CONTOH VISUM ET REPERTUM

PRO JUSTISIA
Batam, 24Januari 2014

VISUM ET REPERTUM
No : 147/045/IF/2014/RSUD-EF
Saya yang bertandatangan di bawah ini yaitu dr. Sakti Martin selaku dokter umum
yang bekerja di Rumah Sakit Umum Embung Fatimah Kota Batam, yang
berdasarkan surat permintaan Visum et Repertum (VeR) dari Polres Kota
Balerang, No : B/248/II/2014 LANTAS, tertanggal 21 Januari 2014, yang
ditandatangani oleh ka.SKPT Inspektur Polisi Dua Indra Isputranto, NRP :
64020892, atas nama Kapolresta Barelang, memeriksa seorang korban, yang
diantar ke IGD dalam keadaan sudah meninggal pada hari Selasa , pukul 07.40
WIB, atas nama Suprinato, jenis kelamin laki-laki, tempat lahir Solo, tanggal lahir
28 Agustus 1971, kewarganegaraan Indonesia, Pekerjaan Swasta, Agama Islam,
dan alamat Perumnas Baru Blok A No. 133, Kota Batam, dengan keterangan
bahwa orang tersebutmengalami luka-luka diduga akibat kecelakaan lalu lintas
yang terjadi pada hari Selasa, tanggal 21 Januari 2014 sekira pukul 03.05 WIB di
jalan R. Suprapto dekat SPBU TOP 100 Tembesi, Kota Batam.
PEMERIKSAAN

PEMERIKSAAN UMUM :
Label, alas,pembungkus,dan benda disamping mayat :
-

Tidak ada.

Penutup mayat :
-

Dijumpai kain panjang dengan warna biru bertuliskan RSUD Kota Batam.

Pakaian mayat :
-

Memakai celana dalam warna abu-abu (pakaian korban telah dibuka di

IGD).

Perhiasan mayat :

Dijumpai cincin berwarna silver pada jari kelima tangan kiri.

Tanda-tanda Kematian :
-

Dijumpai lebam mayat yang tipis warna ungu pada daerah leher bagian
belakang, punggung, bokong yang hilang pada penekanan.
Dijumpai kaku mayat pada daerah wajah, leher, anggota gerak atas dan
bawah yang mudah dilawan.

Identifikasi Umum :
-

Diperiksa sesosok mayat seorang laki-laki, dikenal, umur 42 tahun,

panjang badan 166 cm, warna kulit sawo matang, perawakan sedang,
rambut lurus warna hitam.

PEMERIKSAAN BAGIAN LUAR

I. Kepala :
I.1 Bagian yang ditumbuhi rambut :
-

Bentuk kepala simetris, dijumpai pada perabaan tanda-tanda pecah tulang

tengkorak bagian belakang (fracture os occipital).

I.2 Dahi :
-

Tidak dijumpai luka-luka maupun tanda patah tulang dahi.

1.3 Pipi :
-

Tidak dijumpai luka-luka maupun tanda patah tulang pipi.

1.4 Mata kanan dan kiri :

-

Tidak dijumpai kedua kelopak mata bagian dalam tampak bintik-bintik

perdarahan.
Dijumpai dua luka robek pada kelopak mata kiri sisi atas dengan arah
secara mendatar, luka robek masing-masing berukuran yang atas panjang 3
cm, lebar 0,5 cm dan dalam 0,2 cm serta yang bawah panjang 1,5 cm,
lebar 0,5 cm dan dalam 0,2 cm.
Tidak dijumpai pada perabaan tanda patah tulang bola mata.

1.5 Hidung :
-

Tidak dijumpai luka-luka maupun tanda patah tulang hidung

1.6 Telinga kanan dan kiri :

-

Tidak dijumpai luka-luka pada kedua telinga, tampak darah segar keluar
dari liang telinga kanan.

1.7 Mulut :
-

Tidak dijumpai luka-luka pada mulut.

1.8 Dagu :
-

Tidak dijumpai luka-luka dan tanda patah tulang dagu.

II. Leher :
-

Dijumpai luka lecet pada leher sisi kiri memanjang sampai dada kiri atas,
berjarak 3,5 cm dari garis tengah tubuh, berukuran panjang 12 cm dan
lebar 10 cm. Pada perabaan tidak dijumpai tanda patah tulang leher.

III. Dada :
-

Dijumpai bentuk dada simetris.

Dijumpai luka lecet pada dada sisi kiri atas yang merupakan perpanjangan
luka lecet di leher.

IV. Perut :
-

Tidak dijumpai luka-luka.

V. Kelamin :
-

Dijumpai jenis kelamin laki-laki, berkhitan (sunat) dan tidak dijumpai

luka-luka.

VI. Punggung :
-

Tidak dijumpai luka-luka maupun tanda patah tulang punggung.

VII. Bokong :
-

Tidak dijumpai luka-luka maupun tanda patah tulang panggul

VIII. Anggota gerak atas (tangan kanan dan kiri) :

-

Dijumpai ujung-ujung jari tangan berwarna ungu (sianosis)

IX. Anggota gerak bawah (kaki kanan dan kiri) :

-

Dijumpai ujung-ujung jari kaki berwarna ungu (sianosis)

Dijumpai luka lecet pada kaki kanan ruas bawah sisi luar, berjarak 12 cm
dan ujung jari kanan, berukuran panjang 10 cm dan lebar 3 cm.

PEMERIKSAAN BAGIAN DALAM :

Pemeriksaan dalam tidak dilakukan berdasarkan permintaan Visum et Repertum

(VeR) dari Polisi dengan nomor : B/248/II/2014 Lantas, tertanggal 21 Januari
2014
RINGKASAN PEMERIKSAAN BAGIAN LUAR :
-

Dijumpai lebam mayat berwarna ungu yang hilang pada penekanan.

Dijumpai kaku mayat yang mudah dilawan.

Dijumpai luka lecet pada leher, dada dan kaki.

Dijumpai luka robek pada kelopak mata.

Dijumpai patah tulang tengkorak belakang.

Dijumpai ujung-ujung jari-jari tangan dan kaki sianosis.

KESIMPULAN :
Diperiksa sesosok jenazah seorang laki-laki,dikenal, umur 42 tahun, panjang
badan 166 cm, warna kulit sawo matang, perawakan sedang, rambut lurus warna
hitam. Korban diantar dalam keadaan telah meninggal dunia.Dari hasil
pemeriksaan luar diambil kesimpulan bahwa korban mengalami luka lecet pada
leher, dada dan kaki, mengalami luka robek pada kelopak mata serta, korban juga
mengalami pecah tulang tengkorak belakang yang keseluruhannya disebabkan
trauma (ruda paksa) tumpul, dengan penyebab kematian korban adalah
kemungkinan mati lemas oleh kemungkinan karena perdarahan di rongga
tengkorak, terganggunya susunan syaraf utama yang diakibatkan pecahnya tulang
tengkorak belakang yang disebabkan trauma (ruda paksa) tumpul pada kepala
korban.

PENUTUP
Demikian visum et Repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya berdasarkan
KUHAP pasal 133 dan 134 serta sumpah jabatan sesuai dengan Lembaran Negara
tahun 1937-No. 350 yang dapat dipergunakan bilamana perlu.

Dokter yang memeriksa,

dr. Sakti Martin