Anda di halaman 1dari 17

LAPORAN STATUS PSIKIATRI

Nomor Rekam Medis

: XX-XX-XX

Nama Pasien

: Ny. D

Nama dokter yang merawat

: dr. Ismoyo Sp. KJ

Nama dokter muda

: Tom Ardi

Masuk RS pada tanggal

: 10 Mei 2013

Rujukan/datang sendiri/keluarga : Ny.Y (Nenek pasien)


Usia

: 31 tahun

STATUS PSIKIATRI
I.

II.

IDENTITAS
Nama

: Ny. D

Jenis kelamin

: Perempuan

Umur

: 31 tahun

Tempat/Tanggal lahir

: Jakarta, 22 November 1982

Agama

: Islam

Bangsa/Suku

: Indonesia / Cina

Status Pernikahan

: Janda

Pendidikan terakhir

: SMK

Pekerjaan

: Tidak Bekerja

Alamat

: Jakarta Selatan

Tanggal masuk RSJSH

: 10 Mei 2013

RIWAYAT PSIKIATRI
Autoanamnesis

: 27 Mei 2013 di ruang kenanga pukul 10.00 WIB.

Alloanamnesis

: 27 Mei 2013 dengan nenek kandung pasien.

A. Keluhan Utama
Pasien datang diantar tante dan nenek kandung pasien(Ny.Y) ke IGD
RSJSH karena pasien ngamuk,marah marah 1hari SMRS.

B. Riwayat Gangguan Sekarang


Pasien datang diantar tante dan nenek kandung pasien ke IGD RSJSH
pada tanggal 10 Mei 2013 karena pasien ngamuk,marah marah 1hari SMRS.
2 bulan SMRS keluarga pasien menyatakan pasien tidak mau minum
obat. Mereka tidak dapat mengetahui dengan pasti alasan kenapa pasien tidak
mau minum obat.
3 minggu SMRS, pasien mulai sering marah-marah,emosi labil,bicara
suka teriak teriak. Kadang-kadang pasien dilihat bicara sendiri. Keluarganya
juga mengatakan pasien sering keluar rumah pada waktu malam hingga jam 2
pagi dengan alasan pergi mencari seorang pria yang katanya disukai. Selain itu
pasien juga dikatakan sering mondar mandir didalam rumah dengan hanya
memakai handuk. Pasien juga sering mandi dengan durasi waktu yang sangat
lama karena merasa dirinya kotor.
1 hari SMRS pasien mengamuk,marah-marah dan bersifat agresif.
Pasien marah sehingga membanting piring-piring di rumah neneknya sehingga
pecah. Keluarga mengatakan. Pasien kemudian coba untuk menarik anak
anaknya pergi tetapi neneknya coba menghentikan sehingga pasien bersifat
agresif terhadap neneknya sendiri.
Saat diwawancara pasien tidak menyangkal bahwa dirinya sering
marah marah. Saat ditanya apa pernah ada bisikan-bisikan di telinga pasien
sempat mengaku ada bisikan suara-suara cewek mengajak kenalan tapi tidak
lama kemudian pasien menyangkal kembali pernyataannya dan mengatakan
tidak ada. Pasien juga sempat mengaku pernah lihat bayangan seperti ada lakilaki yang mengikutinya tetapi ini juga disangkal setelah itu. Pasien merasa
dikejar oleh seorang laki-laki 2 hari yang lalu.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri


Pada tahun November 2012 pasien dibawa ke RSJSH untuk
pertama kalinya dengan keluhan marah-marah,bicara kacau,dengar
bisikan-bisikan. Pasien mulai berperilaku sedemikian sejak kira-kira 1
setengah tahun yang lalu sejak ditinggal suami.
Pada Maret 2013 pasien dibawa lagi ke RSJSH dengan gejala
marah-marah dan bicara kacau. Pasien sempat putus obat.
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien

mengaku

mengidap

penyakit

hepatitis

dan

mengetahuinya setelah melahirkan anak pertama. Riwayat kejang dan


trauma kepala disangkal. Riwayat operasi juga disangkal.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol
Riwayat penggunaan obat obat terlarang dan juga konsumsi
minuman beralkohol disangkal oleh pasien dan juga keluarganya.

GRAFIK PERJALANAN PENYAKIT

D. Riwayat Kehidupan Pribadi


1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Pasien dilahirkan secara spontan oleh bidan. Tidak ada riwayat
trauma kepala saat dilahirkan. Ibu pasien tidak mengidap penyakit saat
mengandungkan pasien. Pasien merupakan anak tunggal.

2. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Perkembangan psikomotor,psikososial kognitif dan moral baik


dan sesuai anak seusianya.

3. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)


Masa ini dilalui dengan baik, tumbuh kembang baik dan normal
seperti anak seusianya. Pasien memiliki teman dan tidak pernah tinggal
kelas, prestasi belajar pasien rata-rata. Pasien tergolong anak yang
agak pemalu tapi masih bisa bergaul dengan anak seusianya.

4. Masa Kanak Akhir (Pubertas Remaja)


a. Hubungan Sosial
Pasien merupakan anak yang agak pemalu namun masih bisa
bergaul dan mempunyai teman di lingkungan sekolah dan
lingkungan rumahnya.
b. Riwayat Pendidikan
Pasien pernah bersekolah di:

SD (7-12 tahun). Pasien tidak pernah tinggal kelas. Pasien


memiliki banyak teman dan dapat bergaul dengan baik,
prestasi belajar pasien rata-rata.

SMP Pasien tidak melanjutkan pelajaran lagi dengan


alasan masalah keuangan.

c. Riwayat Psikoseksual
Pasien pernah bernikah dan mempunyai 2 orang anak dari
pernikahan tersebut tapi telah diceraikan oleh suaminya 2 tahun
yang lalu saat dia saat dia sedang mengandungkan anak yang ke
2.
d. Latar Belakang Agama
Pasien beragama Kristen tetapi jarang ke gereja saat pasien
belum sakit. Pada saat sakit pasien belum pernah ke gereja lagi.

e. Riwayat Pelanggaran Hukum


Pasien tidak pernah terlibat dalam proses pengadilan yang
berkaitan dengan hukum.

5. Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
Pasien tidak pernah bekerja.

b. Kehidupan sosial dan perkawinan


Pasien menikah sebanyak satu kali dan mempunyai 2 orang
anak hasil pernikahan tersebut. Tetapi pasien sudah bercerai
sejak 2 tahun lalu dengan suaminya. Pasien mengatakan
suaminya meninggalkannya setelah disuruh oleh kedua
mertuanya dan suaminya hanya menurut kata - kata kedua
orangtuanya. karena pasien suka menyendiri di dalam kamar
dirumah.

E. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak tunggal dan kedua orang tuanya berpisah saat
pasien berusia 2 bulan dan sejak itu pasien dijaga oleh neneknya.

SILSILAH KELUARGA

Keterangan Gambar:

= Pria

= Cerai

= Wanita

= Pasien

Keterangan:
Ayah Pasien

: Meninggal saat usia 29 tahun

Ibu Pasien

: Ny. S sudah menikah lagi.

Anak 1 : usia 6 tahun


Anak 2 : usia 2 tahun

F. Riwayat Sosial Ekonomi Sekarang

Pasien tinggal di rumah neneknya. Pasien tinggal bersama tante,nenek


dan kedua anaknya. Kondisi ekonomi keluarga pasien termasuk golongan
ekonomi menengah. Pasien tidak bekerja dan ditanggung oleh tante dan
neneknya.

G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya


Pasien mengetahui jika dirinya sedang berada di RSJSH daerah
Grogol. Pasien mengatakan dirinya dibawa ke sini karena mengamuk dan
marah-marah. Pasien tidak merasa dirinya sakit.

III.

STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien seorang perempuan berusia 31 tahun, penampilan fisik sesuai
dengan usianya, bentuk tubuh pasien baik, rambut hitam, kulit
kecoklatan, pada saat wawancara pasien memakai baju kaos RSJSH.
Pasien memakai sandal jepit. Kebersihan dan perawatan diri pasien
baik.

2. Kesadaran
Kesadaran Neurologis / sensorium

: Compos mentis

Kesadaran Psikologis

: Kesadaran agak terganggu

Kesadaran Sosial

: Mampu berinteraksi dengan


pasien lain

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Sebelum wawancara : Pasien sedang ada di ruang Kenanga di


kamarnya.
Selama wawancara : Pasien duduk tenang dan menjawab pertanyaan
yang diajukan. Kontak mata baik.
Sesudah wawancara

:Pasien bersalaman.

4. Sikap terhadap pemeriksa


Kooperatif, pasien mau mencoba untuk menjawab hampir semua
pertanyaan walaupun kadang agak lambat.

5. Pembicaraan

Cara berbicara

: Lancar,artikulasi baik,agak perlahan,

ambivalensia

Gangguan berbicara

: Tidak ada

B. Alam Perasaan
1. Keadaan perasaan (mood)

: Euthym

2. Ekspresi afektif
Afek

: Datar

Keserasian

: Appropriate

C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
: Ada (auditorik dan visual)
2. Ilusi

: Tidak ada

3. Depersonalisasi : Tidak ada


4. Derealisasi

: Tidak ada

D. Fungsi Intelektual (Sensorium dan Kognitif)


1. Taraf pendidikan

: SMK

Taraf pengetahuan Umum

: Sesuai dengan pendidikannya

Taraf kecerdasan

: Sesuai dengan pendidikannya

2. Daya konsentrasi

: Baik

3. Daya ingat jangka panjang

: Baik

Daya ingat jangka pendek

: Baik

Daya ingat sesaat

: Baik

4. Daya orientasi waktu : Baik (pasien dapat mengetahui


waktu wawancara pada siang hari)
Daya orientasi tempa : Baik (pasien sadar bahwa pasien
sekarang sedang berada di RSJSH)
Daya orientasi personal : Baik

(pasien mengenali perawat yang

mendampinginya)
Daya orientasi situasi

: Baik (pasien tahu bahwa situasi


sekeliling saat wawancara tenang)

5. Pikiran abstrak

: Baik

6. Kemampuan menolong diri

: Baik (pasien dapat mandi, makan,


minum, memakai atau mengganti
pakaian sendiri)

7. Kemampuan Visouspatial

: Baik

8. Bakat dan Kreatif

: Baik

E. Proses Pikir
1. Arus pikir
Produktivitas

: Banyak ide

Kontinuitas pikiran

: Flight of idea

Hendaya berbahasa

: Tidak ada

2. Isi pikir
Preokupasi

: Tidak ada

Waham

: Waham kejar
(Pasien merasa ada yang sering mengikutinya)

F. Pengendalian Impuls
Kemampuan

mengendalikan

impuls

cukup

baik.(Pasien

mampu

mengendalikan diri dan bersikap tenang selama wawancara berlangsung walau


pada mulanya agak kurang mau untuk diajak wawancara.

G. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial : Cukup baik (pasien mengetahui bahwa jika ada orang
jatuh, tindakan yang harus dilakukan adalah membantu orang itu)
2. Uji daya nilai

: Baik (pasien mengetahui bahwa jika ada orang jatuh,

tindakan yang harus dilakukan adalah membantu orang itu)


3. Daya nilai realitas

: Terganggu

:Waham kejar

H. Tilikan

I. Realibilitas

: Derajat 2

: Kurang dipercaya

10

IV.

STATUS FISIK
A. Status Internus
Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda vital:
Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 76x/ menit

Suhu

: 36.9C

Pernafasan

: 18 x/menit

Pemeriksaan Fisik:
Bentuk badan

: Normal

Kepala

: Normocephali

Mata

: Konjungtiva tidak pucat -/-, sklera tidak ikterik -/-

Mulut

: Bibir berwarna merah, pucat, agak kering.

Leher

: KGB dan tiroid tidak teraba membesar

Thoraks

: Cor

: S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : suara nafas vesikuler, rhonki -/-,


wheezing -/Abdomen

: Buncit, tidak ada nyeri tekan, hepar dan lien tidak


teraba membesar, bising usus (+)

Urogenital

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas

: Akral hangat, deformitas (-)

Dermatologis

: Tidak dilakukan pemeriksaan

11

B. Status Neurologis
1. Saraf kranial(I-XII) : baik
2. Tanda rangsang meningeal

: Tidak dilakukan

3. Refleks fisiologis: tidak dilakukan


4. Refleks patologis tidak dilakukan
5. Motorik : baik
6. Sensorik : baik
7. Fungsi luhur : baik
8. Gangguan khusus : tidak ada
9. Gejala EPS : Akatisia(-) Bradikinesia(-) Rigiditas (-) Tonus otot(N)
Tremor(-) Distonia (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab tanggal 11 Mei 2013
Hb: 11,9 g/dL
Leukosit: 6400
Trombosit : 374 000
Ht : 37%
SGOT: 20
SGPT: 16
HbsAg: Positive(+)

V.

IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNA


Pasien seorang perempuan berusia 31 tahun, beragama Kristen, janda,
memiliki dua orang anak, tidak bekerja, penampilan pasien sesuai dengan
umurnya, bentuk tubuh pasien baik, rambut berwarna hitam, kulit kecoklatan,

12

berpakaian rapi dengan memakai baju kaos RSJSH, celana pendek dan
memakai sandal jepit.
Pasien datang ke RSJSH pada tanggal 10 Mei 2013, diantar oleh nenek
kandung pasien karena karena pasien marah-marah,
Selama wawancara pasien cukup kooperatif. Pasien mau mencoba
untuk menjawab hampir semua pertanyaan pewawancara. Kontak mata pasien
baik sewaktu menjawab pertanyaan pewawancara. Perhatian pasien terhadap
apa yang dibicarakan oleh pewawancara sering terganggu. Pasien sering
bersikap ambivalens terhadap topik atau pertanyaan yang diajukan. Tidak ada

gangguan bicara. Pembicaraan pasien cukup jelas dan dapat diikuti. Keadaan
perasaan (mood) pasien eutim. Afeknya terbatas dan appropriate. Pada fungsi
intelektual (sensorium dan kognitif), taraf pendidikan pasien sekolah SMK,
taraf pengetahuan umum cukup baik, taraf kecerdasan pasien sesuai dengan
pendidikannya. Daya konsentrasi pasien baik. Daya ingat jangka panjang,
jangka pendek dan sesaat pasien baik (pasien dapat mengingat nama dokter
muda). Daya orientasi waktu baik (pasien dapat mengetahui waktu wawancara
pada siang hari), daya orientasi tempat pasien baik (pasien sadar bahwa pasien
sekarang sedang berada di RSJSH), daya orientasi personal pasien baik
(pasien mengenali perawat yang mendampinginya) dan daya orientasi situasi
pasien baik (pasien tahu bahwa situasi sekeliling saat wawancara),
Kemampuan menolong diri pasien cukup (pasien dapat mandi, makan, minum,
memakai atau mengganti pakain sendiri).
Ada gangguan isi pikir yaitu waham kejar, juga gangguan halusinasi
auditorik dan Visual. Kemampuan mengendalikan impuls cukup baik, daya
nilai sosial pasien cukup baik (pasien mengetahui bahwa jika ada orang jatuh,
tindakan yang harus dilakukan adalah membantu orang itu), uji daya nilai
pasien tidak terganggu, daya nilai realitas pasien terganggu. Derajat tilikan
pasien derajat 2. Taraf dapat dipercaya pasien kurang dipercaya.

VI.

FORMULASI DIAGNOSTIK

13

Aksis I : Gangguan klinis dan kondisi klinis yang

menjadi fokus

perhatian klinis.
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan
ke dalam gangguan jiwa karena adanya :
o Gejala kejiwaan

: berupa waham kejar

o Gangguan fungsi (hendaya) : Gangguan fungsi sosial,suka marah


marah,tidak dapat mengurusdiri
Gangguan jiwa ini sebagai GMNO karena tidak adanya :
-

Penyakit organik spesifik yang diduga berkaitan dengan gangguan


jiwanya.

Penurunan kesadaran patologis

Gangguan sensorium atau gangguan neurologik

Gangguan fungsi kognitif (memori, intelektual, dan belajar)

Menurut PPDGJ III :


GMNO ini termasuk Skizofrenia karena memenuhi Kriteri Diagnostik
Skizofrenia (F20.0)berikut :
1. Waham kejaran
2. Halusinasi auditorik
Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental
Tidak terdapat ciri keperibadian premorbid

Aksis III : Kondisi Medis Umum


Hepatitis

Aksis IV : Problem Psikososial dan Lingkungan

14

Masalah psikososial dan lingkungan yaitu ditinggal suami .

Aksis V : Penilaian Fungsi Secara Global


Global Assesment of Functioning (GAF) Scale current 51 - 60: Moderate,
disabilitas sedang
Global Assesment of Functioning (GAF) Scale tertinggi selama 1 tahun: 81-90
Gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian
yang biasa

VII.

EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I

: F20.0 Skizofrenia paranoid

Aksis II

: Tidak ada diagnosis

Aksis III

: Hepatitis

Aksis IV

: Masalah psikososial dan lingkungan yaitu ditinggal suami .

Aksis V

: GAF Scale current: 51- 60


GAF Scale tertinggi selama 1 tahun : 81- 90

VIII.

PROGNOSIS
Ad Vitam

: Ad Bonam

Ad Fungsionam

: Dubia ad bonam

Ad Sanasionam

: Ad malam

Faktor yang mempengaruhi :


a. Faktor yang memperberat

Riwayat pengobatan tidak teratur

Pasien seorang ibu tunggal

Faktor pencetus ditinggal suami

15

b. Faktor yang memperingan

IX.

Tidak ada faktor herediter

Dukungan dari keluarga pasien

DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik

: Tidak ditemukan kelainan organik dan tidak


didapatkan faktor herediter

2. Psikologik

: Waham curiga, halusinasi auditorik dan Visual

3. Sosiobudaya

: Berpisah dengan suami sejak 2 tahun yang lalu.

X.

PENATALAKSANAAN
1. Psikofarmaka
a. Resperidon diberikan 2 kali sehari 2 mg per oral sebagai obat antipsikosis
atipikal, diberikan selama masih ada gejala positif.
b. Trihexiphenidil 2 mg 2 kali sehari hanya diberikan apabila timbul gejalagejala awal ekstrapiramidal.
c. Clozapine dengan dosis 1 kali sehari 12.5 mg peroral hanya diberikan
sekiranya pasien tidak bisa tidur dan gelisah pada waktu malam selama
rawat inap.
2.

Psikoterapi

Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan masalahnya


dan meyakinkan pasien bahwa dia sakit

Memotivasi pasien agar selalu kontrol dan mau minum obat


Reedukasi keluarga tentang pentingnya mengawasi dan ikut serta dalam
mendisiplinkan pasien untuk mengkonsumsi obat yang diberi dan kontrol
rutin setelah pulang dari RS.Jiwa dr Soeharto Heerdjan guna perbaikan
kualitas hidup pasien.

16

3. Sosioterapi :

Melibatkan pasien dalam berbagai aktivitas di RSJSH, seperti kegiatan


rehabilitasi dengan melatih keterampilan pasien.

17