Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT : RSU GUNUNG SAWO TEMANGGUNG

Jalan Gatot Subroto KM 2 Manding Temanggung


Telepon (0293) 4903003. Fax (0293) 4903003
Email: rsgsgunungsawo@yahoo.co.id

FORMULIR KEINGINAN PASIEN MEMILIH DPJP


(DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN) RAWAT INAP
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama

: ..

Umur/TTL

: ..

Alamat

: ..

Diri sendiri/Suami/Isteri/Ayah/Ibu/Anak/.. dari pasien:


Nama

: ..

Umur/TTL

: ..

Alamat

: ..

No. RM

: ..

Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa:


1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai dokter penanggung jawab pasien
selama dirawat di Rumah Sakit
2. Berdasarkan hal tersebut diatas saya memeilih dokter ..
sebagai dokter penanggung jawab.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Temanggung,
Petugas

Saya yang menyatakan