Anda di halaman 1dari 14

STATUS PASIEN NEUROTIK

ILMU KESEHATAN JIWA


RSJD AMINO GONDOHUTOMO

Disusun oleh:
Rio Jaya Abadi
112012084
Pembimbing: dr. Endang S. Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
SEMARANG
2014

Status Kasus Psikiatri


I. PEMERIKSAAN RIWAYAT PSIKIATRI
Alloanamnesis di lakukan pada tanggal 5 maret 2014 di Poliklinik RSJD Amino
Gondo Hutomo Semarang. Alloanamnesis diperoleh dari :
1. Nama

: Tn.Z

2. Umur

: 54 Tahun

3. Alamat

: Mranggen, demak.

4. Pekerjaan

: Buruh tani

5. Hubungan dengan pasien

: Suami

A. Identitas Pasien
Nama

: Ny. P

Umur

: 50 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Buruh tani

Status perkawinan

: Sudah menikah

Agama

: Islam

Suku bangsa

: Jawa

Alamat

: Mranggen,Demak

Pendidikan Terakhir

: SD

Tanggal lahir

: 15 Juli 1985

No. CM

: 029076

Tanggal pemeriksaan

: 05 Maret 2014

B. Keluhan Utama
Keluhan keluarga: Badan sakit semua
Keluhan pasien : Seluruh tubuh panas seperti di bakar
Autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan pada tanggal 05 Maret 2014 pukul 11.30
C. Riwayat Penyakit Sekarang
2 tahun yang lalu pasien tiba-tiba merasa sakit kepala. Sakit kepala nya terasa seperti di
bakar dan dirasakan terus menerus oleh pasien. Selain merasakan sakit kepala,pasien merasa
bahwa telinga nya terasa sakit,badan terasa panas dan perut nyeri. Kemudian,karena pasien
merasa tidak nyama, pasien memeriksakan diri ke Rumah Sakit yang terdekat untuk berobat.
Beberapa hari setelah berobat,pasien merasa bahwa keluhan yang di alaminya tidak kunjung
menghilang. Lalu,pasien memutuskan untuk berobat ke Rumah Sakit lain untuk mendapatkan
pengobatan yang lain, namun tetap saja hasilnya sama dan keluhanya tetap tidak menghilang.
Lalu, pasien mencoba memeriksakan kondisi yang dialaminya ke orang pintar yang ada
didekat rumah nya karena menurut tetangganya bahwa dirinya pasti kena di guna-guna oleh
rang yang tidak suka padanya. Walau pasien tidak percaya,namun akhirnya pasien
mencobanya. Selama keluhan di alami pasien,pasien masih mau makan,minum dan mandi
atas inisiatif sendiri. Aktivitas sehari-hari pun masih bisa berjalan dengan baik. Pasien bekerja
sebagai buruh tani. Bila keluhan timbul,pasien tetap bekerja walapun terkadang terasa malas
bekerja bila sedang serangan. Bila pasien sedang tidak bekerja, kebanyakan waktu nya di
gunakan untuk berkumpul bersama anak-anaknya dan menonton televisi. Di rumah,pasien
tinggal bersama mertua nya. Sejujurnya,pasien merasa kurang nyaman karena ia merasa
bahwa mertua nya terlalu sibuk mencampuri urusan keluarga nya dan terlalu cerewet. Pasien
merasa ingin pindah,tetapi suami nya tidak sependapat. (GAF 80)
1 tahun yang lalu, keluhan yang dulu timbul tetapi tetap dirasakan sama dan malah dirasa
bertambah. Pasien merasa bahwa keluhan nya bertambah. Ia merasa seluruh badanya panas
dan sakit. Kepala terasa semakin sakit dan terasa mau pecah dan sangat nyeri bila dipegang.
Pasien juga merasa di telinganya ada cairan yang keluar, sehingga telinga nya terasa sakit.
Kemudian, suami pasien membawa istrinya kembali ke Rumah Sakit untuk diperiksa
kembali. Di Rumah Sakit, pasien meminta untuk dilakukan pemeriksaan rekam jantung, dan
cek laboratorium, untuk memastikan penyakit apa yang di derita oleh dirinya. Namun, yang
didapatkan dari semua pemeriksaan yang dilakukan normal. Pasien merasa tidak puas
terhadap hasil pemeriksaan tersebut dan tidak percaya. Lalu pasien pergi memeriksakan diri
ke Rumah Sakit kedua untuk dilakukan pemeriksaan yang sama untuk mengetahui sakit yang

diderita dirinya dan lagi-lagi hasil nya didapatkan normal. Aktivitas sehari hari tetap sebagai
buruh tani dan tidak ada masalah untuk bekerja selama ia masih merasa sakit. Makan,minum
dan mandi masih dilaksanakan atas inisiatif sendiri. Waktu senggangnya sekarang banyak di
pergunakan untuk melamunkan sakit yang dideritanya. Hubungan dengan keluarga tetap baik.
(GAF 80).
3bulan yang lalu keluhan pasien semakin bertambah. Pasien sulit mengawali tidur karena
sakit yang di rasakanya. Kepala pasien masih terasa panas dan sakit. Telinga rasanya seperti
ada yang menyiram dengan air panas. Badan, mata, tenggorokan juga terasa nyeri. Lalu
kembali lagi pasien memeriksakan kondisinya ini. Kali ini pasien memeriksakanya ke tempat
praktek dokter umum yang ada didekat rumahnya. Kemudian pasien menceritakan semua
yang di alaminya termasuk hasil pemeriksaan yang sudah dia periksakan ke rumah sakit yang
mengatakan bahwa dirinya dalam keadaan baik-baik saja. Lalu, dokter tersebut menyarankan
untuk pasien berobat datang ke Rumah Sakit Jiwa terdekat untuk memeriksakan ke psikiater
mengenai keadaanya ini. Aktivitas masih baik dan masih bisa bekerja seperti biasanya.
Makan, minum,dan mandi masih atas inisiatif sendir dan waktu luang nya masih digunakan
dengan baik untuk istirahat,menonton televisi. Namun dalam hubungan keluarganya sedikit
agak tidak baik akibat sakit yang dirasakan oleh pasien. (GAF 70).
2 bulang yang lalu,pasien masih juga merasakan sulit tidur dan keluhan-keluhan itu masih
dialaminya. Lalu pasien atas saran dokter umum tersebut,pergi untuk memeriksakan diri ke
Rumah Sakit Jiwa Amino Gondo Hutomo. Pekerjaan sebagai buruh tani masih dapat
dilakukan. Waktu luang digunakan untuk beristirahat dan makan,minum,dan mandi masih
dilakukan atas inisiatif sendiri. Hubungan keluarga masih sedikit tidak baik walaupun tidak
ada masalah yang berarti yang mendasarinya (GAF 70).
Sekarang,pasien datang untuk kontrol setelah berobat 2 bulan yang lalu di RSJD. Pasien
masih merasakan keluhan yang dialaminya tersebut tetapi tidak seperti yang dulu
dirasakanya. Pasien merasa keluhan tersebut sudah jauh berkurang daripada yang dulu.
Makan,minum,mandi dan aktivitas bertani masih dapat dilakukan dengan baik dan atas
inisiatif sendiri. Hubungan keluarga masih sedikit renggang (GAF 70).
D. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat psikiatri :
Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini dan belum pernah mengalami
gangguan jiwa sebelumnya.

2. Riwayat penyakit medis umum:


-

Riwayat kejang
Riwayat diabetes mellitus
Riwayat Asma
Riwayat trauma
Riwayat hipertensi

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

Riwayat keinginan untuk bunuh diri dan agresivitas

: tidak pernah

Riwayat penyalahgunaan alkohol dan obat-obatan terlarang

: tidak pernah

E. Kurva Perjalanan Penyakit

120
100
80
60
GAF

40

Column1
Column2

20
0

F. Riwayat Pramorbid
1. Pranatal dan Perinatal
Tidak terdapat kelainan pada ibu pasien selama masa kehamilan dan
persalinan. Pasien lahir cukup bulan, dilahirkan secara normal pervaginam dengan
ditolong oleh bidan di rumah. Berat badan saat lahir tidak diketahui. kelainan fisik,
maupun cacat bawaan tidak ada. Di asuh oleh orang tua dan di beri ASI sampai umur
9bulan.
2. Masa kanak awal (0-3 tahun)

Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Pertumbuhan dan perkembangan


pasien sesuai dengan usianya. Data lengkap tidak didapatkan.
3. Masa kanak pertengahan (3-7 tahun)
Pasien tidak bersekolah taman kanak-kanak, masuk ke sekolah dasar pada
umur 7 tahun.
4. Masa kanak akhir (7-11 tahun)
Pasien bersekolah SD di dekat rumahnya, pergaulan dengan teman-temannya
baik, tidak punya masalah dengan teman ataupun gurunya dan tidak pernah tinggal
kelas.
5. Masa remaja (12-18 tahun)
Pasien tidak lanjut bersekolah SMP. Pergaulan dengan teman-temannya baik
6. Masa dewasa
a. Riwayat pendidikan
Pasien bersekolah hingga kelas 6 SD tidak pernah bermasalah dengan temannya,
atau guru disekolah.
b. Riwayat pekerjaan
Pasien pernah bekerja sebagai buruh tani sejak lama dan tidak pernah bekerja
yang lainya.
c. Riwayat keagamaan
Pasien beragama Islam. Ibadah pasien dilakukan sesuai dengan kewajiban. Dan
pasien tidak pernah mempelajari ilmu yang menyimpang dari nilai agamanya
(sesat). Selama sakit pun masih tetap menjalankan shalat 5 waktu.
d. Riwayat perkawinan
Pasien sudah menikah pada tahun 1983. Selama menjalani hubungan
keluarga,tidak pernah bertengkar dengan suaminya. Pasien memiliki 5 orang anak
dan sudah mempunyai 3 orang cucu.
e. Riwayat kemiliteran
Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan kemiliteran/perang.
f. Riwayat pelanggaran hukum
Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum ataupun dipenjara akibat
melanggar hukum.
g. Riwayat sosialekonomi
Sebelum sakit, hubungan pasien dengan keluarga, tetangga, dan temannya
baik.

Pasien

senang

mengikuti

perkumpulang

yang

ada

di

desanya.

Namun,semenjak sakit,belakangan hubungan dengan keluarganya agak sedikit


renggang terutama dengan mertua nya. Pasien bekerja sebagai buruh tani.
Pendapatan seadanya dari hasil bertani. Sewaktu berobat,pasien menggunakan
biaya pribadi. Kesan perekonomian kurang.

h. Riwayat hidup sekarang


Pasien tinggal bersama suami dan anak nya yang terakhir bersama mertua nya
yang ikut tinggal bersama di rumah pasien. Hubungan nya agak sedikit renggang
setelah timbul masalah-masalah yang di alami pasien.
7. Riwayat psikoseksual
Riwayat pelecehan/penyiksaan seksual tidak pernah dialami pasien. Pasien
berpakaian sesuai dengan jenis kelaminnya. Dan pasien mengaku tidak pernah
memiliki perilaku seksual yang menyimpang.
8. Fantasi, impian, dan nilai
Pasien memikirkan keadaan finansial ekonomi nya agar anaknya bisa
merasakan hidup lebih baik daripada sekarang.

9. Riwayat keluarga

Keterangan:
= perempuan

= Meninggal dunia

= laki-laki

= pasien dengan gangguan jiwa

=tinggal serumah

II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL


Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 05 Maret 2014 di Poliklinik RSJD Amino Gondo
Hutomo Semarang pada pukul 11.30 Wib.
A. GAMBARAN UMUM
1. Penampilan
Pasien perempuan, postur tubuh sedang, terlihat sesuai dengan usianya saat
ini. Kebersihan serta kerapihan diri cukup baik. Kulit sawo matang. Pasien
duduk tenang, saat wawancara pasien melihat tatapan pemeriksa.
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Hiperaktif
:(- )
Normoaktif
:(+)
Hipoaktif
:(- )
Stupor
:(- )
Gelisah
:(- )
Berkoordinasi
:(- )
Stereotipik
:(- )
Maniseren
:(- )
Grimaseren
:(- )

perseverasi
verbigenasi
echolalia
echopraxia
negativisme aktif
gerakan otomatif
gerakan autochlon
kleptomania
pyromania

:(-)
:(- )
:(- )
:(- )
:(- )
:(- )
:(- )
:(- )
:(- )

Ambivalensi
Giggling
Tak berkoordinasi

:(- )
:(- )
:(- )

3. Sikap terhadap pemeriksa


Indifferent
:(- )
Apatis
:(- )
Kooperatif
:(+)
Negativisme pasif
:(- )
Dependent
:(- )
Infantil
:(- )
Rigid
:(- )

gerakan impulsive
portomania
mutisme

:(- )
:(- )
:(- )

curiga
berubah-ubah
tegang
pasif
aktif
katalepsi
permusuhan

:(:(:(:(:(:(:(-

)
)
)
)
)
)
)

4. Kontak positif wajar, dapat dipertahankan dan sikap terhadap pemeriksa


kooperatif.
B. KEADAAN MOOD DAN AFEK
1. Mood
Disforik
:(-)
Eutimi
: (+ )
Hipertimi
:(-)
Hipotimi
:(-)
2. Afek
Serasi
Tidak serasi
Terbatas

:(+)
:(- )
:(- )

paratimi
:(tension
:(parkilotimia : ( depersonalisasi: ( tumpul : ( - )
labil : ( - )
datar : ( - )

3. Reaksi emosional
Stabilitas
: Stabil
Pengendalian
: Cukup
Kesungguhan
: Sungguh-sungguh
Empati
: Dapat dirasakan
Dalam dangkalnya : Cukup
Skala diferensial
: Cukup
Arus emosi
: Cukup
4. Emosi lain
Kecemasan : ( - )
Panik
Ketakutan
:(-)
Apatis
Ketegangan : ( - )
Ambivalensi
5. Gangguan psikologi yang berhubungan dengan mood
Anoreksia
:(-)
Hipersomnia
Hiperfagia
:(-)
Variasi diurnal
Insomnia
:(+)
Penurunan libido
Konstipasi
:(-)
C. PEMBICARAAN
Kualitas : cukup
Kuantitas : cukup

)
)
)
)

:(-)
:(-)
:(-)
:(-)
:(-)
:(-)

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF


1. Kesadaran
: jernih
2. Orientasi
a. Waktu
: baik
b. Tempat: baik
c. Personal
: baik
d. Situasional
: baik
3. Daya ingat
a. Segera
: baik
b. Jangka pendek
: baik
c. Jangka panjang
: baik
4. Konsentrasi
: baik
5. Perhatian
: tidak mudah teralihkan
6. Kemampuan visuospatial
: baik
7. Kemampuan baca tulis
: baik
8. Pemikiran abstrak
: baik
E. GANGGUAN PERSEPSI
Halusinasi
ilusi
Visual
:(-)
visual
Auditorik : ( - )
auditorik
Olfaktorik : ( - )
olfaktorik
Gustatorik : ( - )
gustatorik
Taktil
:(-)
taktil
Haptik
:(-)
Autoskopi : ( - )
Kinestetik : ( - )
F. GANGGUAN PROSES PIKIR
1. Bentuk pikir
: Realistis
2. Arus pikir

:(-)
:(-)
:(-)
:(-)
:(-)

Flight of idea

:(-)

perseverasi

:(-)

Asosiasi longgar

:(-)

verbigenasi

:(-)

Inkoherensi

:(-)

blocking

:(-)

Sirkumstansial

:(-)

retardasi

:(-)

Tangensial

:(-)

irrelevant

:(-)

Neologisme

:(-)

lancar

:(-)

3. Isi pikir
a. Thought of echo
Thought of insertion
Thought of withdrawal
Thought of broadcasting
b. Delusion of control
Delusion of influence
Delusion of passivity
Delusion of perception
c. Waham kebesaran

:(-)
:(-)
:(-)
:(-)
:(-)
:(-)
:(-)
:(-)
:(-)

d.
e.
f.
g.

Waham berdosa
Waham kejar
Waham curiga
Waham cemburu
Waham magik mistik
Waham rendah diri
Waham hipokondrik
Obsesi
Preokupasi
Obsesif kompulsif
Phobia

G. PENGENDALIAN IMPULS
H. DAYA NILAI

:(-)
:(-)
:(-)
:(-)
:(-)
:(-)
:(-)
:(-)
:(-)
:(-)
:(-)
: baik
: baik

I. TILIKAN / INSIGHT
Pasien menerima bahwa sakit dan bahwa gejala atau kegagalan dalam penyesuaian
sosial disebabkan oleh perasaan irasional / gangguan tertentu dalam diri pasien sendiri tanpa
menerapkan pengetahuan tersebut untuk pengalaman masa depan. (Tilikan 5)
III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTAN
A. Pemeriksaan Fisik Umum
1. Keadaan umum
: baik
2. Kesadaran
: jernih, Compos Mentis
3. Tanda vital
Tekanan darah
: 130/80 mmHg
Nadi
: 84x / menit
Napas
: 20 x / menit
Suhu
: 36,8C
4. Kepala
: Normocephali
5. Mata
: dalam batas normal
6. Leher
: dalam batas normal
7. Thorax :
Cor
: Tidak ditemukan kelainan
Pulmo
: Tidak ditemukan kelainan
8. Abdomen
: Tidak ditemukan kelainan
9. Extremitas
: Tidak ditemukan kelainan
B. Pemeriksaan Neurologis
1. Refleks Psikologi
2. Refleks Patologis
3. Refleks neurologis

: Dalam batas normal


: Dalam batas normal
: Dalam batas normal

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


1. EKG
2. EEG
3. Foto rontgen
4. CT scan
5. Tes psikologis

: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan

V. FORMULASI DIAGNOSTIK
Seorang perempuan, 50 tahun, agama islam, suku jawa, bekerja sebagai buruh tani dan
sudah menikah dengan pendidikan terakhir SD datang ke poliklinik RSJD Amino Gondo
Hutomo Semarang di antar oleh suaminya dengan keluhan sejak 2 tahun yang lalu
merasakan seluruh tubuhnya terasa panas seperti di bakar dan terasa sakit. Sebelum
datang ke RSJD Amino Gondo Hutomo pasien sudah terlebih dahulu memeriksakan
kondisi yang di alami nya ke Rumah Sakit Umum dan melakukan berbagai pemeriksaan
untuk memastikan sakit yang dialaminya namun yang di dapat dari hasilnya adalah tidak
ada kelainan dan dokter yang memeriksanya juga mengatakan bahwa dirinya tidak sakit
dan tidak ada yang perlu dikhawatirkan. Karena keluhan nya tidak kunjung hilang sudah
hampir 2 tahun,lalu pasien memeriksakan kembali ke klinik dokter umum dekat
rumahnya ketika keluhanya muncul lagi. Lalu dari apa yang didengar dari pasien terhadap
riwayat perjalanan sakit nya,dokter tersebut menyarankan agar pasien pergi
memeriksakan kondisinya ini ke RSJ karena keluhan-keluhan tersebut sampai sampai
membuat pasien terganggun untuk tidur. Pasien juga merasakan mual bila makan,
tenggorokan panas dan pusing yang tidak tertahankan. Pasien masih bisa bekerja sebagai
buruh tani walaupun sedang sakit. Waktu luang digunakan bersama anak-anak,menonton
televisi dan beristirahat. Makan,minum dan mandi masih dilakukan dengan baik atas
inisiatif diri sendiri. Hubungan keluarga yang tadinya tidak ada masalah menjadi sedikit
renggang akibat keadaan sakit yang dialami pasien.
Dari alloanamnesis didapatkan bahwa sebelumnya pasien belum pernah merasakan
keluhan seperti ini dan belum pernah di rawat di RSJD Amino Gondo Hutomo,Semarang.
Setelah dilakukan pemeriksaan fisik,didapatkan hasil yang baik dan dalam batas normal.
Tidak ada riwayat pemakaian obat dan zat zat terlarang lainya. Dengan demikian,kelainan
organik dan kelainan akibat penggunaan zat atau obat dapat disingkirkan.
Pada autoanamnesis yang dilakukan,didapatkan gambaran umum dengan kerapihan dan
kebersihan cukup,perilaku yang kooperatif kepada pemeriksa dan aktivitas psikomotor
yaitu perilaku yang normoaktif dan sikap kooperatif dan kontak psikis ( + ) dan dapat
dipertahankan, moodnya euthym,afek serasi atau aprropriate,kualitas pembicaraan
cukup,kuantitasnya juga cukup,tidak didapatkan adanya gangguan persepsi pada pasien.
Bentuk pikiran realistik,arus pikir lancar,kesadaran jernih, terdapat gangguan tidur pada

pasien akibat keluhan yang dirasakan pasien. Hal ini dapat di simpulkan dari gejala
tersebut memenuh kriteria diagnosis aksi I F45.0 yaitu Gangguan somatisasi.
Pada

riwayat

premorbid

semenjak

pasien

dilahirkan,

pada

masa

anak

awal,pertengahan,masa anak akhir serta dewasa didapatkan pasien orang yang mudah
bergaul,terbuka dan bersosialisasi dengan baik. Sehinggal menurut PPDGJ III memenuhi
aksis II tidak ada diagnosis.
Pada riwayat penyakit fisik dana pemeriksaan fisik pasien tidak ditemukan riwayat
penyakit medis,sehinggal menurut PPDGJ III memenuhi kriteria diagnosis aksis III tidak
ada diagnosis.
Dari alloanamnesis tidak didapatkan masalah yang jelas dan berkaitan dengan sakit yang
dialami pasien. Sehingga diagnosis aksis IV tidak ada diagnosis.
Dari alloanamnesis didapatkan bahwa pasien masih bekerja sebagai buruh tani. Pekerjaan
nya masih dapat dilakukan walaupun terkadang terasa malas karena sakit yang
dirasakanya. Waktu luang dipergunakan dengan baik untuk berisitirahat,menonton tv dan
bercengkrama dengan anak-ananknya. Makan,minum,dan mandi dapat dilakukan dengan
baik atas inisiatif diri sendiri. Hidup dan hubungan keluarganya agak sedikit renggang
semenjak ada nya sakit yang dialaminya. Sehingga menurut PPDGJ III memenuhi kriteria
aksis V GAF : 70
Diagnosis
Aksis I

: F 32.01 Episode depresif ringan dengan gejala somatik

Dd : F. 41.1 Gangguan cemas menyeluruh


Aksis III : tidak ada diagnosis
Aksis IV : tidak ada diagnosis
Aksis V

: GAF 2 tahun SMRS

: GAF 80

GAF 1 tahun SMRS

: GAF 80

GAF 2 bulan SMRS

: GAF 70

GAF 1 bulan SMRS

: GAF 70

GAF saat di rumah sakit

: GAF 70

VIII. PROGNOSIS
Baik
VII. PERENCANAAN PENATALAKSANAAN

A. Farmakoterapi:
Sertraline 25mg 2x2
Alprazolam 0,5mg x 1
B. Non farmakologi
Psikoterapi
Keluarga : Memotivasi pasien untuk dapat berinterkasi dengan pasien.
Perilaku : Pasien di himbau untuk berfikir untuk positif dan membuang pikiran pikiran
bahwa dirinya itu sakit.
Suportif

: Motivasi untuk minum obat secara teratur.