Anda di halaman 1dari 28

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BEKASI

REFERAT:

MIOMA UTERI

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BEKASI REFERAT: MIOMA UTERI OLEH: WILDA

OLEH:

WILDA 030.11.309

PEMBIMBING:

dr. BAYU A, Sp.OG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

BEKASI, 16 MEI 2016

DAFTAR ISI

Halaman

Halaman Judul

i

Daftar Isi

1

Pendahuluan Tinjauan Pustaka

2

3

Definisi

3

Anatomi Uterus

3

Epidemiologi 6

Etiologii 7

Klasifikasi

9

Gejala Klinis

13

Diagnosis Banding

15

Diagnosis

15

Tatalaksana

19

Komplikasi

22

Prognosis

23

Kesimpulan

24

Daftar Pustaka25

BAB 1. PENDAHULUAN

Mioma uteri merupakan tumor jinak yang struktur utamanya adalah otot polos rahim. Tumor ini berbatas tegas dan terdiri dari otot polos dan jaringan fibrosa. Mioma uteri juga dikenal dengan sebutan fibromioma uteri, uterin fibroid, atau

leiomioma uteri. 1, 11

Angka kejadian mioma uteri paling sering terjadi pada perempuan usia reproduktif, yaitu sekitar 20%-25% dengan faktor yang tidak diketahui secara pasti. Kejadian lebih tinggi pada usia 35 tahun. Tingginya kejadian mioma uteri antara usia 35-50 tahun, menunjukkan adanya hubungan mioma uteri dengan estrogen. Insiden mioma uteri 3-9 kali lebih banyak pada ras kulit berwarna dibandingkan dengan ras kulit putih. Selama 5 dekade terakhir, ditemukan 50%

kasus mioma uteri terjadi pada ras kulit berwarna. 11 Sebuah penelitian di AS dari perempuan yang dipilih secara acak usia 35-49 tahun, kejadian mioma uteri pada ras Arfika-Amerika sebanyak 60% pada usia 35 tahun dan >80% pada usia 50 tahun. Pada ras kaukasia angka kejadian menunjukkan 40% pada usia 35 tahun dan hampir 70% pada usia 50 tahun. Di Indonesia angka kejadian mioma uteri

ditemukan 2,39%-11,87% dari semua pasien ginekologi yang dirawat. 8

Pasien dengan mioma uteri seringkali asimtomatik, namun gejala yang ungkin ditimbulkan sangat bervariasi seperti metroragia, nyeri, menoragia, hingga fertilitas. Penyulit yang ditimbulkan dari asimtomatik mioma uteri adalah seringkali menyebabkan gejala yang ditimbulkan dari organ sekitarnya (tuba, ovarium, dan usus) menjadi terabaikan. Masalah lain terkait dengan asimtomatik mioma uteri, yaitu mengabaikan pemeriksaan lanjutan dari spesimen hasil enukleasi atau histerektomi, sehingga miosarkoma menjadi tidak dikenali. Perdarahan hebat yang disebabkan oleh mioma uteri merupakan indikasi utama

Histerektomi di Amerika Serikat. 11

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

  • 2.1 DEFINISI

Mioma uteri merupakan tumor jinak monoklonal dari sel-sel otot polos yang ditemukan pada rahim manusia. Tumor ini berbatas tegas dan terdiri dari sel-sel jaringan otot polos, jaringan pengikat fibroid, dan kolagen. Mioma uteri juga

dikenal dengan sebutan fibromioma uteri, uterine fibroid, atau leiomioma uteri. 1

uteri berbentuk padat karena jaringan ikat dan otot rahimnya lebih dominan. Tumor ini tidak memiliki kapsul yang sesungguhnya, namun jaringan dengan sangat mudah dibebaskan dari miometrium sekitarnya sehingga mudah dikupas (enukleasi). Mioma berwarna lebih pucat, relatif bulat, kenyal, berdinding licin, dan apabila dibelah bagian dalamnya akan menonjol keluar sehingga

mengesankan bahwa permukaan luarnya adalah kapsul. 11

  • 2.2 ANATOMI UTERUS

Uterus (rahim) merupakan organ yang tebal, berotot, berbentuk buah pir, yang sedikit gepeng kearah muka belakang, terletak di dalam pelvis antara rektum (belakang) dan kandung kemih (depan). Ukuran uterus sebesar telur ayam dan mempunyai rongga. Dindingnya terdiri atas otot polos. Ukuran panjang uterus adalah 7-7,5 cm lebar di atas 5,25 cm, tebal 1,25 cm. Berat uterus normal lebih kurang 57 gram. Pada masa kehamilan uterus akan membesar pada bulan-bulan pertama dibawah pengaruh estrogen dan progesterone yang kadarnya meningkat. Pembesaran ini pada dasarnya disebabkan oleh hipertrofi otot polos uterus, disamping itu serabut-serabut kolagen yang ada menjadi higroskopik akibat meningkatnya kadar estrogen sehingga uterus dapat mengikuti pertumbuhan janin. Setelah Menopause, uterus wanita nullipara maupun multipara, mengalami atrofi

dan kembali ke ukuran pada masa predolesen. 12

Gambar 2.1 Anatomi uterus potongan sagital 2.2.1. Bagian Uterus Fundus Uteri (dasar rahim) Bagian proksimal uterus

Gambar 2.1 Anatomi uterus potongan sagital

2.2.1. Bagian Uterus

Fundus Uteri (dasar rahim)

Bagian proksimal uterus yang terletak antara kedua pangkal saluran telur.

Korpus Uteri

Bagian uterus yang membesar pada kehamilan. Korpus uteri mempunyai fungsi utama sebagai tempat janin berkembang. Rongga yang terdapat pada korpus uteri disebut kavum uteri atau rongga rahim.

c. Serviks Uteri

Bagian terbawah uterus, terdiri dari pars vaginalis (berbatasan/ menembus dinding dalam vagina) dan pars supravaginalis. Terdiri dari 3 komponen utama: otot polos, jalinan jaringan ikat (kolagen dan glikosamin) dan elastin. Ujung serviks yang menuju puncak vagina disebut porsio, hubungan antara kavum uteri dan kanalis servikalis disebut ostium uteri yaitu bagian serviks yang ada di atas vagina. Ostium dilapisi epitel skuamokolumnar mukosa serviks. Sebelum melahirkan (nullipara/ primigravida) lubang ostium eksternum bulat kecil, setelah ada riwayat melahirkan (primipara/ multigravida) berbentuk garis melintang. Posisi serviks mengarah ke kaudal posterior, setinggi spina ichiadica. Kelenjar mukosa serviks menghasilkan lendir getah serviks yang mengandung glikoprotein kaya karbohidrat (musin) dan berbagai garam, peptide, dan air. Ketebalan mukosa dan

2.2.2. Dinding Uterus

  • a. Endometrium

Endometrium terdiri atas epitel kubik, kelenjar-kelenjar, dan jaringan dengan banyak pembuluh-pembuluh darah yang berlekuk-lekuk. Endometrium saat massa haid sebagian besar dilepaskan, untuk kemudian tumbuh menebal dalam masa reproduksi pada kehamilan dan pembuluh darah bertambah banyak yang diperlukan untuk memberi makanan pada janin.

  • b. Miometrium

Miometrium merupakan lapisan otot polos di sebelah dalam berbentuk sirkuler, dan disebelah luar berbentuk longitudinal. Diantara kedua lapisan initerdapat lapisan otot oblik, berbentuk anyaman. Lapisan otot polos ini merupakan bagian penting pada persalinan, karena sesudah plasenta lahir, otot polos akan berkontraksi kuat dan menjepit pembuluh-pembuluh darah yang ada di tempat itu dan yang terbuka.

  • c. Lapisan serosa (peritoneum viseral)

Lapisan ini terdiri dari lima ligamentum yang menfiksasi dan menguatkan uterus yaitu:

Ligamentum kardinale kiri dan kanan yakni ligamentum yang terpenting, mencegah supaya uterus tidak turun, terdiri atas jaringan ikat tebal, dan berjalan dari serviks dan puncak vagina ke arah lateral dinding pelvis. Didalamnya ditemukan banyak pembuluh darah, antara lain vena dan arteria uterina.

Ligamentum sakro uterinum kiri dan kanan yakni ligamentum yang menahan uterus supaya tidak banyak bergerak, berjalan dari serviks bagian belakang kiri dan kanan kearah sarkum kiri dan kanan.

Ligamentum rotundum kiri dan kanan yakni ligamentum yang menahan uterus agar tetap dalam keadaan antefleksi, berjalan dari sudut fundus uteri kiri dan kanan, ke daerah inguinal waktu berdiri cepat karena uterus berkontraksi kuat.

Ligamentum latum kiri dan kanan yakni ligamentum yang meliputi tuba, berjalan dari uterus kearah sisi, tidak banyak mengandung jaringan ikat.

Ligamentum infundibulo pelvikum yakni ligamentum yang menahan tuba fallopi, berjalan dari arah infundibulum ke dinding pelvis. Di dalamnya ditemukan urat-

urat saraf, saluran-saluran limfe, arteria dan vena ovarika. 12

2.2.3. Vaskularisasi Uterus

Uterus terutama mendapat vaskularisasi dari arteri uterine cabang arteri hypogastrica/ illiaca interna, serta dari arteri ovarica cabang aorta abdominalis. 12

Ligamentum infundibulo pelvikum yakni ligamentum yang menahan tuba fallopi, berjalan dari arah infundibulum ke dinding pelvis.

Gambar 2.2 Anatomi Uterus

2.3 EPIDEMIOLOGI

Angka kejadian mioma uteri paling sering terjadi pada perempuan usia reproduktif, yaitu sekitar 20%-25% dengan faktor yang tidak diketahui secara pasti. Kejadian lebih tinggi pada usia 35 tahun. Tingginya kejadian mioma uteri antara usia 35-50 tahun, menunjukkan adanya hubungan mioma uteri dengan estrogen. Insiden mioma uteri 3-9 kali lebih banyak pada ras kulit berwarna dibandingkan dengan ras kulit putih. Selama 5 dekade terakhir, ditemukan 50% kasus mioma uteri terjadi pada ras kulit berwarna.11 Sebuah penelitian di AS dari perempuan yang dipilih secara acak usia 35-49 tahun, kejadian mioma uteri pada ras Arfika-Amerika sebanyak 60% pada usia 35 tahun dan >80% pada usia 50 tahun. Pada ras kaukasia angka kejadian menunjukkan 40% pada usia 35 tahun

dan hampir 70% pada usia 50 tahun. Di Indonesia angka kejadian mioma uteri ditemukan 2,39%-11,87% dari semua pasien ginekologi yang dirawat. 8

2.4 ETIOLOGI

Etiologi pasti penyebab mioma uteri belum diketahui, tetapi terdapat korelasi antara pertumbuhan tumor dengan peningkatan reseptor estrogen progesteron pada jaringan mioma uteri, adanya faktor predisposisi yang bersifat herediter, dan faktor hormon pertumbuhan, serta Human Placental Lactogen. Telah diidentifikasi kromosom yang membawa 145 gen yang diperkirakan berpengaruh pada pertumbuhan fibroid. Beberapa ahli mengatakan bahwa mioma uteri diwariskan

dari gen sisi paternal. 7

Mioma biasanya membesar pada saat kehamilan dan mengecil pada saat menopause, sehingga diperkirakan dipengaruhi juga oleh hormon-hormon reproduksi seperti estrogen dan progesteron. Selain itu juga jarang ditemukan sebelum menarke. Pengaruh estrogen secara langsung memicu pertumbuhan mioma uteri atau melalui mediator, masih menimbulkan silang pendapat. Telah ditemukan banyak sekali mediator di dalam mioma uteri, seperti estrogen growth factor, insulin growth factor-1, (IGF-1), connexin-43-Gapjunction protein, dan

marker proliferasi. 7

Analisis sitogenetik dari hasil pembelahan mioma uteri telah menghasilkan penemuan yang baru. Diperkirakan 40% mioma uteri memiliki abnormalitas romosom non random. Abnormalitas ini dapat dibagi menjadi 6 subgrup sitogenik yang utama termasuk translokasi antara kromosom 12 dan 14, trisomi 12, penyusunan kembali lengan pendek kromosom 6 dan lengan panjang kromosom 10, dan delesi kromosom 3 dan 7. Penting untuk diketahui mayoritas mioma uteri

memiliki kromosom yang normal. 5

2.4.1. Pengaruh Hormonal

a. Estrogen

Mioma uteri dijumpai setelah menarche. Seringkali terdapat pertumbuhan tumor yang cepat selama kehamilan dan terapi estrogen eksogen. Mioma

uteriakan mengecil pada saat menopause dan pada pengangkatan ovarium. Mioma uteri banyak ditemukan bersamaan dengan anovulasi ovarium dan wanita dengan sterilitas. Selama fase sekretorik, siklus menstruasi dan kehamilan, jumlah reseptor estrogen di miometrium normal berkurang. Pada mioma reseptor estrogen dapat ditemukan sepanjang siklus menstruasi, tetapi ekskresi reseptor tersebut tertekan selama kehamilan.

  • b. Progesteron

Reseptor progesteron terdapat di miometrium. Pada mioma reseptor ditemukan sepanjang siklus menstruasi dan kehamilan. Progesteron merupakan antagonis natural dari estrogen. Progesteron menghambat pertumbuhan mioma dengan dua cara yaitu: Mengaktifkan 17-Beta hidroxydesidrogenase dan menurunkan jumlah reseptor estrogen pada mioma.

  • c. Hormon Pertumbuhan

Level hormon pertumbuhan menurun selama kehamilan, tetapi hormon yang mempunyai struktur dan aktivitas biologik serupa, terlihat pada periode ini memberi kesan bahwa pertumbuhan yang cepat dari mioma selama kehamilan mungkin merupakan hasil dari aksi sinergistik antara hormon pertumbuhan dan

estrogen. 2

2.4.2. Faktor Predisposisi Mioma Uteri

  • a. Umur

Frekuensi kejadian mioma uteri paling tinggi antara usia 35-50 tahun yaitu mendekati angka 40%, sangat jarang ditemukan pada usia dibawah 20 tahun. Sedangkan pada usia menopause hampir tidak pernah ditemukan. Pada usia sebelum menarche kadar estrogen rendah, dan meningkat pada usia reproduksi, serta akan turun pada usia menopause. Pada wanita menopause mioma uteri ditemukan sebesar 10%.

  • b. Riwayat Keluarga

Wanita dengan garis keturunan tingkat pertama dengan penderita mioma uteri mempunyai 2,5 kali kemungkinan untuk menderita mioma dibandingkan dengan

wanita tanpa garis keturunan penderita mioma uteri. 10

  • c. Obesitas

Obesitas juga berperan dalam terjadinya mioma uteri. Hal ini mungkin berhubungan dengan konversi hormon androgen menjadi estrogen oleh enzim aromatase di jaringan lemak.2 Hasilnya terjadi peningkatan jumlah estrogen tubuh, dimana hal ini dapat menerangkan hubungannya dengan peningkatan

prevalensi dan pertumbuhan mioma uteri. 10

  • d. Paritas

Wanita yang sering melahirkan lebih sedikit kemungkinannya untuk terjadinya perkembangan mioma ini dibandingkan wanita yang tidak pernah hamil atau satu kali hamil. Statistik menunjukkan 60% mioma uteri berkembang pada wanita yang tidak pernah hamil atau hanya hamil satu kali.

  • e. Kehamilan

Angka kejadian mioma uteri bervariasi dari hasil penelitian yang pernah dilakukan ditemukan sebesar 0,3%-7,2% selama kehamilan. Kehamilan dapat mempengaruhi mioma uteri karena tingginya kadar estrogen dalam kehamilan dan bertambahnya vaskularisasi ke uterus. Kedua keadaan ini ada kemungkinan dapat mempercepat pembesaran mioma uteri. Kehamilan dapat juga mengurangi resiko

mioma karena pada kehamilan hormon progesteron lebih dominan. 9

2.5 KLASIFIKASI

2.5.1 Klasifikasi

Mioma di uterus dapat berasal dari servik uteri (1-3%) dan selebihnya adalah dari korpus uteri. Menurut tempatnya di uterus dan menurut arah pertumbuhannya, maka mioma uteri dibagi 4 jenis antara lain:

  • a. Mioma Submukosa

Berada di bawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus. Jenis ini dijumpai 6,1% dari seluruh kasus mioma. Jenis ini sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma jenis lain meskipun dengan ukuran besar mungkin belum memberikan keluhan perdarahan, tetapi mioma submukosa meski berukuran kecil sering memberikan keluhan gangguan perdarahan.

Mioma submukosa umumnya dapat diketahui dengan tindakan kuretase, ditemukan benjolan (currete bump) dan dengan pemeriksaan histeroskopi dapat diketahui posisi tangkai tumor. Tumor jenis ini sering mengalami infeksi, terutama pada mioma submukosa pedinkulata. Mioma submukosa pedinkulata adalah jenis mioma submukosa yang mempunyai tangkai. Tumor ini dapat keluar dari rongga rahim ke vagina, dikenal dengan nama mioma geburt atau mioma yang dilahirkan, yang mudah mengalami torsi, nekrosis, infeksi, ulserasi, dan infark. Pada beberapa kasus penderita akan mengalami anemia dan sepsis karena proses tersebut.

  • b. Mioma Intramural

Terdapat di dinding uterus di antara serabut miometrium. Karena pertumbuhan tumor, jaringan otot sekitarnya akan terdesak dan terbentuk simpai yang mengelilingi tumor. Bila di dalam dinding rahim dijumpai banyak mioma, maka uterus akan mempunyai bentuk yang berbenjol-benjol dengan konsistensi yang padat. Mioma yang terletak pada dinding depan uterus, dalam pertumbuhannya akan menekan dan mendorong kandung kemih ke atas, sehingga dapat menimbulkan keluhan miksi.

  • c. Mioma Subserosa

Apabila mioma tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan uterus diliputi oleh serosa. Mioma subserosa dapat tumbuh di antara kedua lapisan ligamentum latum menjadi mioma intraligamenter.

  • d. Mioma Intraligamenter

Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan lain, misalnya ke ligamentum atau omentum dan kemudian membebaskan diri dari uterus sehingga disebut wondering/ parasitic fibroid. Jarang sekali ditemukan satu macam mioma saja dalam satu uterus. Mioma pada serviks dapat menonjol ke dalam satu saluran servik sehingga ostium uteri eksternum berbentuk bulan sabit. Apabila mioma dibelah maka akan tampak bahwa mioma terdiri dari berkas otot polos dan jaringan ikat yang tersusun sebagai kumparan (whorle like pattern) dengan pseudokapsul yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak karena pertumbuhan sarang mioma ini. 11

Gambar 2.3 Klasifikasi mioma uteri 2.5.2. Perubahan Sekunder Mioma Uteri Bila terjadi perubahan pasokan darah selama

Gambar 2.3 Klasifikasi mioma uteri

2.5.2. Perubahan Sekunder Mioma Uteri

Bila terjadi perubahan pasokan darah selama pertumbuhan miom, maka mioma dapat mengalami perubahan sekunder atau degeneratif sebagai berikut:

  • a. Atrofi

Tanda-tanda dan gejala berkurang dan menghilang karena ukuran mioma uteri berkurang, terjadi setelah menopause atau setelah persalinan.

  • b. Degenerasi Hialin

Perubahan ini sering terutama pada penderita usia lanjut disebabkan karena kurangnya suplai darah. Terjadi pada mioma yang telah matang “tua”, dimana bagian yang semula aktif tumbuh kemudian terhenti akibat kehilanganmpasokan nutrisi. Jaringan fibrous berubah menjadi cairan gelatin sebagai tanda terjadinya degenerasi hialin, serabut otot menghilang, dan warnanya berubah menjadi kekuningan. Mioma kehilangan struktur aslinya menjadi homogen. Dapat meliputi sebagian besar atau hanya sebagian kecil daripadanya seolah-olah memisahkan satu kelompok serabut otot dari kelompok lainnya.

  • c. Degenerasi Kistik

Dapat meliputi daerah kecil maupun luas, dimana sebagian dari mioma yang telah mengalami hialinisasi, berlanjut dengan cairnya gelatin sehingga

konsistensinya menjadi kistik. Terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai limfangioma. Dengan konsistensi yang lunak tumor ini sukar dibedakan dari kista ovarium atau suatu kehamilan. Adanya kompresi dapat menyebabkan keluarnya cairan kista ke cavum uteri, cavum peritoneum, atau cavum retroperitoneum.

  • d. Degenerasi Kalsifikasi (Calcareus Degeneration)

Terutama terjadi pada wanita usia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi. Umumnya mengenai mioma subserosa yang sangat rentan terhadap deficit sirkulasi. Adanya pengendapan kalsium karbonat dan fosfat pada sarang mioma maka mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto rontgen.

  • e. Degenerasi Kaneus (Merah)

Diakibatkan oleh trombosis yang diikiuti oleh terjadinya bendungan vena dan perdarahan, sehingga menyebabkan perubahan warna mioma. Seringkali terjadi bersamaan dengan kehamilan karena kecepatan pasokan nutrisi bagi hipertrofi miometrium lebih diperioritaskan, sehingga mioma menjadi defisit pasokan dan terjadi degenerasi aseptik dan infark. Degenerasi ini disertai dengan rasa nyeri, namun akan menghilang sendiri (self limiting). Terhadap kehamilan dapat terjadi partus

prematurus atau koakulasi diseminata intravaskuler. 11

  • f. Degenerasi Lemak (Miksemetosa)

Jarang terjadi, merupakan kelanjutan degenerasi hialin. Pada mioma yang sudah lama dapat terbentuk degenerasi lemak. Di permukaan irisannya berwarna kuning homogen dan serabut ototnya berisi titik lemak dan dapat ditunjukkan dengan

pengecatan khusus untuk lemak. 8

  • g. Degenerasi Septik

Defisit sirkulasi dapat menyebabkan mioma mengalami nekrosis di bagian tengan tumor yang berlanjut dengan infeksi yang ditandai dengan nyeri, kaku dinding perut, dan demam akut.

  • h. Transformasi ke Arah Keganasan

Menjadi miosarkoma terjadi pada 0,1%-0,5% penderita mioma uteri. 11

2.6 GEJALA KLINIS

Manifestasi klinis akibat munculnya mioma uteri sangat tergantung dari lokasi, arah pertumbuhan, jenis, besar dan jumlah mioma. Gejala klinis hanya dijumpai pada 35-50% pasien mioma, sedangkan sisanya tidak mengeluh apapun. Hipermenore, menometroragia merupakan gejala klasik dari mioma uteri. Hasil penelitian multisenter yang dilakukan pada 114 penderita ditemukan 44% mengalami gejala perdarahan, yang paling sering adalah jenis mioma submukosa. Sekitar 65% wanita dengan mioma mengeluh dismenore, nyeri perut bagianmbawah, serta nyeri pinggang. Tergantung dari lokasi dan arah pertumbuhan mioma, maka kandung kemih, ureter, dan usus dapat terganggu, dimana peneliti melaporkan keluhan disuri (14%) dan keluhan obstipasi (13%). Mioma uteri sebagai penyebab infertilitas hanya dijumpai pada 2-10% kasus. Infertilitas terjadi sebagai akibat obstruksi mekanis tuba falopii. Abortus spontan dapat terjadi bila mioma uteri menghalangi pembesaran uterus, dimana menyebabkan kontraksi uterus yang abnormal, dan mencegah terlepas atau

tertahannya uterus di dalam panggul. 4 Secara umum keluahan akibat mioma uteri dipaparkan sebagai berikut:

  • a. Massa di Perut Bawah

Keluhan yang dirasakan adanya massa atau benjolan di perut bagian bawah. b. Perdarahan Abnormal

Diperkirakan 30% wanita dengan mioma uteri mengalami kelainan menstruasi, menoragia atau menstruasi yang lebih sering. Tidak ditemukan bukti yang menyatakan perdarahan ini berhubungan dengan peningkatan luas permukaan endometrium atau kerana meningkatnya insiden disfungsi ovulasi. Teori yang menjelaskan perdarahan yang disebabkan mioma uteri menyatakan terjadi perubahan struktur vena pada endometrium dan miometrium yang menyebabkan terjadinya venule ectasia.

Miometrium merupakan wadah bagi faktor endokrin dan parakrin dalam mengatur fungsi endometrium. Aposisi kedua jaringan ini dan aliran darah langsung dari miometrium ke endometrium memfasilitasi interaksi ini. Growth factor yang merangsang stimulasi angiogenesis atau relaksasi tonus vaskuler dan yang memiliki reseptor pada mioma uteri dapat menyebabkan perdarahan uterus abnormal dan menjadi target terapi potensial. Sebagai pilihan, berkurangnya angiogenik inhibitory factor atau vasoconstricting faktor dan reseptornya pada mioma uteri dapat juga menyebabkan perdarahan uterus yang abnormal.

  • c. Nyeri Perut

Gejala nyeri tidak khas untuk mioma, walaupun sering terjadi. Hal ini timbul karena gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma yang disertai dengan nekrosis setempat dan peradangan. Pada pengeluaran mioma submukosa yang akan dilahirkan, pada pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis servikalis dapat menyebabkan dismenorrhea. Rasa nyeri juga disebabkan karena torsi mioma uteri yang bertangkai, nyeri bersifat akut, disertai dengan rasa mual dan muntah. Pada mioma yang sangat besar, rasa nyeri dapat disebabkan karena tekanan pada serabut saraf yaitu pleksus uterovaginalis, nyeri menjalar ke pinggang dan tungkai bawah.

  • d. Pressure Effects (Efek Tekanan)

Pembesaran mioma dapat menyebabkan adanya efek tekanan pada organ-organ di sekitar uterus. Gejala ini merupakan gejala yang tak biasa dan sulit untuk dihubungkan langsung dengan mioma. Mioma intramural sering dikaitkan dengan penekanan terhadap organ sekitar. Penekanan pada kandung kemih dapat menyebabkan pollakisuria dan dysuria. Penekanan pada uretra dapat menimbulkan retensio urine, apabila berlangsung kronis dapat menyebabkan hydroureteronephrosis. Tekanan pada rektum terkadang menyebabkan konstipasi atau nyeri saat defekasi. Parasitik mioma dapat menyebabkan obstruksi saluran cerna, perlekantannya dengan omentum dapat menyebabkan strangulasi usus. Abortus spontan dapat disebabkan oleh efek penekanan

langsung miomaterhadap kavum uteri. Semua efek penekanan ini dapat dikenali melalui pemeriksaan IVP, kontras saluran cerna, rontgent, dan MRI. 11

e. Penurunan Kesuburan dan Abortus

Hubungan antara mioma uteri sebagai penyebab penurunan kesuburan masih belum jelas. Dilaporkan sebesar 27-40% wanita dengan mioma uteri mengalami infertilitas. Penurunan kesuburan dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan pars interstisialis tuba, sedangkan mioma submukosa dapat memudahkan terjadinya abortus karena distorsi rongga uterus. Perubahan bentuk kavum uteri karena adanya mioma dapat menyebabkan disfungsi reproduksi. Gangguan implasntasi embrio dapat terjadi pada keberadaan mioma akibat perubahan histologi endometrium dimana terjadi atrofi karena kompresi massa tumor. Apabila penyebab lain infertilitas sudah disingkirkan dan mioma merupakan penyebab infertilitas tersebut, maka merupakan suatu indikasi untuk

dilakukan miomektomi. 13

  • 2.7 DIAGNOSIS BANDING

Diagnosa banding mioma subserosum yang perlu dipikirkan adalah tumor abdomen di bagian bawah atau panggul dan kehamilan; mioma submukosum yang dilahirkan harus dibedakan dengan inversio uteri; mioma intramural harus dibedakan dengan suatu adenomiosis, khoriokarsinoma, karsinoma korporis uteri

atau suatu sarkoma uteri. 11

  • 2.8 DIAGNOSIS

2.8.1. Anamnesis

Dari anamnesis dapat ditemukan antara lain:

Faktor-faktor risiko terjadinya mioma uteri, seperti:

Umur, kebanyakan wanita mulai didiagnosis mioma uteri pada usia diatas 40 tahun.

Menarche dini (<10 tahun) meningkatkan resiko kejadian mioma 1,24 kali.

Ras, dari hasil penelitian didapatkan bahwa wanita keturunan Afrika-Amerika memiliki resiko 2,9 kali lebih besar untuk menderita mioma uteri dibandingkan dengan wanita Caucasian.

Riwayat keluarga, jika memiliki riwayat keturunan yang menderita mioma uteri, akan meningkatkan resiko 2,5 kali lebih besar.

Kehamilan, semakin besar jumlah paritas, maka akan menurunkan angka kejadian mioma uteri.

Makanan, dari beberapa penelitian yang dilakukan menerangkan hubungan antara makanan dengan prevalensi atau pertumbuhan mioma uteri. Dilaporkan bahwa daging sapi, daging setengah matang (red meat), dan daging babi menigkatkan insiden mioma uteri, namun sayuran hijau menurunkan insiden mioma uteri. Tidak diketahui dengan pasti apakah vitamin, serat atau phytoestrogen berhubungan dengan mioma uteri.

Kebiasaan merokok, merokok dapat mengurangi insiden mioma uteri. Diterangkan dengan penurunan bioaviabilitas esterogen dan penurunan konversi androgen menjadi estrogen dengan penghambatan enzim aromatase oleh nikotin. 7 Gejala dan tanda, seperti:

Hampir separuh kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan ginekologik karena tumor ini tidak mengganggu. Gejala yang timbul sangat tergantung pada tempat sarang mioma ini berada, besarnya tumor, perubahan dan komplikasi yang terjadi. Gejala yang mungkin timbul

yaitu:

Perdarahan abnormal yaitu dapat berupa hipermenore, menoragia dan dapat juga terjadi metroragia merupakan yang paling banyak terjadi. Beberapa faktor yang menjadi penyebab perdarahan ini, antara lain adalah:

§ Pengaruh ovarium sehingga terjadilah hyperplasia endometrium sampai adenokarsinoma endometrium.

§ Permukaan endometrium yang lebih luas dari pada biasa. § Atrofi endometrium di atas mioma submukosum.

§ Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma di antara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang melaluinya dengan baik.

Rasa nyeri yang mungkin timbul karena gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan peradangan. Pada mioma ubmukosum yang akan dilahirkan, dapat pula pertumbuhannya menyempitkan kanalis servikalis sehingga menyebabkan dismenore. Namun gejala-gejala tersebut bukanlah gejala khas pada mioma uteri.

Gejala dan tanda penekanan (Pressure Effects) yang tergantung pada besar dan tempat mioma uteri. Gejala yang timbul dapat berupa poliuri, retention urine, obstipasi serta edema tungkai dan nyeri panggul.

Pada penderita dengan uterus fibroid tidak dapat dipastikan apakah akan mempengaruhi tingkat kesuburan atau tidak. Fibroid hanya akan mempengaruhi fertilitas hanya berkisar 2-3% kasus. Seberapa besar pengaruh fibroid terhadap kehamilan atau kejadian abortus tergantung dari luasnya fibroid yang menyebabkab distorsi dinding uterus. Dengan adanya fibroid akan mencegah

proses implantasi pada dinding uterus. 14

2.8.2 Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan abdomen uterus yang membesar dapat dipalpasi pada abdomen. Tumor teraba sebagai nodul ireguler dan tetap, area perlunakan memberi kesan adanya perubahan-perubahan degeneratif. Mioma lebih terpalpasi pada abdomen selama kehamilan. Perlunakan pada abdomen yang disertai nyeri lepas dapat disebabkan oleh perdarahan intraperitoneal dari ruptur vena pada permukaan tumor.

Pada pemeriksaan pelvis, serviks biasanya normal. Namun pada keadaan tertentu, mioma submukosa yang bertangkai dapat mengawali dilatasi serviks dan terlihat pada osteum servikalis. Kalau serviks digerakkan, seluruh massa yang padat bergerak. Mioma uteri mudah ditemukan melalui pemeriksaan bimanual rutin uterus. Diagnosis mioma uteri menjadi jelas bila dijumpai gangguan kontur uterus oleh satu atau lebih massa yang licin, tetapi sering sulit untuk memastikan

bahwa massa seperti ini adalah bagian dari uterus. Pada kasus yang lain pembesaran yang licin mungkin disebabkan oleh kehamilan atau massa ovarium.

Mioma subserosum dapat mempunyai tangkai yang berhubungan dengan uterus. Mioma intramural akan menyebabkan kavum uteri menjadi luas, yang ditegakkan dengan pemeriksaan menggunakan sonde uterus. Mioma submukosum kadang- kala dapat teraba dengan jari yang masuk kedalam kanalis servikalis, dan

terasanya benjolan pada pada permukaan kavum uteri. 6

2.8.3 Pemeriksaan Penunjang

  • a. Pemeriksaan Laboratorium

Anemia merupakan akibat paling sering dari mioma. Hal ini disebabkan perdarahan uterus yang banyak dan habisnya cadangan zat besi. Kadang-kadang menghasilkan eritropoetin yang pada beberapa kasus menyebabkan polisitemia. Adanya hubungan antara polisitemia dengan penyakit ginjal diduga akibat penekanan mioma terhadap ureter yang menyebabkan peninggian tekanan balik

ureter dan kemudian menginduksi pembentukan eritropoietin ginjal. 14

  • b. Imaging

1) USG ( Ultrasonografi )

Untuk menghindari kesalahan sebaiknya dilakukan pemeriksaan USG pada wanita dengan gangguan perdarahan atau dengan nyeri perut bawah yang hebat. Pemeriksaan transvaginal sonography dapat dilakukan untuk lebih memastikan gambaran uterus fibroid. Untuk lebih memperjelas pemeriksaan terhadap dinding dalam uterus dapat dilakukan dengan sonohisterography yaitu dengan mengisi cavum uteri dengan larutan salin selama pemeriksaan. Uterus fibroid ini biasa didiagnosa banding dengan adenomiosis. Pada adenomiosis akan menginfiltrasi lapisan dinding uterus yang akan menyebabkan dinding uterus menebal dan terjadi pembesaran uterus. Dari pemeriksaan USG akan tampak sebagai penebalan dinding uterus yang homogen, sementara fibroid dilihat sebagai area bula dengan batas tegas. Adenomiosis merupakan proses yang difus sehingga biasanya

pengelolaan dilakukan histerektomi. 4

2) Histeroskopi

Histeroskopi digunakan untuk melihat adanya mioma uteri submukosa, jika mioma kecil serta bertangkai. dapat diangkat. 4

3) MRI (Magnetic Resonance Imaging)

MRI sangat akurat dalam menggambarkan jumlah dan ukuran mioma tetapi jarang diperlukan. Pada MRI, mioma tampak sebagai massa gelap berbatas tegas dan dapat dibedakan dari miometrium normal. MRI dapat mendeteksi lesi sekecil 3

mm yang dapat dilokalisasi dengan jelas, termasuk mioma. 4

2.9 TATALAKSANA

Sebanyak 55% dari semua kasus mioma uteri tidak membutuhkan suatu pengobatan dalam bentuk apa pun, terutama apabila mioma itu masih kecil dan tidak menimbulakan gangguan. Walaupun demikian mioma uteri memerlukan pemantauan setiap 3-6 bulan. Tatalaksana mioma uteri harus memperhatikan usia, paritas, kehamilan, konservasi fungsi reproduksi, keadaan umum, gejala yang ditimbulkan, lokasi, dan ukuran tumor. Bila kondisi pasien sangat buruk perlu dilakukan perbaikan nutrisi, suplementasi zat esensial, maupun transfusi. Pada keadaan gawat darurat akibat infeksi atau gejala abdomen akut, perlu disiapkan

tindakan bedah cito untuk menyelamatkan pasien. 11

2.9.1 Terapi Hormonal

Saat ini pemakaian Gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonis memberikan hasil yang baik dalam memperbaiki gejala klinis mioma uteri. Tujuan pemberian GnRH agonis adalah mengurangi ukuran mioma dengan jalan mengurangi produksi estrogen dari ovarium. Pemberian GnRH agonis sebelum dilakukan tindakan pembedahan akan mengurangi vaskularisasi pada tumor sehingga akan memudahkan tindakan pembedahan. Terapi hormonal yang lainnya seperti kontrasepsi oral dan preparat progesteron akan mengurangi gejala pendarahan

tetapi tidak mengurangi ukuran mioma uteri. 6

2.9.2 Terapi Pembedahan

Indikasi terapi bedah untuk mioma uteri menurut American College of obstetricians and Gyneclogist (ACOG) dan American Society of Reproductive Medicine (ASRM) adalah:

Perdarahan uterus yang tidak respon terhadap terapi konservatif.

Sangkaan adanya keganasan.

Pertumbuhan mioma pada masa menopause.

Infertilitas kerana ganggaun pada cavum uteri maupun kerana oklusi tuba.

Nyeri dan penekanan yang sangat menganggu.

Gangguan berkemih maupun obstruksi traktus urinarius.

Anemia akibat perdarahan. 6

Tindakan pembedahan yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut: a. Miomektomi

Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan uterus. Miomektomi ini dilakukan pada wanita yang ingin mempertahankan fungsi reproduksinya dan tidak ingin dilakukan histerektomi. Tindakan ini dapat dikerjakan misalnya pada mioma submukosum dengan cara ekstirpasi lewat vagina. Apabila miomektomi ini dikerjakan karena keinginan memperoleh anak,

maka kemungkinan akan terjadi kehamilan adalah 30-50%. 11

Tindakan miomektomi dapat dilakukan dengan laparotomi, histeroskopi maupun dengan laparoskopi. Pada laparotomi, dilakukan insisi pada dinding abdomen untuk mengangkat mioma dari uterus. Keunggulan melakukan laparotomi adalah lapangan pandang operasi yang lebih luas sehingga penanganan terhadap perdarahan yang mungkin timbul pada pembedahan miomektomi dapat ditangani dengan segera. Namun pada miomektomi dengan laparotomi resiko terjadi perlengketan lebih besar, sehingga akan mempengaruhi faktor fertilitas pada pasien, disamping masa penyembuhan paska operasi lebih lama, sekitar 4-6 minggu.

Pada miomektomi secara histeroskopi dilakukan terhadap mioma submukosum yang terletak pada kavum uteri. Keunggulan tehnik ini adalah masa penyembuhan paska operasi sekitar 2 hari. Komplikasi yang serius jarang terjadi

namun dapat timbul perlukaan pada dinding uterus, ketidakseimbangan elektrolit, dan perdarahan.

Miomamektomi juga dapat dilakukan dengan menggunakan laparoskopi. Mioma yang bertangkai diluar kavum uteri dapat diangkat dengan mudah secara laparoskopi. Mioma subserosum yang terletak didaerah permukaan uterus juga dapat diangkat dengan tehnik ini. Keunggulan laparoskopi adalah masa penyembuhan paska operasi sekitar 2-7 hari. Resiko yang terjadi pada pembedahan ini termasuk perlengketan, trauma terhadap organ sekitar seperti usus, ovarium, rectum, serta perdarahan. Sampai saat ini miomektomi dengan laparoskopi merupakan prosedur standar bagi wanita dengan mioma uteri yang masih ingin mempertahankan fungsi reproduksinya.6, 14

2. Histerektomi

Histerektomi adalah pengangkatan uterus, yang umumnya adalah tindakan terpilih.11 Tindakan histerektomi pada mioma uteri sebesar 30% dari seluruh kasus. Histerektomi dilakukan apabila didapati keluhan menorhagia, metrorhagia, keluhan obstruksi pada traktus urinarius dan ukuran uterus sebesar usia kehamilan

12-14 minggu. 6 Tindakan histerektomi dapat dilakukan secara abdominal (laparotomi), vaginal dan pada beberapa kasus dilakukan laparoskopi.

Histerektomi perabdominal dapat dilakukan dengan 2 cara yaitu total abdominal hysterectomy (TAH) dan subtotal abdominal histerectomym STAH). Masing- masing prosedur ini memiliki kelebihan dan kekurangan. STAH dilakukan untuk menghindari resiko operasi yang lebih besar seperti perdarahan yang banyak, trauma operasi pada ureter, kandung kemih dan rektum. Namun dengan melakukan STAH kita meninggalkan serviks, di mana kemungkinan timbulnya karsinoma serviks dapat terjadi. Pada TAH, jaringan granulasi yang timbul pada pangkal vagina dapat menjadi sumber timbulnya sekret vagina dan perdarahan paska operasi di mana keadaan ini tidak terjadi pada pasien yang menjalani STAH.

Histerektomi juga dapat dilakukan pervaginam, dimana tindakan operasi tidak melalui insisi pada abdomen. Secara umum histerektomi vaginal hampir seluruhnya merupakan prosedur operasi ekstraperitoneal, dimana peritoneum yang

dibuka sangat minimal sehingga trauma yang mungkin timbul pada usus dapat diminimalisasi. Tindakan histerektomi pervaginam tidak terlihat parut bekas operasi pada dinding abdomen, sehingga memuaskan pasien dari segi kosmetik. Selain itu kemungkinan terjadinya perlengketan paska operasi lebih minimal, dan masa penyembuhan lebih cepat dibanding histerektomi abdominal.

Histerektomi laparoskopi ada bermacam-macam tehnik. Tetapi yang dijelaskan hanya 2 yaitu; histerektomi vaginal dengan bantuan laparoskopi (Laparoscopically assisted vaginal histerectomy/ LAVH) dan classic intrafascial serrated edged macromorcellated hysterectomy (CISH) tanpa colpotomy. Pada LAVH dilakukan dengan cara memisahkan adneksa dari dinding pelvik dengan memotong mesosalfing kearah ligamentum kardinale dibagian bawah, pemisahan pembuluh darah uterina dilakukan dari vagina. CISH juga merupakan modifikasi dari STAH, di mana lapisan dalam dari serviks dan uterus direseksi menggunakan morselator. Dengan prosedur ini diharapkan dapat mempertahankan integritas lantai pelvik dan mempertahankan aliran darah pada pelvik untuk mencegah terjadinya prolapsus. Keunggulan CISH adalah mengurangi resiko trauma pada ureter dan kandung kemih, perdarahan yang lebih minimal, waktu operasi yang lebih cepat, resiko infeksi yang lebih minimal dan masa penyembuhan yang

cepat. 6,14

2.10 KOMPLIKASI

  • a. Degenerasi Ganas

Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32-0,6% dari seluruh mioma, serta merupakan 50-75% dari semua sarkoma uterus. Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang telah diangkat. Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause.

  • b. Torsi (Putaran Tangkai)

Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian terjadilah

sindrom abdomen akut. Jika torsi terjadi perlahan-lahan, gangguan akut tidak terjadi, hal ini harus dibedakan dengan suatu keadaan di mana terdapat banyak mioma dalam rongga peritoneum. Massa mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang diperkirakan kerana gangguan sirkulasi darah sekitarnya, misalnya terjadi pada mioma yang keluar dari kavum uteri menuju rongga vagina dapat menimbulkan metroragia atau menoragia disertai leukore dan gangguan yang disebabkan oleh infeksi dari uterus sendiri.

c. Komplikasi lain

Anemia akibat perdarahan, perlekatan pasca miomektomi, dan dapat terjadinya ruptur uteri (apabila pasien hamil post miomektomi). 11

2.11 PROGNOSIS

Histerektomi merupakan upaya kuratif karena dapat mengangkat seluruh masa mioma. Tindakan miomektomi yang extensif dan secara signifikan melibatkan miometrium atau menembus endometrium, perlu dilakukan SC (sectio caesaria) pada persalinan berikutnya. Mioma yang kambuh kembali (rekurens) setelah miomektomi terjadi pada 15-40% pasien dan 2/3nya memerlukan tindakan lebih

lanjut. 6

BAB. 3 KESIMPULAN

Mioma uteri merupakan tumor jinak monoklonal dari sel-sel otot polos yang ditemukan pada rahim manusia. Tumor ini berbatas tegas dan terdiri dari sel-sel jaringan otot polos, jaringan pengikat fibroid, dan kolagen. Penyebab mioma uteri dapat dipengaruhi beberapa faktor, yaitu hormonal, genetik, dan faktor lingkungan sosial seperti usia, paritas, gizi, dan kehamilan. Adanya mioma uteri tidak menimbulkan gejala yang spesifik karena gejala muncul berdasarkan letak, ukuran, dan kecepatan tumbuh dari massa miom. Gejala yang umum adalah adanya perdarahan uterus abnormal yang dapat menimbulkan anemia. Diantara terapi hormonal dan terapi pembedahan, terapi mioma uteri yang terbaik adalah pembedahan, yakni melakukan histerektomi. Dari berbagai pendekatan terapi histerektomi, prosedur histerektomi laparoskopi memiliki kelebihan dibandingprosedur histerektomi abdominal kerana masa penyembuhan yang singkat dan angka morbiditas yang rendah.

DAFTAR PUSTAKA

A, Sylvia dan M, Lorraine S. 2006. “Gangguan Sistem Reproduksi”. Pathophysiology: Clinical Concepts od Disease Processes Ed.6. Jakarta: EGC.

Djuwantono, T. 2004. Terapi GnRH Agonis Sebelum Histerektomi. Mioma:Farmacia. Vol.3: 38-41.

E, Serdar. 2013. Uterine Fibroids. The New England Jaournal of Medicine. 1344-

1355.

Goodwin, S dan Spies, T. 2009. Uterin fibroid embolization. 361: 690-697.

Gross, K dan Morton, C. 2001. Genetic and Development of Fibroid. 44: 355-349.

Hadibroto, Budi. 2005. Mioma Uteri. Majalah Kedokteran Nusantara. Vol.38 (3):

254-259.

Hart, MD dan McKay, D. 2000. Fibroids in Gynecology Ilustrated. London:

Churchill Livingstone.

Joedosapoetro, M. 2005. Ilmu Kandungan Edisi Kedua. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka.

Manuaba B.G. 2003. Penuntun Kepaniteraan Klinik Obstetric dan Ginekologi Edisi Kedua. Jakarta: EGC.

Parker WH. 2007. Etiology, Syptomatology and Diagnosis of Uterin Myomas.87:

725-733.

Prawirohardjo, Sarwono. 2011. Ilmu Kandungan Edisi Ketiga. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

Snell. R. S. 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran.Edisi 6. EGC:

Jakarta.

Stewart, Faur, and Wise. 2002. Predictors of Subsequent Surgery for Uterin Leiomiomata After Abdominal Myomectomi. 99: 426-432.

Zimmermann, Bernuit, Gerlinger, et al. 2012. “Prevalence, Symtoms and Management of Uterine Fibroids: an International Internet-Based Survey.

746 Women”. BMC Women’s Health. Germany: Berlin School of Public Health.