Anda di halaman 1dari 5

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal /jam Pengkajian : 25 Oktober 2015/

Tanggal / jam MRS : 21 Oktober 2015/

Identitas Klien :
Nama
: An. AM
Suku
: Dayak
Umur
: 12 tahun
Agama
: Islam
Jenis Kelamin
: Perempuan
No Rekam Medik
: 1-14-45-59
Alamat
: Kapuas
Pendidikan
: SD

Ketidakefaktifan
1. Pola Persepsi Kesehatan dan Penanganan Kesehatan
pemeliharaan
kesehatan
Alasan masuk rumah sakit : Klien datang dengan keluhan demam dan nyeri pada luka di
paha kanan
Ketidakefaktifan
2015, Klien dibawa ke IGD RS pemeliharaan kesehatan

Riwayat Penyakit Sekarang : Pada tanggal 21 Oktober


Ulin dengan keluhan demam dan memar yang ada di paha klien besar serta ada cairan

Ketidakefaktifan
didalamnya. Memar yang ada di paha klien sudah ada sejak saat klien mau pulang dari RS
manajemen kesehatan
Ulin tanggal 18 Oktober 2015 kemudian diresepkan obat oleh dokter dan klien boleh
pulang dan pada tanggal 21 Oktober 2015 klien dibawa ke RS Ulin.

Kesiapan
meningkatkan

status

Riwayat Penyakit Dahulu : Sejak tanggal 09 Agustus 2014 klien didiagnosa leukimia nutrisi
sehingga sering bolak-balik masuk RS untuk menjalani pengobatan kemoterapi.
Sebelumnya klien tidak mempunyai sakit yang berat hanya demam, batuk atau pilek.

Ketidakefektifan
Riwayat Penyakit keluarga : Orang tua mengatakan tidak ada riwayat penyakit berat
(seperti asma, hipertensi, jantung) dan tidak ada keluarga yang memiliki penyakit yang
sama dengan klien.
Riwayat medik dan sosial
Kecelakaan : Tidak pernah mengalami
kecelakaan.
Dirawat : Pernah di rawat di RS Ulin 3x
Operasi : Tidak pernah ada riwayat operasi,
Alergi : Tidak ada
Penyakit : Tidak ada
Tumbuh Kembang :
Imunisasi : Lengkap

Riwayat pengobatan
Sebelumnya : tidak ada
Saat ini : menjalani pengobatan
kemoterapi
Persepsi klien/keluargaj tentang
kesehatan : keluarga mengatakan
anaknya mempunyai penyakit kanker
darah dan perlu dirawat untuk
kesembuhannya

manajemen
terapetik

regimen

POLA NUTRISI METABOLIK


Intake Nutrisi sebelum dan saat sakit
Makan
Sebelum sakit
Frekuensi
2 kali / hari porsi
Jenis
Nasi + lauk pauk dan makan
ringan
Jumlah
2/75 (Porsi/gr)
Pantangan
Tidak ada pantangan
Minum
Jumlah

Saat sakit
2 kali / hari Porsi
Nasi + lauk pauk dan makan
ringan
2/75 (Porsi/gr)
Tidak ada pantangan, dianjurkan
diet TKTP
Sebelum sakit
Saat sakit
3-4 /700-1000cc (gelas/CC) /
3-4 /700-1000cc (gelas/CC) /
hari
hari
Air putih, Susu, Teh
Air putih, Susu, Teh
Tidak ada pantangan
Tidak ada pantangan
TB : 140,5 Cm
Suhu : 36,80 C

Jenis
Pantangan
BB : 26,5 Kg
Pemeriksaan Fisik
Abdomen
Inspeksi
: Datar
Perkusi
: Timpani
Auskultasi
: BU terdengar 8x/menit
Palpasi
: Hati, Limfe dan Massa tidak Teraba
Keluhan
Sariawan

Tidak ada
Mual

Sakit mulut, gigi,

Muntah
gusi
Tersedak

Nyeri perut/ .
Makan tidak habis
..

Cepat kenyang

Rambut

Tekstur normal

Pecah-pecah
Kuku
Tidak mudah patah

Rasa lapar
berlebihan

Rasa haus
berlebihan

Kesukaran menelan
Nafsu makan menurun

Rambut kusam

Tidak rata

Perubahan
warna ..............

Kulit kusam
Kulit bersisik

Kulit

DBN

Kulit kering

Mulut dan gigi

Tidak ada masalah

Lidah kotor

Bau
Gigi tidak lengkap

Rambut rontok

Turgor > 2 detik


Kotor

Lesi oral

Lain-lain .........

POLA ELIMINASI

Defekasi terakhir :
24 Oktober 2015

Frek defekasi :
1x/hari

Warna : kuning
kecoklatan

Bau : normal

Diare

Bising usus :
8x/menit

Jumlah : 800 cc
Distensi

Warna : kuning

Nyeri tekan
jernih

Lain-lain

Inkontinensia urin

Retensio urin

Pembesaran prostat

4x/hari

Frek berkemih :

Ketidakseimbangan
nutrisi:
kurang
dari
kebutuhan tubuh

Ketidakseimbang
an nutrisi: lebih dari
kebutuhan tubuh

Resiko
ketidak
seimbangan nutrisi
:
lebih dari kebutuhan
tubuh

Gangguan
menelan

Resiko
ketidak
stabilan kadar glukoda
darah

Risiko
ketidak
seimbangan elektrolit

Kekurangan
volume cairan

Kelebihan
volume cairan

Risiko
kekurangan
volume
cairan

Risiko kelebihan
volume cairan

Inkontinensia
urin: Fungsional /Aliran
berlebih/Reflex/Stress/
Dorongan

Risiko
inkontinensia
urin
Dorongan

Gangguan
eliminasi urin

Retensi urin

Sembelit

Distensi kandung
Konstipasi
kemih

Penggunaan alat
Penggunaan alat
bantu
berkemih
bantu (laksatif/pispot)
(urinal/kateter)

Keluhan defekasi
Keluhan berkemih

POLA AKTIVITAS-LATIHAN
Pernapasan

Frekuensi napas :
Ngorok
32x/menit

Sputum
Irama teratur

Batuk darah

Irama tidak teratur


Suara napas
... tambahan

Batuk
.......

Nyeri

Retraksi iga

............................

Sirkulasi

Frekuensi nadi :
110x/menit
Irama teratur

Irama tidak teratur


...

Berdebar-debar

Nyeri dada

Limfedenopati

Mobilitas

Tidak ada keluhan


Kelemahan

Nyeri sendi

Pusing

Segan bergerak

Perdarahan sendi

Pusing

Edema
.

JVP meningkat

Takikardi

Bradikardi

Akral
dingin,pucat,sianosis

Hepatospenomegali

Bunyi
napas
Cuping hidung

Merokok

Asma/bronchitis/e
mfisema

Lain-lain

Dyspnea

PND

Orthopnea

Gasping

CRT > 2 detik

Riwayat peny.
Jantung

Kaku, keterbatasan gerak

Tremor

Geye berjalan tidak


stabil

Gangguan indra

Protokol
pembatasan gerak
Memar dikaki (paha)

Tongkat, kursi roda


Edema ekstrimitas
Skala kekuatan otot
5/5 /5 /5 5 /5/5 /5
4/4/4/4
5/5/5/5

Pemeriksaan Massa
Letak :
Ukuran :
Bentuk :
Palpasi :

Inkontinensia
defekasi

Konstipasi

Diare

Disfungsi
motilitas gastroiuntestinal

Risiko disfungsi
motilitas gastroiuntestinal

Hambatan
mobilitas di tempat tidur
Hambatan mobilitas fisik

Hambatan
mobilitas berkursi roda

Hambatan
pemulihan pasca bedah

Hambatan
kemampuan berpindah

Hambatan
berjalan

Gangguan medan
energi

Keletihan

Intoleransi
aktivitas

Risiko Intoleransi
aktivitas

Risiko
perdarahan

Ketidakefektifan
pola napas

Penurunan curah
jantung

Ketidakefektifan
perfusi jaringan perifer

Risiko penurunan
perfusi jaringan jantung/
otak/
gastrointestinal/
ginjal

Risiko syok

Gangguan
ventilasi spontan

Disfungsi respon
penyapihan ventilator

Kesiapan
meningkatkan perawatan
diri

Defisit perawatan
diri : mandi/ berpakaian/
makan/ eliminasi

Risiko syndrome
disuse

POLA KOGNITIF PERSEPSI


Tingkat kesadaran Composmentis GCS E4M5V6
Kemampuan mengambil keputusan : klien mengambil keputusan dibantu keluarga
Skala Nyeri 4

P: Luka memar

Kealpaan tubuh
unilateral

Syndrome
gangguan
interpretasi
lingkungan

Keluyuran

Q: Nyut-nyutan
R: Paha kanan
S: Skala 4
T: Saat digerakkan

Penglihatan
DBN

Gangguan visus

Konjungtiva
anemis

Sclera ikterik

Kornea keruh

Memar di mata

Infeksi
Kabur
Kemerahan
Keluhan nyeri
Berair

Pendengaran

DBN

Nyeri

Serumen

cairan dalam
telinga

Berdengung

Tuli

Rasa penuh

Gangguan
keseimbangan

Penghidu
DBN

Nyeri

Serumen

Tersumbat
Mimisan
Sekret

Gangguan sensori
persepsi

Konfusi akut

Konfusi kronik

Risiko
konfusi
akut

Buta

Defisiensi

asimetris
pengetahuan

penggunaan kaca

Kesiapan
mata
meningkatkan

lain-lain
pengetahuan

Kerusakan
memori

Kesiapan
meningkatkan
pembuatan

Alat bantu dengar


keputusan

Vertigo

Ketidakefektifan

Pusing
perencanaan aktivitas

Lain-lain

Hambatan
komunikasi verbal

Kesiapan
meningkatkan

Cairan dari hidung


komunikasi

Fungsi menurun

Lain-lain ..
.

Peraba
DBN

Kesemutan

Mati rasa
STATUS HOSPITALISASI ANAK
Persepsi klien/keluarga tentang penyakitnya: Keluarga klien mengatakan cukup
mengetahui tentang penyakit klien karena sudah menjalani pengobatan cukup lama
Harapan klien/keluarga setelah dirawat : Keluarga berharap dapat sembuh dan keluar
dari rumah sakit, karena masalah ekonomi.
Ekspresi afek/emosi : Tidak sesuai karena klien tampak jarang bersosialisasi dan jarang
mau berbicara dengan perawat
Isyarat non verbal perubahan harga diri : Tidak ada isyarat non verbal perubahan harga
diri.
Reaksi Anak Terhadap Hospitalisasi : Klien hanya berdiam diri selama dirawat, , klien
hanya menganggukkan kepala ketika ditanya perawat, lebih banyak diam dan
tidur, dan kadang-kadang klien menolak tindakan yang tidak diinginkannya
Lain-lain

POLA PERAN HUBUNGAN


Peran dalam keluarga
Tidak kooperatif dalam

Peran dalam
perawatan
keluarga : sebagai anak

Komunikasi verbal

Orang terdekat :

Komunikasi non
Ibu klien
verbal

Perubahan peran

Interaksi sosial
baik
Menarik diri

Lain-lain

Keputusasaan

Gangguan
identitas personal

Risiko kesepian

ketidakberdayaan

Risiko
ketidakberdayaan

Kesiapan
meningkatkan konsep diri

Harga diri rendah


situasional

Harga diri rendah


kronik

Risiko Harga diri


rendah situasional

Gangguan citra
tubuh

Disfungsi proses
keluarga

Gangguan proses
keluarga

Ketidak efektifan
performa peran

Hambatan
interaksi social

DATA FOKUS :
S:
Orang tua klien mengatakan memar yang ada di paha klien sudah ada sejak saat klien
mau pulang dari RS Ulin tanggal 18 Oktober 2015 kemudian diresepkan obat oleh dokter
dan klien boleh pulang dan pada tanggal 21 Oktober 2015 klien dibawa ke RS Ulin

O:
T : 36,80C
RR : 32x/mnt
N : 110x/mnt
TB : 140,5 Cm
BB : 26,5 Kg
P: Luka memar
Q: Nyut-nyutan
R: Paha kanan
S: Skala 4
T: Saat digerakkan

SpO2: 98%

Skala kekuatan otot


5/5 /5 /5 5 /5/5 /5
4/4/4/4
5/5/5/5

Terdapat luka memar pada paha kanan klien


Klien tampak jarang bersosialisasi dan jarang mau berbicara dengan perawat, klien hanya
menganggukkan kepala ketika ditanya perawat, lebih banyak diam dan tidur, dan
kadang-kadang klien menolak tindakan yang tidak diinginkannya

A:
Ketidakberdayaan b.d isolasi sosial
Ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan b.d ketidakefektifan mekanisme koping
Nyeri akut b.d agen cidera biologis
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor biologis
(sariawan dan mual)
Kerusakan integritas kulit b.d penurunan imunolgis
Hambatan mobilitas fisik b.d nyeri

Gangguan rasa
nyaman

M
Ny
ual
eri kronis

Iso
yeri akut
lasi social

Risiko infeksi

Ketidakefektifan
bersihan jalan napas

Risiko kerusakan
integritas kulit

Kerusakan
integritas jaringan

Risiko trauma

Ketidakefektifan
termoregulasi

Hip

R
otermi
isiko
jatuh

Hip

R
ertermia
isiko
cedera