Anda di halaman 1dari 1

O2SN

NO. URUT
:
(Disi Panitia)

SMA

CABOR

: Karate Kumite +61 Putera

BIODATA PESERTA OLIMPIADE OLAHRAGA SISWA NASIONAL (O2SN)


SMA
TINGKAT PROVINSI JAWA BARAT TAHUN 2016
A. DISI OLEH SISWA
1. NAMA LENGKAP
: IQBAL F S
TEMPAT/TGL. LAHIR :
AGAMA
: ISLAM
KELAS
:
ALAMAT RUMAH
:
NO. TELEPON
:
NO. HP
:
2. NAMA ORANG TUA/WALI
:
PEKERJAAN ORANGTUA
:
ALAMAT ORANG TUA :
B. DISI OLEH SEKOLAH
NAMA SEKOLAH
: SMAN 1 PARIGI
ALAMAT SEKOLAH
: JL. BABAKAN ARDIYASA NO. 62
NAMA KEPALA SEKOLAH: Drs. H. SUKIRMAN M.Si
NO. TELP SEKOLAH
:
Pangandaran, Mei
2016
Pas Photo
Yang Membuat
3x4