UNIT LAYANAN PENGADAAN JASA KONSULTANSI

DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

TAHUN ANGGARAN 2011
Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal

:
:
:
:

05/Usulan-PPQ/PAN-PERINDAG/IV/2011
Rahasia
1 (satu) berkas
Usulan Penetapan Peringkat Penyedia Jasa
Konsultansi Pelelangan Seleksi Sederhana

Sukadana, 11 April 2011

Kepada Yth,
Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Perindustrian dan
Perdagangan Kabupaten Lampung Timur
DiSukadana

Dengan Hormat,
Berdasarkan Hasil Evaluasi dan Penilaian Dokumen Prakualifikasi (Berita Acara Ealuasi Dan Penilaian 04/BA-EPQ/PANPERINDAG/IV/2011 Tanggal 08 April 2011) yang telah kami laksanakan, bersama ini kami sampaikan Usulan Penetapan Peringkat
Penyedia Jasa Konsultansi "&"untuk mendapatkan Penetapan Peringkat Calon Penyedia Jasa Konsultansi bagi Rekanan yang Lulus
Administrasi, Memiliki kinerja/Performance Baik, Memiliki KD dan SKK Cukup dan Memiliki Total Nilai Akhir Nilai Ambang Lulus
serta merupakan 5 (lima) "&"Rekanan/Konsultan Peringkat Terbaik pada Perencanaan Fisik Gudang Tahun Anggaran 2011 dengan
uraian sebagai berikut ;
1. Hasil Evaluasi dan Penilaian Form Isian Data Kualifikasi (terlampir)
2. Daftar Panjang (Long List) Calon Penyedia Jasa Konsultanasi (terlampir)
3. Daftar Pendek (Short List) Calon Penyedia Jasa konsultansi yang diusulkan untuk Diundang :
Satuan Kerja
Pekerjaan
HPS
No.
1.
2.
3.
4.
5.

:
:
:

Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lampung Timur

Perencanaan Fisik Gudang
Rp. 80.530.000,Nama Badan Usaha

CV. PALM STRUKTUR

CV. DINAR CONSULTANT
CV. MADA NUSA
CV. DENMASS
CV. BROWN AND SONS

Nilai KD
(Ribuan)
584,127,000.00
538,500,000.00
276,355,200.00
147,618,000.00
145,650,000.00

Kemampuan
Personil
4
4
4
4
4

Peringkat

Keterangan

1
2
3
4
5

Diundang
Diundang
Diundang
Diundang
Diundang

Demikianlah Usulan Penetapan Peringkat Penyedia Jasa Konsultansi ini kami sampaikan dan atas ditetapkannya Daftar Pendek
(Short List) Konsultan ini, diucapkan terima kasih.

Unit Layanan Pengadaan Jasa Konsultansi

Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lampung Timur

Ir. Suparjan
Ketua
Tembusan Disampaikan Kepada Yth:
1. Pejabat Pembuat Komitmen
2. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
3. Arsip

Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal

:
:
:
:

Kepada Yth,
Sdr Unit Layanan Pengadaan Jasa Konsultansi
Dinas Perindustrian dan Perdagangan
Kabupaten Lampung Timur
DiSukadana

Rahasia
1 (satu) berkas
Penetapan Calon Penyedia Jasa Konsultansi
yang Lulus Prakualifikasi Seleksi Sederhana Dan
Diundang

Berdasarkan Surat Panitia Pengadaan Jasa Konsultansi Nomor : 05/Usulan-PPQ/PAN-PERINDAG/IV/2011 Tanggal 11 April 2011
perihal Usulan Penetapan Peringkat Penyedia Jasa Konsultansi Seleksi Sederhana Pekerjaan Perencanaan Teknis Gudang pada
Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lampung Timur Tahun Anggaran 2011 dengan ini kami setuju untuk ditetapkan
sebanyak 5 (lima) Calon Penyedia Jasa Konsultansi Peringkat Terbaik yang dinyatakan Lulus dan Diundang untuk mengikuti
Pengadaan Jasa Konsultansi (Seleksi Sederhana) pada pekerjaan tersebut diatas, sebagai berikut :

Satuan Kerja
Pekerjaan
Lokasi
Sumber Dana
Tahun Anggaran
HPS
No.
1.
2.
3.
4.
5.

:
:
:
:
:
:

Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lampung Timur

Perencanaan Fisik Gudang
Kec. Sribhawono - Kabupaten Lampung Timur
DAK Kabupaten Lampung Timur
2011
Rp. 80.530.000,Nama Badan Usaha

CV. PALM STRUKTUR

CV. DINAR CONSULTANT
CV. MADA NUSA
CV. DENMASS
CV. BROWN AND SONS

Nilai KD
(Ribuan)
584,127,000.00
538,500,000.00
276,355,200.00
147,618,000.00
145,650,000.00

Kemampuan
Personil
4
4
4
4
1

Peringkat

Keterangan

1
2
3
4
5

Diundang
Diundang
Diundang
Diundang
Diundang

Demikianlah Ketetapan ini kami sampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

R. RUDI HARTAWAN
NIP. 19660301 199203 1 005

PENGUMUMAN HASIL PRAKUALIFIKASI

Nomor : 06/HPQ/PAN-PERINDAG/IV/2011
Berdasarkan Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen : Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lampung Timur tentang Penetapan Calon Penyedia Jasa Konsultansi yang Lulus Prakualifikasi Seleksi Sederhana , dengan ini kami tetapkan sebanyak 5
(lima) Calon Penyedia Jasa Konsultansi Peringkat Terbaik yang dinyatakan Lulus untuk mengikuti Pengadaan Jasa Konsultansi (Pelelangan) pada :
Satuan Kerja
Pekerjaan
Lokasi
Sumber Dana
Tahun Anggaran
HPS

:
:
:
:
:
:

Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lampung Timur

Perencanaan Fisik Gudang
Kec. Sribhawono - Kabupaten Lampung Timur
DAK Kabupaten Lampung Timur
2011
Rp. 80.530.000,-

NO.

NAMA PERUSAHAAN

ALAMAT

PIMPINAN PERUSAHAAN
NAMA
4

JABATAN
5

KD = 3 X NPT

KEMAMPUAN

HASIL

(Dalam Ribuan)
6

PERSONIL
7

EVALUASI
8

PERINGKAT

KETERANGAN

10

1.

CV. PALM STRUKTUR

Jl. Urip Sumoharjo Gg. Panorama I No. 17 Sukarame Bandar Lampung

Saksoro Sukardi

Direktur

584,127,000.00

LULUS

DIUNDANG

CV. DINAR CONSULTANT

Jl. Dempo No. 1A Kedaton Bandar lampung

Ir. Bambang Sugeng

Direktur

538,500,000.00

LULUS

DIUNDANG

CV. MADA NUSA

Jl. Agathis Blok TB II No. 2 BTN III WHP Bandar Lampung

Ir. Mulyono

Direktur

276,355,200.00

LULUS

DIUNDANG

CV. DENMASS

Jl. Alam Jaya No. 12 Way Halim Bandar Lampung

Ir. Hermanto

Direktur

147,618,000.00

LULUS

DIUNDANG

CV. BROWN AND SONS

Jl. Way Mesuji No. 7 Pahoman Bandar Lampung

Ir. TB. A. Rinaldi

Direktur

145,650,000.00

LULUS

DIUNDANG

Demikian Pengumuman kami, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Masa sanggah selama 5 (lima) hari kerja

Sukadana, 11 April 2011

PANITIA PENGADAAN JASA KONSULTANSI
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDANGAN KAB. LAMPUNG TIMUR

Ir. Suparjan
Ketua

UNIT LAYANAN PENGADAAN JASA KONSULTANSI

DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
TAHUN ANGGARAN 2011
BERITA ACARA EVALUASI / PENILAIAN
DOKUMEN PRAKUALIFIKASI
Nomor : 04/BA-EPQ/PAN-PERINDAG/IV/2011

Satuan Kerja
Pekerjaan
Lokasi
Sumber Dana
Tahun Anggaran

:
:
:
:
:

Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lampung Timur

Perencanaan Fisik Gudang
Kec. Sribhawono - Kabupaten Lampung Timur
DAK Kabupaten Lampung Timur
2011

Pada hari ini Jum'at tanggal Delapan bulan April Tahun Dua Ribu Sebelas, Unit Layanan Pengadaan Jasa Konsultansi
di Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lampung Timur Tahun Anggaran 2011 yang bertanda tangan
dibawah ini telah melaksanakan Evaluasi dan Klarifikasi Dokumen Prakualifikasi dari Rekanan yang mengikuti Seleksi
Sederhana pada Pekerjaan seperti tersebut diatas, dengan hasil sebagai berikut :
Perusahaan yang mengikuti Proses Prakualifikasi adalah seperti Daftar berikut :

No.

NAMA PEKERJAAN

Perencanaan Fisik Gudang

JUMLAH
DOKUMEN

HASIL EVALUASI PENILAIAN

TIDAK
KET
GUGUR LULUS DIUNDAN DIUNDANG
G

Resume Hasil Evaluasi Terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP)

DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDANGAN KAB. LAMPUNG TIMUR
1. Ir. Suparjan
Ketua
2. Idhamsyah, ST, MM
Sekretaris
3. Ir. Teguh Pujianto
Anggota

..

..

..

UNIT LAYANAN PENGADAAN JASA KONSULTANSI

DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
TAHUN ANGGARAN 2011
BERITA ACARA PEMASUKAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI
Nomor : 03/BA-PPQ/PAN-PERINDAG/IV/2011

Satuan Kerja
Pekerjaan
Lokasi
Sumber Dana
Tahun Anggaran

:
:
:
:
:

Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lampung Timur

Perencanaan Fisik Gudang
Kec. Sribhawono - Kabupaten Lampung Timur
DAK Kabupaten Lampung Timur
2011

Pada hari ini Kamis tanggal Tujuh Bulan April Tahun Dua Ribu Sebelas, Unit Layanan Pengadaan Jasa Konsultansi di
Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lampung Timur Tahun Anggaran 2011 yang bertanda tangan dibawah ini
telah melaksanakan kegiatan penerimaan dan pencatatan pemasukan Dokumen Praqualifikasi dari Rekanan yang mengikuti
Seleksi Sederhana pada Pekerjaan seperti tersebut diatas, dengan hasil sebagai berikut :
Perusahaan yang mengikuti Proses Prakualifikasi adalah :

JUMLAH PERUSAHAAN
No.

NAMA PEKERJAAN

Perencanaan Fisik Gudang

PENGAMBILAN

*)

PEMASUKAN
DOKUMEN *)

KETERANGAN

KESIMPULAN

5 Peserta

DAPAT
DIEVALUASI

*) Daftar peserta terlampir.

Sesuai Daftar tersebut diatas, Jumlah Rekanan / Perusahaan yang menyatakan minat mengikuti dan memasukan Dokumen
Isian Prakualifikasi pada Paket Pekerjaan tersebut diatas, kesemuanya memenuhi syarat (minimal 5 peserta), sehingga
proses selanjutnya (evaluasi) dapat dilanjutkan.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP)

DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDANGAN KAB. LAMPUNG TIMUR
1. Ir. Suparjan
Ketua
2. Idhamsyah, ST, MM
Sekretaris
3. Ir. Teguh Pujianto
Anggota

..

..

..

UNIT LAYANAN PENGADAAN JASA KONSULTANSI

DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
TAHUN ANGGARAN 2011
BERITA ACARA PENDAFTARAN DAN PENGAMBILAN
DOKUMEN PRAKUALIFIKASI
Nomor : 02/BA-PPQ/PAN-PERINDAG/IV/2011

Satuan Kerja
Pekerjaan
Lokasi
Sumber Dana
Tahun Anggaran

:
:
:
:
:

Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lampung Timur

Perencanaan Fisik Gudang
Kec. Sribhawono - Kabupaten Lampung Timur
DAK Kabupaten Lampung Timur
2011

Pada hari ini Rabu tanggal Enam Bulan April Tahun Dua Ribu Sebelas, Unit Layanan Pengadaan Jasa Konsultansi di
Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lampung Timur Tahun Anggaran 2011 yang bertanda tangan dibawah
ini telah melaksanakan Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Prakualifikasi dari Rekanan yang mengikuti Seleksi
Sederhanapada Pekerjaan seperti tersebut diatas (daftar terlampir).

No.

NAMA PEKERJAAN

Perencanaan Fisik Gudang

JUMLAH PERUSAHAAN
PENGAMBILA
N DOKUMEN
*)
PENDAFTARAN
*)
5

*) Daftar peserta terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP)

DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDANGAN KAB. LAMPUNG TIMUR
1. Ir. Suparjan
Ketua
2. Idhamsyah, ST, MM
Sekretaris
3. Ir. Teguh Pujianto
Anggota

..

..

..

KETERANGAN

KESIMPULAN

5 PESERTA

DAPAT
DIEVALUASI

DAFTAR PENGEMBALIAN DAN PEMASUKAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI

PENGADAAN JASA KONSULTANSI
Satuan Kerja
Pekerjaan
Lokasi
Sumber Dana
Tahun Anggaran
HPS
Kualifikasi / Layanan
Sub. Layanan
No.
1
2
3
4
5

6
7
8

:
:
:
:
:
:
:
:
Tanggal

Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lampung Timur

Perencanaan Fisik Gudang
Kec. Sribhawono - Kabupaten Lampung Timur
DAK Kabupaten Lampung Timur
2011
Rp. 80.530.000,Sipil
Jasa Nasehat /Pra-Disain dan Disain Enjiniring Bangunan
Nama Perusahaan

Nama

Jabatan

Tanda Tangan

PENDAFTARAN PRAKUALIFIKASI PENGADAAN JASA KONSULTANSI

Satuan Kerja
Pekerjaan
Lokasi
Sumber Dana
Tahun Anggaran
HPS
Kualifikasi / Layanan
Sub. Layanan
No.

:
:
:
:
:
:
:
:
Tanggal

Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lampung Timur

Perencanaan Fisik Gudang
Kec. Sribhawono - Kabupaten Lampung Timur
DAK Kabupaten Lampung Timur
2011
Rp. 80.530.000,Sipil
Jasa Nasehat /Pra-Disain dan Disain Enjiniring Bangunan
Pendaftar
Nama

Jabatan

Akte

SBU

Data Asli Dokumen

SIUJK
KTP

S. KUASA

Tanda Tangan

1
2
3
4
5
6
7
8

Paraf Panitia

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dalam rangka pengadaan :
Satuan Kerja
: Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lampung Timur
Pekerjaan
: Perencanaan Fisik Gudang
Lokasi
: Kec. Sribhawono - Kabupaten Lampung Timur
Sumber Dana
: DAK Kabupaten Lampung Timur
Tahun Anggaran
: 2011
HPS
: Rp. 80.530.000,Kualifikasi / Layanan
: Sipil
Sub. Layanan
: Jasa Nasehat /Pra-Disain dan Disain Enjiniring Bangunan
Dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek KKN
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN didalam
proses pengadaan ini.
3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, trasparan, dan
profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk
memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan dan penyelesaian
pekerjaan / kegiatan ini.
4.

Apabila saya melanggar hal - hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTREGRITAS ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana seuai dengan
peraturan perundang - undangan yang berlaku

Sukadana,
1. Pengguna Barang / Jasa

2. Panitia Pengadaan

April 2011

R. Rudi Hartawan

( )

1. Ir. Suparjan
Ketua

( )

2. Idhamsyah, ST, MM
Sekretaris

( )

3. Ir. Teguh Pujianto

Anggota

( )

3. Penyedia Barang / Jasa

No.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

:
Nama Perusahaan
Nama Direktur / Penanggung Jawab

Tanda Tangan

DAFTAR NOMO

KEGIATAN P

BADAN PENANGGULANGAN

Kode Paket :
SDA.03

NO

NAMA SURAT / BERITA ACARA

1 PENGUMUMAN PELELANGAN UMUM

2 B.A PENDAFTARAN DAN PENGAMBILAN DOKUMEN PQ
3 B.A PEMASUKAN DOKUMEN PQ
4 B.A EVALUASI DOKUMEN PQ
5 USULAN PEMENANG
6 PENETAPAN PEMENANG
7 PENGUMAN HASIL PQ

Pekerjaan

DAFTAR NOMOR SURAT DAN BERITA ACARA

KEGIATAN PELELANGAN KONSULTAN
BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH PROVINSI LAMPUNG
TAHUN 2010

NOMOR SURAT

TANGGAL SURAT

01/PAN/ SDA.03/X/2010

0 1

05 OKTOBER 2010

02/PAN/ SDA.03/X/2010

0 2

14 OKTOBER 2010

02/PAN/ SDA.03/X/2010

0 2

14 OKTOBER 2010

03/PAN/ SDA.03/X/2010

0 3

15 OKTOBER 2010

04/PAN/ SDA.03/X/2010

0 4

18 OKTOBER 2010

05/PAN/ SDA.03/X/2010

0 5

18 OKTOBER 2010

06/PAN/ SDA.03/X/2010

0 6

18 OKTOBER 2010

0 7
0 8
0 9
1 0
1 1
1 2

Kec. Sribhawono - Kabupaten Lampung Timur

PUNG

PENANDATANGAN SURAT
PANITIA
PANITIA
PANITIA
PANITIA
KETUA PANITIA
PPK
KETUA PANITIA

KETERANGAN
DIUMUMKAN DI RADAR LAMPUNG

PEMBUKAAN DOKUMEN ADMINISTRASI

KEGIATAN
KODE PAKET
PEKERJAAN
SUMBER DANA
THN ANGGARAN
PAGU

:
:
:
:
:
:

#REF!
Perencanaan Fisik Gudang
Kec. Sribhawono - Kabupaten Lampung Timur
DAK Kabupaten Lampung Timur
2011
Rp. 80.530.000,-

Pajak 3 Bulan Terakhir

Pajak Tahun Terakhir

Surat Pernyataan tidak

masuk daftar hitam

Dokumen Usulan Teknis

Dokumen Usulan Biaya

Akte Pendirian /
Perubahan

Daftar Pengurus
Perusahaan

NPWP

IUJK

Nama Perusahaan

Data Administrasi

Bermaterai, bertanggal
dan berstempel

No.

Ditandatangani oleh
pemimpin, direktur
utama atau penerima
kuasa dari
pimpinan/direktur utama
Menvantumkan masa
berlakunya surat
penawaran

Surat Penawaran

10

11

12

13

14

Keterangan

Gugur / Tidak
Gugur

15

1
2
3
4
5
6
7
Gading Rejo , 30 Maret 2010
Panitia Pengadaan Jasa Konsultansi
Dinas Pengairan Dan Cipta Karya Kabupaten Pringsewu
Catatan :
V
= Ada
= Tidak Ada

1. Ir. Suparjan
Ketua

Saksi - Saksi :
1. PT/CV

: .
2. Idhamsyah, ST, MM
Sekretaris / Anggota

2. PT/CV
.

:..

: .

3. Ir. Teguh Pujianto

Anggota
4.

0
Anggota

5.

0
Anggota

:..

:..

:..

:..