FORMAT LAPORAN

RS HASAN SADIKIN BANDUNG

Nama : E Abdullah
ANAMNESA
Umur

Tanggal MRS
Tanggal Konklin
Diagnosis
KELUHAN
UTAMA

: 66

JK
:

Wisynu Tresnadi A.B

SMF PENYAKIT DALAM
NO
RM

Lk

1 4 0 0 4 4 9 2

Ruang :
11/4

Fresia II

:
3 mei 2014
Jam:
: 5 mei 2014
: - cirrhosis Hepatis child B ec Hepatitis B Virus
- hematemesis melena ec rupture varises esofagus: Muntah Darah

ANAMNESA KHUSUS
Sejak 1 jam SMRS pasien mengeluhkan muntah darah, muntah dirasakan
1 kali, berwarna merah segar, sebagian bergumpal. keluhan diawali nyeri pada
ulu hati dan rasa mual. Keluhan tersebut disertai dengan BAB menjadi hitam
seperti aspal.
Keluhan muntah darah diawali keluhan perut membesar sejak 3 minggu
SMRS, perut membesar berangsur angsur dan semakin lama semakin
memberat, melebar kesamping, dan membuat pasien merasa sesak jika
berbaring. Pasien pun merasakan lemah pada badan dan pandangan mata
berkunang kunang sejak 1 hari SMRS. Pasien tidak merasakan perubahan kulit
dan mata menjadi kekuningan, dengan BAK berwarna coklat tua, rasa gatal
pada kulit tidak dirasakan pasien.
Pesien diketahui menderita gagal hati kronis sejak November 2011,
pasien dirawat di RS Hasan sadikin dengan keluhan perut membesar disertai
dengan muntah darah dan BAB hitam, pasien dirawat selama 2 minggu dan
pulang dengan perbaikan, pasien sudah menjalani pemeriksaan endoskopi dan
USG selama dirawat. Sejak November 2011 pasien sudah 4 kali dirawat dengan
keluhan yang sama, terakhir dirawat 1 tahun yang lalu, pasien rutin kontrol ke
poli gastro RSHS dan mendapatkan obat propanolol, furosemide, spironolakton
dan heplav. Namun karena pasien merasa baikan dan tidak ada keluhan.
Riwayat melakukan transfusi darah tidak dimiliki pasien, riwayat
dilakukan operasi tidak dimiliki pasien, riwayat memiliki penyakit kuning
sebelumnya tidak dimiliki pasien. Kebiasaan mengkonsumsi alkohol tidak
dimiliki pasien.

PEMERIKSAAN
KEADAAN
UMUM
KESADARAN
TEK. DARAH
HR = Nadi
Kepala

Leher

Thorax

Cor

Pulmo

FISIK
: Sakit sedang
: composmentis
: 120/70 mmHg

STATUS
GIZI

kurang

PERNAFASA
N
SUHU

22 x/menit

BB
TB

:
:

: 76 x/menit
: 36,8 OC
BMI :
(R.E.IC)
Mata : Konjungtiva anemis
sklera ikterik
Mulut : Papila Lidah tidak atrofi
JVP 5+ 2 cm H2O,
KGB : tidak teraba membesar
Trakea : simetris ditengah
Bentuk dan gerak simetris, spider nevy (-),
gynecomastia (-)
Batas Paru Hepar Inter Costal Space V kanan,
peranjakan 1 ics
Ictus cordis : tidak tampak, teraba di Inter Costal
Space V 1 cm Linea MCS, tidak kuat angkat,
thrill (-)
Batas kanan : Parasternal kiri
Batas atas
: Inter Costal Space III
Batas kiri
: Inter Costal Space V 1 cm lateral Linea
MCS
Bunyi jantung: S1, S2 Ir/reguler, S3 (-), S4 (-),
Murmur (-)
Depan: VF ki=ka, sonor ki=ka, VBS ki =ka, VR ki=ka
Belakang: VF ki=ka, sonor ki=ka, VBS ki =ka, VR ki=ka
Wheezing -/Ronkhi
-/ -

Abdome : cembung , BU (+) normal, lembut, nyeri tekan

n
epigastium (-)
Hepar : sulit diraba, ballotemen Lien sulit diraba, ballotemen -, Ruang Traube kosong,
Pekak Samping/Pekak Pindah
+/+
fluid wave :
+
Tambahan Abdomen :
Venektasi + dengan arah ke atas, kaput medussae (-),
striae (-)
Ekstremit : Akral hangat, CRT<2 detik, Rambut ketiak rontok
as
edema pitting pretibial (-/-),

kg
cm

Genital

Anus

sianosis (-/-)
clubbing finger (-)
Kuku : spoon nail (-), tarry nail (+), liver nail (+)
: Rambut Genital : tidak mudah rontok
Scrotum : edema (-)
Tambahan Genital :
: Inspeksi : Hemorrhoid (-)
Rectal Tussae :
Ampula : tidak collaps
Sfingter : kuat
Mukosa : licin
Massa : Feses : Hitam

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal
Pem
Hemoglobi
n

Faal Hati

Hematokrit

SGOT/SGPT

Leukosit

BIlTOT/Direct

Trombosit
MCV
MVH

Alk F/ GGT
Serologi
Hati
HBSAg/AHCV/A-HAV

MCHC
Hitung jenis

PT-INR

Ureum

Massa PT

Kreatinin

INR

Natrium

APTT

Kalium
Calsium
Magnesium
GDS
Albumin
Protein
total
Tanggal
Hitung
Balance
INPUT
OUTPUT
BALANCE
URINE

FESES

Warna,
kejernihan

Warna

Blood/leuko
sit

Konsistensi

Berat jenis

Darah

PH

Leukosit

Nitrit

Bakteri

Protein

Parasit

Glukosa

FOBT

Keton
Urobilinoge
n
CAIRAN
LAIN
Hitung Jenis
sel

Bilirubin
Eritrosit
Leukosit

PMN/MN

Epitel

Jmlh Leukosit

Bakteri

Albumin

Kristal

LDH

Silinder

Glukosa

AGD

Microbiologi
BTA/GGram
+-

pH
pCO2
pO2

SPUTUM

HCO3
TCO2
BE
SatO2

EKG : irama sinus, HR :

x/m, axis : normal/RAD/LAD/EX,

gel. P :

dtk (Mitral/Pulmonal)

PR int :

dtk Blok

QRS komp :
Q pat : (

,
dtk RBBB/LBBB- Complete/Incomplete,

Tanda Cardiomegali :
ST segmen : isoelektrik/elevasi/depresi Lead :
Gel T : inverted ( ) Lead :
DK/ EKG :

Rontgen :

USG :

ENDOSKOPI :

ECHOCARDIOGRAPHY :

Keputusan IGD & Hasil MR

Th/

Th yang sudah diberikan

Rencana therapy/therapy yang belum dilakukan

Pemeriksaan yang sudah dilakukan

Rencana pemeriksaan

Konsul bagian & Jawaban (jika sudah ada)

Rencana Konsul Bagian

Follow UP Ruangan
Th/

Th yang sudah diberikan

Rencana therapy/therapy yang belum dilakukan

Pemeriksaan yang sudah dilakukan

Rencana pemeriksaan

Konsul bagian & Jawaban (jika sudah ada)

Rencana Konsul Bagian