan fisik korban ditemukan luka-luka sebagai berikut:
a. Lebam dan bengkak di kelopak mata atas dan bawah pada kedua mata.
b. Lebam dan bengkak pada dahi.
c. Bekas perdarahan di lubang hidung sebelah kanan.
d. Lebam dan bengkak di bagian pinggang sampai punggung.
e. Bengkak di pergelangan tangan kanan dan kiri.

Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan sesungguhnya atas sumpah/janji

yang telah saya ucapkan pada waktu memangku jabatan serta sesuai dengan Lembaran
Negara Nomor 350 Tahun 1937 dan Undang-undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum
Acara Pidana.

Kupang, 31 Maret 2016

Dokter Pemeriksa,

dr. Giovanni Gerry Tampi