REFERAT ILMU

BEDAH
TUMOR PAROTIS
Pembimbing : dr Hertanto, Sp.B
Penyusun : Gunadi Prayogo 2008.04.0.0047

Anatomi Kelenjar Parotis

Kelenjar parotis merupakan kelenjar liur
utama yang terbesar selain kelenjar
submandibularis dan kelenjar sublingualis.
Kelenjar liur yang berpasangan, masingmasing beratnya + 25 gram, berbentuk
irregular, berlobus, berwarna kekuningan
terletak anterior dari meatus akustikus
eksternus di antara mandibula dan otot
sternokleidomastoideus.

Anatomi Kelenjar Parotis

Berbentuk seperti piramida terbalik dengan permukaanpermukaannya sebagai berikut : permukaan superior,
superficial / lateral, anteromedial dan posteromedial.
Permukaan superior berhubungan dengan meatus akustikus
eksternus dan bagian posterior dari sendi temporomandibular.
Permukaan lateral berhubungan dengan kulit dan saraf
auricularis.
Permukaan anteromedial berhubunga dengan ramus
mandibula, muskulus masseter dan musculus pterygoideus.
Cabang dari saraf fasialis dan duktus parotis melewati
permukaan ini.
Permukaan posteromedial berhubungan dengan prosesus
mastoid, muskulus sternocleidomastoideus dan muskulus
digastricus.

Anatomi Kelenjar Parotis

Vaskularisasi berasal dari arteri karotis eksterna melalui
arteri auricularis posterior.
Drainase vena ke vena retromandibular menuju vena
jugularis eksterna.
Saluran limfatik menuju lymph nodes preauricular /
parotid.
Innervasi sepenuhnya autonomic berasal dari saraf
glossopharyngeal (N IX).
Duktus paroticus atau duktus Stenson merupakan duktus
yang muncul dari permukaan anterior kelenjar parotid,
superfisial dari muskulus masseter. Duktus ini menembus
muskulus buccinator dan muncul pada rongga mulut dekat
gigi molar 2 berbentuk papila parotis.

Anatomi Kelenjar Parotis

Histologi Kelenjar Parotis

Kelenjar parotis merupakan kelenjar serous,
kompleks tubuloalveolar. Asinus diliputi oleh
suatu lamina basal dengan sel mioepitel. Sel
asinar berbentuk piramid mengandungi inti
yang terletak di bagian basal, berbentuk
bundar dengan sitoplasma basofilik.
Kelenjar parotis memiliki striated ducts yang
pendek dan intercalated ducts yang panjang.
Intercalated ducts dilapisi oleh epitel kuboid.
Striated ducts dilapisi oleh epitel silindris.

Histologi Kelenjar Parotis

Fisiologi Kelenjar Parotis

Setiap hari diproduksi 1 2 liter air liur dan
hampir semuanya ditelan dan diabsorbsi.
Semua proses sekresi di bawah kendali saraf
autonom.
Air liur terdiri atas air dan mucin, membentuk
lapisan gel pada mukosa oral dan membasahi
makanan (lubrikasi).
Air liur juga mengandung amylase yang
berperan dalam pencernaan karbohidrat.
Air liur juga mengandung enzim antibakteri
seperti lysozyme dan immunoglobulin.

TUMOR PAROTIS

Definisi
Tumor didefinisikan sebagai
pertumbuhan baru suatu jaringan
dengan multiplikasi sel-sel yang tidak
terkontrol dan progresif disebut juga
neoplasma. (Dorland).

Epidemiologi
Tumor pada kelenjar liur relatif jarang terjadi,
persentasenya kurang dari 3% dari seluruh
keganasan pada kepala leher.
Sebagian besar tumor pada kelenjar liur
terjadi pada kelenjar parotis (75%) dan 80%
merupakan tumor jinak.
Lebih sering pada wanita daripada pria.
Paling sering pada ras caucasian.
berkaitan dengan paparan radiasi, faktor
genetik dan karsinoma pada dada.

Diagnosis
Pada anamnesa harus ditanyakan mengenai
riwayat radiasi pada daerah kepala-leher,
operasi yang pernah dilkukan pada kelenjar
liur dan penyakit tertentu yang dapat
menyebabkan pembengkakan kelenjar ini
(diabetes, sirosis, hepatitis, alkoholisme). Juga
obat-obatan seperti opiate, antihipertensi,
derifat fenotiazin, dan diazepam dapat
menyebabkan pembengkakan karena obat ini
menurunkan fungsi kelenjar ludah.

Diagnosis
Gejala klinis yang paling sering adalah adanya
massa asimptomatis (81%). Nyeri (12%) atau
parese saraf fasialis (7%) jarang terjadi. Parese
saraf fasialis sering mengindikasikan adanya
keganasan dari massa parotis.
Perlu ditanyakan sudah berapa lama massa
tersebut ditemukan, pertumbuhan yang lambat
dari massa dapat mengindikasikan tumor itu jinak.
Perlu juga ditanyakan riwayat kanker terdahulu
atau riwayat kanker dalam keluarga. Hal ini dapat
membantu menentukan ada tidak nya metastase
ke intraparotis atau lymph node.

Diagnosis
Trismus terkadang dapat menunjukkan adanya
ekstensi ke otot-otot pengunyah, dan walaupun
jarang dapat menginvasi dari sendi
temporomandibular.
Disfagia atau sensasi adanya benda asing di dalam
oropharynx menunjukkan adanya tumor lobus
parotis profundus.
Nyeri telinga dapat menunjukkan adanya ekstensi
tumor ke dalam kanalis auditori.
Adanya numbness pada daerah distribusi saraf
trigeminus dapat menunjukkan adanya invasi ke
saraf.

Pemeriksaan Fisik
Palpasi massa harus dapat menentukan derajat
kepadatan. Massa yang keras seperti batu
biasanya menunjukkan adanya keganasan.
Fiksasi kulit, ulkus kulit, fiksasi pada jaringan
sekitar biasanya menunjukkan adanya
keganasan. Kanal auditori eksterna harus
diperiksa untuk memeriksa adanya ekstensi
dari tumor.
Semua lymph node regional harus dipalpasi
untuk memastikan ada tidaknya metastase
regional

Pemeriksaan Fisik
Darah atau pus dari duktus stenson
menunjukkan adanya keganasan tapi jarang
ditemui.
Pemeriksaan pada rongga mulut dapat
dijumpai adanya tonjolan dari dinding pharynx
lateral atau palatum molle, menunjukkan
tumor pada lobus profunda dari parotis
Palpasi bimanual dengan satu jari pada dinding
lateral pharynx dan jari lainnya pada leher
bagian luar dapat memastikan ekstensi ke
dalam fossa tonsil dan palatum molle

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium : pemeriksaan
hematologis dan serologis tidak terlalu penting
dalam mendiagnosa tumor kelenjar parotis.
Pemeriksan Radiologi :
1. Foto rontgen kepala dan leher dapat menunjukkan ada
atau tidak adanya gangguan tulang, atau untuk
menyingkirkan kemungkinan adanya batu kelenjar ludah
atau kalsifikasi kelenjar limfe. Foto thoraks dapat dilakukan
untuk menemukan kemungkinan metastase.
2. CT scan dan MRI sensitif untuk menemukan massa
kelenjar parotis, tetapi tidak dapat membedakan jinak atau
ganas. CT scan berguna untuk memastikan ukuran dan
ekstensi dari tumor.

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Patologis
1. FNAB memiliki tingkat ketelitian lebih dari 96%. Hal
ini penting untuk test diagnostik pretreatment.
2. Biopsi dengan parotidectomy superfisial denga
mempertahankan saraf fasialis. Pada 80-90% dari
neoplasma parotis hal ini bisa sebagai diagnostik dan
terapeutik.

Klasifikasi TNM dari Tumor Kelenjar

Liur
Tumor Primer (T)
T1 Diameter tumor terbesar 2 cm atau kurang tanpa perluasan lokal yang berarti
(*)
T2 Diameter tumor terbesar lebih dari 2 cm tapi tidak lebih dari 4 cm tanpa
perluasan lokal yang berarti
T3 Diameter tumor terbesar lebih dari 4 cm tapi tidak lebih dari 6 cm tanpa
perluasan lokal yang berarti
T4a Diameter tumor terbesar lebih dari 6 cm tanpa perluasan lokal yang berarti
T4b Berbagai ukuran tumor dengan perluasan lokal yang berarti (*)

TUMOR JINAK KELENJAR

PAROTIS

Adenoma Pleomorfik
Tumor jinak tersering pada daerah parotis (75%).
Tampak sebagai pembengkakan tanpa nyeri yang
bertumbuh lambat di daerah depan telinga atau
daerah kaudal kelenjar parotis. Tidak jelas
berkapsul.
Merupakan hasil proliferasi berlebihan dari sel
epitel dan myoepitel dari duktus dan peningkatan
komponen stroma.
Tingkat kekambuhan 1-5% setelah parotidektomi.
Degenarasi maligna terjadi pada 2-10% adenoma,
dengan ex-pleomorphic adenoma paling sering
menjadi adenokarsinoma

Adenoma Pleiomorfik

Adenoma Pleomorfik

Adenoma Pleomorfik

Tumor Warthin
Tumor jinak parotis tersering kedua (5%),
berhubungan dengan riwayat merokok. Perokok
memiliki resiko 8x lebih tinggi.
Paling sering timbul bilateral. Pada daerah caudal
kelenjar parotis dekat dengan angulus mandibula.
Lebih banyak pada pria daripada wanita.
Timbul pada usia lanjut di atas 60 tahun.
Secara histologis, ditemukan adanya struktur papil
yang tersusun dari lapisan ganda sel granular
eusinofil atau onkosit, perubahan kistik dan infiltrasi
limfosit yang matang.
Sangat jarang atau tidak pernah menjadi ganas.

Tumor Warthin

Tumor Warthin

Onkositoma
Paling sering pada kelenjar parotis (85-90%).
Padat, pertumbuhan lambat, tidak nyeri dan
berukuran <4cm. Dapat timbul bilateral.
1% dari seluruh tumor kelenjar liur
Disebut juga oxyphilic adenoma.
Pada histopatologi ditemukan sebagai lapisan
onkosit epitelial polihedral yang besar dan
membengkak, yang tampak sebagai sel parotis
asidofilik granuler dengan nukleus yang berada
di tengah.
Paling sering pada usia 70-80, wanita.

Onkositoma

Onkositoma

Management
Parotidektomi superfisial merupakan pilihan pada
kebanyakan tumor jinak lobus superfisial. Diusahakan
untuk mempertahankan saraf fasialis, sehingga penting
untuk menentukan jarak dari saraf fasialis ke kapsul
tumor pada waktu operasi.
Hindari enukleasi, karena dapat meningkatkan
kemungkinan kekambuhan hingga 80% dan luka pada
saraf.
Tumor lobus profundus membutuhkan parotidektomi total
dengan mempertahankan saraf fasialis. Untuk mencegah
kekambuhan, dapat dilakukan radioterapi postop dengan
tingkat kontrol melebihi 95%.
Tingkat kesembuhannya mencapai 96%.

TUMOR GANAS KELENJAR

PAROTIS

Karsinoma Mukoepidermoid
Tumor ganas tersering dari kelenjar parotis (30%)
Ditemukan 3 sel di dalamnya dengan proporsi yang bervariasi
: mucous, intermediate dan epidermoid.
Tumor derajat tinggi menunjukkan cytologic atypia, frekuensi
mitosis yang lebih tinggi, area nekrosis dan sel epidermoid
yang lebih banyak
Tumor derajat rendah sering bersifat seperti lesi jinak.
Invasi lokal yang terbatas dan potensi metastasis yang
rendah. Metastase tersering ke lymph node regional, jarang
bermetastase jauh.
Pada pasien dengan tumor derajat rendah tanpa metastase
jauh, 5 year survival (75-95%). Sedangkan pada pasien
dengan tumor derajat tinggi dengan metasasi lymph node
hanya 5%.

Karsinoma Mukoepidermoid

Karsinoma Mukoepidermoid

Adenoid cystic carcinoma

Dapat menyebar sepanjang saraf. Memiliki
kemampuan invasif yang tinggi tetapi dapat diam
untuk waktu yang lama.
Tumor ini dapat timbul selama lebih dari 10 tahun
dan hanya menunjukkan sedikit perubahan, dan
tiba-tiba menginfiltrasi jaringan sekitarnya secara
ekstensif.
Metastase jauh sering terjadi (30-50%), paling
sering metastase paru.
3 tipe histologis : cribrose, tubular dan solid.
Cribrose memiliki prognosa paling baik, paling
buruk pada solid.
Tumor ini membutuhkan reseksi agresif. 5 year

Adenoid cystic carcinoma

Adenoid cystic carcinoma

Malignant mixed tumors

Paling sering muncul sebagai degenerasi
maligna dari pleiomorphic adenoma
(carcinoma ex pleomorphic adenoma)
Semakin lama pleomorphic adenoma,
semakin tinggi kemungkinan degenerasi
aligna.
Tumor bisa timbul primer sebagai
karsinosarcoma tetapi sangat jarang.
5 year survival 56%, 10 year survival 31%.

Acinic Cell Carcinoma

Merupakan tumor ganas derajat sedang.

Paling banyak usia 50-60 tahun.
Lebih banyak pada wanita dibanding pria
Bisa timbul bilateral dan multisentrik.
Biasanya solid, jarang kistik.
Tumor ini jarang bermetastase.
Dapat menyebar sepanjang perineural.
5 year survival 82%, 10 year survival 68%

Acinic Cell Carcinoma

Acinic Cell Carcinoma

Adenocarcinoma
Timbul dari bagian sekretoris dari kelenjar
parotis.
Bersifat agresif, dapat metastase ke lymph node
regional maupun metastase jauh.
80% pasien tanpa gejala, 20% menderita
paralisis saraf fasialis, 15% merasa sakit pada
wajahnya.
33% pasien sudah mengalami metastasi nodul
atau metastase jauh pada saat diagnosis
ditegakkan.
5 year survival 19-75%

Primary Squamous Cell

Carcinoma
Umumnya terjadi pada usia tua.
Pertumbuhannya cepat.
Jarang terjadi, harus menyingkirkan
kemungkinan metastase dari tempat lain.
5 year survival 21-55%, 10 year survival 1015%

Primary Squamous Cell

Carcinoma

Primary Squamous Cell

Carcinoma

Karsinoma duktus saliva

Jarang tetapi sangat agresif
3 year survival 23%.

Karsinoma duktus saliva

Limfoma
Jarang, timbul pada lelaki usia tua.
Seluruh parotis membesar dengan konsistensi
kenyal, nodus regional juga ikut membesar.
Biopsi dari pembesaran nodus regonal dapat
menghindarkan operasi parotis yang tidak
perlu. Operasi definitif kemoterapi dan
radioterapi.

Limfoma

Limfoma

Metastase ke Parotis dari tempat

lain.

Cutaneous
Renal
Pulmo
Mammae
Prostate
GI tract

Management
Secara umum, terapi pada tumor ganas parotis
membutuhkan reseksi total diikuti dengan
radioterapi.
Eksisi konservatif tidak dianjurkan karena tingginya
angka kekambuhan.
Luasnya reseksi ditentukan oleh histologi tumor,
ukuran tumor, lokasi, invasi ke struktur sekitar dan
kondisi nodul regional.
Semua struktur lokal yang terlibat harus direseksi,
termasuk kulit, m. masseter, arkus mandibula,arkus
temporalis, arkus zygoma, dan tulang temporal.

Management
Sebagian besar (90%) dari tumor parotis
terletak pada lobus superfisial. Lobektomi
superfisial parotis merupakan operasi minimal
yang harus dilakukan.
Prosedur ini sesuai pada tumor derajat
rendah, diameter kurang dari 4 cm, tumor
tanpa invasi lokal dan tidak adanya
metastase nodus regional.
Tumor pada lobus profundus dilakukan total
parotidektomi.

Management
Diseksi leher harus dilakukan jika keganasan
ditemukan pada lymph node. Indikasi lain untuk
diseksi leher adalah diameter >4cm, derajat
tinggi, tumor yang menginvasi struktur lokal,
kekambuhan tumor, tumor lobus profunda
Hal yang paling penting adalah identifikasi dari
saraf fasialis dan perjalannya melewati kelenjar
parotis. Sedapat mungkin mempertahankannya.
Tetapi jika saraf fasialis dan cabangnya
menempel atau terlibat secara langsung dengan
tumor, saraf tersebut harus dikorbankan.

Management
Indikasi umum terapi radiasi post op antara
lain.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Diameter tumor > 4 cm

Tumor derajat tinggi
Invasi tumor ke struktur sekitar
Invasi limfatik
Invasi neural
Invasi vaskular
Tumor berasal atau mengekstensi lobus profunda
Keterlibatan lymph node regional

Komplikasi post op
Kebanyakan komplikasi serius didapatkan
sebagai hasil dari kerusakan saraf fasialis
(paralisis temporer atau permanen.
Kerusakan saraf auricularis menyebabkan
hipestesia pada telinga
Sindroma Frey (gustatory sweating)
merupakan hasil dari regenerasi yang salah
dari saraf aurikulotemporal ke kelenjar
sebacea di kulit. Gejalanya berkeringatnya
bagian yang terkena saat makan.