PENILAIAN KELENGKAPAN DAN KETEPATAN ISI

REKAM MEDIS
No.
:
Dokumen
No. Revisi
:
SOP
Tanggal terbit :
Halaman

:
Kepala UPT. Puskesmas
Banjarangkan 2

UPT. PUSKESMAS
BANJARANGKAN 2
dr. Maria Wahyu Daruki
NIP. 197907292009022002

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur

1. Isi Rekam Medis untuk pasien rawat jalan memuat :

a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis
d. keluhan dan riwayat penyakit
e. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
f. Diagnosis/rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
2. Isi Rekam Medis untuk pasien gawat darurat memuat :
a. Identitas Pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis
f. Keluhan dan riwayat penyakit
g. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
h. Diagnosis
i. Pengobatan dan atau tindakan
j. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit
gawat darurat dan rencana tindak lanjut
k. Nama dan tandatangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
l. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan

dipindahkan/dirujuk ke sarana pelayanan kesehatan yang lain

m. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
3. Kelengkapan isi Rekam Medis dilakukan penilaian :
a. Berkas rekam medis yang dinilai 10% dari jumlah kunjungan
tiap harinya
b. Dinilai Setiap hari
c. Penilaian dilakukan dengan Cheklist.
d. Dilakukan rekapan hasil penilaian
e. Dilakukan tindak lanjut setelah penilaian
8. Bagan Alir
9. Hal-hal yang perlu
diperhatikan
10. Unit terkait

11. Dokumen terkait

12. Rekaman historis
perubahan

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Ruang gawat darurat

Ruangan administrasi dan pendaftaran
Ruangan pemeriksaan umum
Ruangan Kesehatan gigi dan Mulut
Ruangan Kesehatan Ibu dan anak
Ruang laboratorium
Ruang farmasi