YAYASAN BHAKTI PERTIWI

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA

BHAKTI PERTIWI (FULL DAY SCHOOL)
TERAKREDITASI : A
JL. Raya Pakuniran Paiton Telp/Fax (0335) 774 616
PROBOLINGGO - JAWA TIMUR
Kode Pos : 67291

Formulir Ijin Karyawisata

Yth. Orangtua/ Wali murid
Anak anda hendak melaksanakan sebuah karyawisata. Mohon dibaca informasi yang sudah kami sampaikan di surat
pemberitahuan sebelumnya. Mohon tandatangani dan kembalikan slip ijin yang ada pada bagian bawah formulir ini pada
tanggal 21 Oktober 2015.
Informasi karyawisata:
Tanggal: 25 Oktober 2015
Lokasi: Taman Nasional Bromo Tengger semeru (TNBTS)
Tujuan: untuk mempraktikkan kemampuan lisan mereka dalam ber-Bahasa Inggris dengan turis asing di sana
(wawancara sederhana)
Biaya total: Rp12,405,000.Biaya disubsidi oleh Yayasan Bhakti Pertiwi: Rp4,125,000.Biaya dibebankan kepada per siswa partisipan: Rp115,000.Berangkat dari Sekolah: Minggu/ 25 Oktober 2015 pukul 01.30 WIB. Tiba kembali di Sekolah: Minggu/ 25 Oktober
2015 pukul 14.30 WIB.
Instruksi Khusus: Bagi peserta yang harus mengkonsumsi obat tertentu dari dokter, harap mempersiapkan sendiri
dari rumah.
Simpan bagian formulir ini untuk referensi yang akan dating

Potong di sini--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Potong di sini

Tandatngani bagian formulir ini dan berikan kembali kepada guru anak anda.

_______________________________telah mendapatkan ijin dan restu saya selaku orangtuanya untuk mengikuti karya
wisata ke _____________________________ pada ___________________________ dari
____________________________ sampai _____________________________________.
Terlampir, mohon dapati dan terima uang sejumlah ___Rp115,000.-___ untuk menutupi biaya karya wisata ini.
Semoga karya wisata ini diberi keselamatan dan keberkahan oleh Allah SWT sehingga semua bisa berangkat dan
kembali pulang dengan selamat dan membawa banyak manfaat bagi pendidikan anak kami.
Adapun untuk keadaan darurat, mohon hubungi kami:
Nama: _________________________________________ Telephone: __________________________
Tandatangan Orangtua/ Walimurid : __________________________ Tanggal: _____________________