PEMERINTAHAN PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SAIFUL ANWAR

Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 2 MALANG 65111
Telp. (0341) 362101, Fax. (0341) 369384
E-MAIL : staf-rsu-dr-saifulanwar@jatim.go.id
NO. RM
NAMA PASIEN
TANGGAL
LAHIR

:
:
:

CATATAN PASIEN PINDAH

RUANG RAWAT / DOKTER
Ruang Asal

Pindah Ke

Dokter yang merawat

Diagnosi Utama

Diagnosis Sekunder

: 1. ..
5.
.
2. .................
6.
..
3. ..
7.
.
4. ..
8.
.
: 1. Kondisi pasien :
memburuk
stabil
perubahan

Alasan Pindah

IGD

IRJ

ICU

IBS

2. Fasilitas :
kurang memadai
yang lebih lengkap

IRIN

GP

tidak ada

membutuhkan peralatan

3. Tenaga :
membutuhkan tenaga yang lebih ahli
jumlah tenaga kurang
4. Lain-lain,
.
Hasil Pemeriksaan selama di rawat ( Pemeriksaan Fisik dan Penunjang yang Mendukung Diagnosis)

Prosedur / Tindakan yang sudah dilakukan :

Kondisi Pasien Saat Pindah : Kesadaran :

CM
Apatis
Delirium
Sopor
GCS : E:
M: V:
Tekanan Darah : mm Hg, Nadi : ............ x mnt, Pernafasan : x/mnt, Suhu :
C
Penggunaan Oksigen : L/mnt, Cairan Parenteral : cc/24Jam, Transfusi :
cc
Penggunaan Cateter : Ada / Tidak, Pemakaian ke : Tgl : Jam :
Diet

Mobilisasi

Edukasi

PEMERINTAHAN PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SAIFUL ANWAR
Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 2 MALANG 65111
Telp. (0341) 362101, Fax. (0341) 369384
E-MAIL : staf-rsu-dr-saifulanwar@jatim.go.id
NO. RM
NAMA PASIEN
TANGGAL
LAHIR

:
:
:

Obat obatan
1.
6.
.

2.
7.

..
3.
8.

..
4.
9.

..
5.
10.

..
Riwayat Alergi :
Program Nyeri :
Riwayat Hambatan
Tingkat Kemampuan Fungsi
Penglihatan
Pendengaran
Komunikasi
M
PP
TM
Adekuat
Earing Aid S/D
Bicara Normal
Bed Activity
Kaca Mata
Tuli Sebagian
Non Verbal
Personal
Buta
Tuli Total
Afasia
Hygiene
Dressing
Tidak bisa baca
Eating
Tukis
Transfer
Barang barang yang diserahkan :
Rekam Medis Lengkap Thorax Foto USG CT Scan Echo EKG Lab
Lain lain
Catatan Khusus :

Yang Membuat,
DPJP

Tanda Tangan & Nama Jelas

Keterangan :
M : Mandiri
PP : Perlu Pendamping
TM : Tidak Mampu

Diterima, tanggal / pkl :

Yang Menerima

Tanda Tangan & Nama Jelas

Diantar, Tanggal / pkl :

Yang Menyerahkan

Tanda Tangan & Nama Jelas