BAB II

KASUS
2.1 Identitas Pasien :
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
Alamat
:
MR
:

Tn. A
14 Tahun
Laki-laki
Air Tiris
693629

2.2 Anamnesis
Pasien masuk ICU RSUD Arifin Achmad tanggal 7 Februari 2010 pukul 03.30 WIB
dengan cedera kepala berat.
Keluhan Utama : (Alloanamnesis dengan orang tua)
Penurunan kesadaran
Riwayat Penyakit Sekarang :
4 jam sebelum masuk rumah sakit (SMRS), pasien mengalami kecelakaan lalu lintas.
Pasien mengendarai sepeda motor dengan kecepatan tinggi, dari arah berlawanan
muncul mobil dengan kecepatan tinggi dari belokan. Pasien terjatuh dengan kepala
terbentur aspal dan helm yang digunakan pecah. Pasien muntah dan kemudian tidak
sadarkan diri. Peradrahan dari mulut, hidung dan telinga tidak ada. Pasien juga
mengalami luka-luka di wajah, dada, dan kaki. Pasien dibawa ke RS B dalam keadaan

tidak sadar, dan segera dirujuk ke RSUD AA.

Di RSUD AA, pasien masih dalam keadaan tidak sadar, karena keadaan pasien jelek
pasien dirawat di ICU.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada yang berhubungan
Riwayat Penyakit Dahulu :
Tidak ada yang berhubungan
Riwayat Operasi :
Tidak ada
2.3 Pemeriksaan Fisik (tanggal 7 Februari 2010):
Keadaan umum : Tampak sakit berat
Kesadaran
: GCS 4ET (E1 M3 VETT)
Tanda-tanda vital :
TD
: 142/72 mmHg
Nadi : 138x/menit, nadi kuat dan rabaan halus
Suhu : 37,8 C
Nafas : 20 x/menit (ventilator trigger 10 x/menit)
Pola pernafasan SIMV dengan saturasi O2 99 %
BB
: 50 kg

Mata

: Edem palpebra (+), hematom palpebra (-), konjungtiva anemis (+), sklera

Hidung
Pipi
Mulut

tidak ikterik, diameter pupil 2/2, refleks pupil (+/+).

: Deviasi septum, perdarahan dan penyumbatan(-)
: vulnus ekskoriasi berukuran 5x3 cm.
: Bibir tidak sianosis, kering.

Thorak
Paru
Inspeksi

: Gerakan dada simetris kiri dan kanan, retraksi iga (-),vulnus ekskoriasi

berukuran 4x2 cm
Palpasi
: tidak dapat dilakukan
Perkusi
: Dalam batas normal
Auskultasi : Suara nafas vesikuler kiri dan kanan, ronkhi basah (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

:
:
:
:

Iktus kordis tidak terlihat,

Iktus kordis teraba di RIC V 1 jari medial linea midclavicilaris sinistra
Dalam batas normal
Bunyi jantung teratur, bunyi jantung tambahan (-)

Abdomen
Inspeksi
: distensi (-), luka operasi (-)
Palpasi
: nyeri tekan (-)
Auskultasi : Bising usus (+)
Ekstremitas
Refilling kapiler baik. Akral hangat, sianosis (-), edema tungkai (-)
1.4 Pemeriksaan Penunjang :
Darah rutin :
Hb
: 14,9 gr%
HT
: 44,5 vol%
Leukosit: 20.500/mm3
Trombosit : 207.000/mm3
Elektrolit :
Na+
: 143 mmol/L
K+
: 4,2 mmol/L
++
Ca
: 0,13 mmol/L

Kimia Darah:
TBil : 0,7 mg/dl
DBil : 2,8 mg/dl
BUN : 16 mg/dl
Crea : 1,5 mg/dl

AGD:
pH
pCO2
pO2
BE
HCO2
SO2

: 7,38 mmHg
: 25 mmHg
: 114 mmHg
: -9,3
: 14,8 mmol/L
: 98%

Alb
: 2,5 mg/dl
TP
: 4,0 mg/dl
Ureum : 34,2 mg/dl
Glob : 1,5 mg/dl
2

AST
ALT

: 225 mg/dl
: 150 mg/dl

HbsAg : non reaktif

CT scan : Intracereberi Haemorragie

2.5 Diagnosis Kerja :
CKB GCS 5 ET dengan ICH
2.7 Penatalaksanaan :
Umum:
Rawat ICU
O2 8L/ menit
Head up 300
IVFD NaCl 0,9% 12 gtt/i
IVFD Manitol 4x125 cc/hari
Khusus:
Inj. Ceftriaxon 2x1 gr/hari
Inj. Tranexamic acid 3x500 mg/hari
Inj. Ranitidine 2x25 mg/hari
Piracetam 3x3 gr/hari
Intake :
Enteral
: Pasien puasa
Hitung balance cairan
FOLLOW UP DI RUANG ICU
Tanggal 8 Februari 2010
S: Lemah
O:
SSP : Keadaan umum: tampak sakit berat
Pupil : 2/2
Kesadaran: GCS: E1M3VET
reflex : +/+
KV : TD: 143/75 mmHg
MAP : 96
Nd: 139x/I
Sat : 99%
Respirasi: Control (menggunakan ventilator) pola SIMV
TV : 450
FiO2 : 50%
RR : 10x
PEEP : 5
AGD:
pH
: 7,38 mmHg
BE
: -7,1
pCO2
: 28 mmHg
HCO2 : 15,6 mmol/L
pO2
: 148 mmHg
SO2 : 99%
Elektrolit :
Na+: 143 mmol/L
K+
: 4,2 mmol/L
++
Ca
: 0,8 mmol/L
Diuresis: masukan : 2940 cc
Keluaran: 1500 cc
IWL
: 900 cc
Balance : +540 cc
A: CKB GCS 4 ET + ICH
P: F Enteral:
puasa, NGT dialirkan berwarna merah kehitaman
3

Parenteral:

NaCl 0,9%; RL = 3:1

Manitol 4x125 cc/hari

A STH Head Up 30o

U inj ranitidine 2x25 mg/hari
G Th/lain:
Inj ceftriaxon 2x1 gr/hari(hari ke 2)
Inj. Tranexamic acid 3x500 mg/hari
Piracetam 3x3 gr/hari
Rencana:
Periksa AGD dan elektrolit setiap hari
9 Februari 2010
S: Lemah
O:
SSP : Keadaan umum: tampak sakit berat
Pupil : 2/2
Kesadaran: GCS: E1M3VET
reflex : +/+
KV : TD: 148/72 mmHg
MAP : 96
Nd: 138x/I
Sat : 99%
Respirasi: Control (menggunakan ventilator) pola SIMV
TV : 450
FiO2 : 50%
RR : 10x
PEEP : 5
AGD:
pH
: 7,33 mmHg
BE
: -7,1
pCO2
: 34 mmHg
HCO2 : 17,9 mmol/L
pO2
: 150 mmHg
SO2 : 99%
Elektrolit:
Na+: 143 mmol/L
K+
: 4,4 mmol/L
Ca ++
: 0,3 mmol/L
Diuresis:

masukan : 3100 cc
Keluaran: 1450 cc
IWL
: 900 cc
Balance : +650 cc
A: CKB GCS 4 ET + ICH
P: F Enteral:
puasa, NGT dialirkan berwarna merah kehitaman
Parenteral: NaCl 0,9%; RL = 3:1
Manitol 4x125 cc/hari
Totilac 1 fls/hari
A STH Head Up 30o
4

U omeprazole 2x40 mg
G Th/lain:
Inj ceftriaxon 2x1 gr/hari(hari ke 3)
Inj. Tranexamic acid 3x500 mg/hari
Piracetam 3x3 gr/hari
Rencana:
Periksa AGD dan elektrolit setiap hari
10 Februari 2010
S: Lemah
O:
SSP : Keadaan umum: tampak sakit berat
Pupil : 2/2
Kesadaran: GCS: E1M3VET
reflex : +/+
KV : TD: 103/53 mmHg
MAP : 72
: 39,20C
Nd: 108x/I
Sat : 98%
Respirasi: Control (menggunakan ventilator) pola SIMV
TV : 450
FiO2 : 45%
RR : 12x
PEEP : 5
AGD:
pH
: 7,45 mmHg
BE
: -3,1
pCO2
: 30 mmHg
HCO2 : 20,9 mmol/L
pO2
: 186 mmHg
SO2 : 100%
Elektrolit:
Na+: 144 mmol/L
K+
: 3,7 mmol/L
++
Ca
: 0,51 mmol/L
Diuresis:

masukan : 3250 cc
Keluaran: 1500 cc
IWL
: 900 cc
Balance : +850 cc
A: CKB GCS 4 ET + ICH
P: F Enteral:
puasa, NGT dialirkan berwarna merah kehitaman
Parenteral: NaCl 0,9%
Manitol 4x125 cc/hari
Totilac 1 fls/hari
A S midazolam 10 mg
TH Head Up 30o
U omeprazole 2x40 mg
G Th/lain:
Inj ceftriaxon 2x1 gr/hari(hari ke 4 )
Inj. Tranexamic acid 3x500 mg/hari
Piracetam 3x3 gr/hari
Dobutamine500 mg/hari
Rencana:
5

Periksa AGD dan elektrolit setiap hari

11 Februari 2010
S: pasien tampak sesak dan gelisah
O:
SSP : Keadaan umum: tampak sakit berat
Pupil : 2/3
Kesadaran: GCS: E1M3VET
reflex : -/KV : TD: tidak terukur
MAP : T: 36,20C
Nd: 156x/I (rabaan halus) Sat : 88%
Respirasi: Control (menggunakan ventilator) pola SIMV
TV : 450
FiO2 : 45%
RR : 12x
PEEP : 5
A: CKB GCS 4 ET + ICH
P: Pasien di RJP. Tekanan darah tidak terukur, nadi lemah, saturasi menurun, denyut jantung
tidak terdengar, pupil midriasis dan reflex cahaya (-). Pasien dinyatakan meniggal.

BAB III
PEMBAHASAN
Pasien Tn A, 14 tahun masuk ICU RSUD AA tanggal 7 Februari 2010, pukul 3.30
WIB, dengan diagnosis cedera kepala berat. Pasien mendapat terapi pengobatan dan tidak
dilakukan tindakan operatif.
Pada saat masuk ICU, kondisi pasien tampak sakit berat dengan GCS 4ET. Pasien
sulit bernafas dengan frekuensi nafas lambat dan dangkal. Pasien dilakukan intubasi dengan
tujuan untuk bronchial toilet, menjaga patensi jalan nafas, mempermudah ventilasi positif dan
oksigenasi dan untuk mencegah aspirasi dan regurgitasi. Pernafasan pasien dibantu dengan
ventilator yang menggunakan pola SIMV (Sincronize intermitten mandatory ventilation).
Pasien termasuk dalam prioritas 1 rawat ICU karena keadaan pasien tidak stabil yang
membutuhkan oerawatan intensif dan monitoring yang tidak dapat disediakan di luar ruang
ICU.
Pasien mendapat penanganan yang sesuai untuk cedera kepala yaitu berupa terapi
primer dan terapi sekunder. Terapi primer diantaranya kepala dielevasikan 30 0 untuk
memperlancar aliran vena dari kepala sehingga membantu menurunkan tekanan intracranial,
6

menjaga hiperventilasi (PCO2 30-35 mmHg), menjaga keseimbangan hemodinamik dan suhu
tubuh yang normal, dan pemberian sedasi untuk pasien dalam kondisi gaduh gelisah.
Menjaga keseimbangan hemodinamik dengan tindakan resusitasi berupa pemberian darah
atau cairan penggantinya. Harus dihitung balance cairan untuk mengupayakan tercapainya
kondisi euvolemia sehinga perfusi jaringan otak tidak mengalami gangguan dan mencegah
terjadinya peningkatan tekanan intracranial.
Terapi sekunder yang diberikan yaitu pemberian manitol 20% yang merupakan bahan
diuretuik osmotic yang digunakan untuk menurunkan tekanan intracranial dan mencegah
terjadinya udem cerebri. Pemberian antibiotic profilaksis dapat dipertimbangkan bila ada
risiko terjadinya infeksi sekunder. Antibiotic yang diunakan adalah yang memiliki penetrasi
baik ke dalam cairan cerebrospinalis, misalnya seftriakson dengan dosis 1-2 gr/hari, dengan
dosis maksimal 4 gr/hari.
Pengobatan lain yang digunakan yaitu antifibrinolitik untuk mencegah pendarahan.
Efek samping obat ini dapat mnyebabkan gejala gastrointestinal seperti mual dan muntah.
Sehingga pada pasien diberikan obat golongan antihistamin penghambat reseptor H2 (seperti
ranitidine) untuk menghambat rangsangan sekresi cairan lambung dan golongan proton pump
inhibitor (seperti omeprazol).
Selama dalam perawatan ICU, pernafasan pasien terkontrol dengan ventilator,
hemodinamik masih belum stabil yang mana dijumpai peningkatan suhu tubuh, nadi
meningkat dan terkadang tekanan darah pasien menurun. Pasien juga mengalami traumatic
lung injury yang mana pasien terlihat sesak nafas dan pada ETT pasien terdapat darah.
Kondisi pasien memburuk dan setelah 4 hari dirawat di ICU pasien tidak tertolong lagi dan
meninggal.