Mekanisme

Penilaian Hijau PROPER 2013

Sekretariat PROPER
Kementerian Lingkungan Hidup
9 Oktober 2013

Dokumen Penilaian Hijau

Surat Peryataan

Dokumen
Ringkasan Kinerja
Pengelolaan
Lingkungan
(DRKPL)

Formulir Isian Penilaian Hijau

& Emas

Bukti Bukti

KETENTUAN UMUM
Semua dokumen harus ditulis dalam BAHASA INDONESIA,
kecuali lampiran bukti yang berupa referensi dan laporan

Softcopy
&
hardcopy

Dokumen Ringkasan Kinerja

Pengelolaan Lingkungan (DRKPL)
SML
Efisiensi Energi
DRKPL

3R Limbah B3
3R Limbah Padat Non B3

Penurunan Emisi
Konservasi Air & Penurunan
Beban Pencemaran

Dokumen
Ringkasan
Kinerja
Pengelolaan
Lingkungan
(DRKPL)

Keaneka Ragaman Hayati

Pemberdayaan Masyarakat

Formulir Isian
Penilaian Hijau &
Emas

Bukti Bukti

Dokumen Ringkasan Kinerja Pengelolaan Lingkungan

Softcopy
&
hardcopy

I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.

Pendahuluan
Sistem Manajemen Lingkungan
Efisiensi Energi
Penurunan Emisi
3 R Limbah B3
3R Limbah Padat Non B3
Konservasi Air & Penurunan Beban
Pencemaran Air
VIII. Perlindungan Keanekaragaman Hayati
IX. Pemberdayaan Masyarakat

Dokumen Ringkasan Kinerja Pengelolaan Lingkungan

Total Pemakaian Energi
Status

Proses Produksi

Satuan
Harus
sama

Proses Penunjang

Rasio
addisionialitas

No

Kegiatan Efisiensi
Energi

Hasil Absolute Efisiensi Energi

2010

2011

2012

Satuan
2013

1
2

Hasil Absolut

3
4
5
6

Intensitas

Benchmarking

Hasil absolut efisiensi energi dari

program Y
(BUKAN Pemakaian Energi pada tahun X)

Tim Evaluator hanya

akan menilai yang
ada di tabel ini.
Pastikan konsistensi
antara tabel
ringkasan ini dengan
bukti-bukti

Format Dokumen Penilaian Hijau

Soft copy
+
hardcopy

Soft copy

*.doc atau *.docx

*.pdf

Struktur Dokumen
Sistem Manajemen
Lingkungan

Dokumen
Ringkasan
Kinerja
Pengelolaan
Lingkungan
(DRKPL)

Surat
Pernyataan

Ringkasan Kinerja SML

Bukti Kebijakan Lingkungan

Bukti Perencanaan
Bukti Implementasi
Bukti Checking and
Corrective
Bukti Review Manajemen
Bukti Rentang Pengaruh
Bukti Sertifikasi

Efisiensi Energi

Pengurangan dan
Pemanfaatan LB3

3R Limbah Padat Non LB3

Konservasi & Penurunan

Beban Air

Perlindungan Keanekaragaman
Hayati

Ringkasan Kinerja Efisiensi Energi

Ringkasan Kinerja Pengurangan dan

Pemanfaatan LB3

Ringkasan Kinerja 3R Limbah padat non

B3

Ringkasan Kinerja Konservasi Air

Ringkasan Kinerja Perlindungan

Keanekaragaman Hayati

Bukti Kebijakan Pengurangan dan

Pemanfaatan LB3

Bukti Kebijakan Pengelolaan Limbah

Padat Non B3

Bukti Kebijakan Konservasi Air

Bukti Kebijakan Perlindungan

Keanekaragaman Hayati

Bukti Struktur dan Tanggung Jawab

Bukti Struktur dan Tanggung Jawab

Bukti Struktur dan Tanggung Jawab

Bukti Struktur dan Tanggung Jawab

Bukti Perencanaan

Bukti Perencanaan

Bukti Perencanaan

Bukti Perencanaan

Bukti Pelatihan/Kompetensi

Bukti Pelatihan/Kompetensi

Bukti Pelatihan/ Kompetensi

Bukti Pelaporan

Bukti Pelaporan

Bukti Pelaporan Konservasi Air

Bukti Benchmarking

Bukti Benchmarking

Bukti Pelaporan Penurunan Beban

Pencemar

Bukti Implementasi Program

Bukti Implementasi Program

Bukti Benchmarking

Bukti Kebijakan Energi

Bukti Struktur dan Tanggung Jawab

Bukti Perencanaan

Community
Development
Ringkasan Kinerja
Comdev

Bukti Kebijakan
Bukti Struktur dan Tanggung
Jawab
Bukti Alokasi Dana

Bukti Audit Energi

Bukti Perencanaan
Bukti Pelatihan/ Kompetensi

Bukti Pelaporan

Bukti Implementasi
Bukti Pelaporan

Bukti Implementasi Program

Bukti Monev
Bukti Benchmarking

Bukti Hubungan Sosial

Bukti Implementasi Program

Bukti Publikasi
Bukti Implementasi Program

Metode Penyampaian
Hard Copy
Beri Label Nama
perusahaan
yang tidak
mudah hilang
atau rusak

Disampaikan dalam :
3 copy flask disk
atau
3 copy hard disk

Beri Label Nama perusahaan yang tidak mudah

hilang atau rusak

Surat
Pernyataan

Dokumen
Ringkasan
Kinerja
Pengelolaan
Lingkungan
(DRKPL)

Sistem Manajemen
Lingkungan
Ringkasan Kinerja SML

Bukti Kebijakan Lingkungan

Bukti Perencanaan
Bukti Implementasi
Bukti Checking and Corrective
Bukti Review Manajemen
Bukti Rentang Pengaruh
Bukti Sertifikasi

Nama folder / file di samping hanya

untuk penjelasan. Nama folder / file
sebenarnya tidak boleh terlalu panjang
sehingga corrupted jika dilakukan pengcopi-an.
Tim Evaluator hanya akan melihat bukti
bukti pada folder yang relevan dan
tidak akan mencari bukti pada folder
lainnya. Pastikan bukti-bukti yang
disampaikan tersusun secara sistematis
di dalam folder yang relevan.

Ringkasan Kinerja SML

I.
II.

Bukti Additionalitas
Matrik Ringkasan Kinerja

Aspek Penilaian

1. Kebijakan
Lingkungan

Kriteria
a. Kebijakan lingkungan
mempertimbangkan
karakteristik, skala dan dampak
dari kegiatan

Bukti
Lampiran ....( Kata
Kunci)

b. Kebijakan lingkungan mencakup

komitmen untuk perbaikan terus
menerus dan pencegahan
pencemaran (pollution prevention)

Lampiran ....( Kata

Kunci)

Efisiensi Energi
Ringkasan Kinerja
Efisiensi Energi

Bukti Kebijakan Energi

Bukti Struktur dan Tanggung
Jawab
Bukti Perencanaan
Bukti Audit Energi
Bukti Pelatihan/ Kompetensi
Bukti Pelaporan
Bukti Benchmarking
Bukti Implementasi Program

Nama folder / file di samping hanya

untuk penjelasan. Nama folder / file
sebenarnya tidak boleh terlalu panjang
sehingga corrupted jika dilakukan pengcopi-an.
Tim Evaluator hanya akan melihat bukti
bukti pada folder yang relevan dan
tidak akan mencari bukti pada folder
lainnya. Pastikan bukti-bukti yang
disampaikan tersusun secara sistematis
di dalam folder yang relevan.

Ringkasan Kinerja Efisiensi Energi

I. Bukti Status
II. Bukti Additionalitas
III. Matrik Ringkasan Kinerja
Aspek Penilaian
Kriteria
Memiliki kebijakan tertulis tentang
1. Kebijakan
efisiensi energi
Energi

Bukti
Lampiran ....( Kata
Kunci)

2. Struktur dan
Tanggung
jawab

Lampiran ....( Kata

Kunci)

a. Memiliki manager energi yang

mempunyai tugas dan tanggung
jawab untuk melaksanakan
management energi.
b. Memiliki tim yang bertugas
melakukan managemen energy

Lampiran ....( Kata

Kunci)

Pengurangan dan
Pemanfaatan LB3
Ringkasan Kinerja Pengurangan dan
Pemanfaatan LB3

Bukti Kebijakan Pengurangan dan

Pemanfaatan LB3
Bukti Struktur dan Tanggung
Jawab
Bukti Perencanaan
Bukti Pelatihan/Kompetensi
Bukti Pelaporan
Bukti Benchmarking
Bukti Implementasi Program

Nama folder / file di samping hanya

untuk penjelasan. Nama folder / file
sebenarnya tidak boleh terlalu panjang
sehingga corrupted jika dilakukan pengcopi-an.
Tim Evaluator hanya akan melihat bukti
bukti pada folder yang relevan dan
tidak akan mencari bukti pada folder
lainnya. Pastikan bukti-bukti yang
disampaikan tersusun secara sistematis
di dalam folder yang relevan.

Ringkasan Kinerja Pengurangan dan

Pemanfaatan LB3
I.
II.

Bukti Additionalitas
Matrik Ringkasan Kinerja

Aspek Penilaian
1. Kebijakan
Pengurangan
dan
Pemanfaatan
limbah B3
2. Struktur dan
Tanggung
jawab

Kriteria
Memiliki kebijakan tertulis tentang
pemanfaatan limbah B3

Bukti
Lampiran ....( Kata Kunci)

a. Menyediakan sumber daya yang

memadai untuk melaksanakan

pemnafaatan limbah B3
1) Manusia (personil memiliki latar
belakang pendidikan dan
pelatihan yang relevan dengan
pelaksanaan pemanfaatan limbah
B3).
2) Dapat menunjukkan ketersediaan
dana untuk pelaksanaan
pemanfaatan limbah B3 selama
minimal 2 tahun berturut-turut.

Lampiran ....( Kata Kunci)

Lampiran ....( Kata Kunci)

3R Limbah Padat Non LB3

Ringkasan Kinerja 3R Limbah padat
non B3

Bukti Kebijakan Pengelolaan

Limbah Padat Non B3
Bukti Struktur dan Tanggung
Jawab
Bukti Perencanaan
Bukti Pelatihan/Kompetensi
Bukti Pelaporan
Bukti Benchmarking
Bukti Implementasi Program

Nama folder / file di samping hanya

untuk penjelasan. Nama folder / file
sebenarnya tidak boleh terlalu panjang
sehingga corrupted jika dilakukan pengcopi-an.
Tim Evaluator hanya akan melihat bukti
bukti pada folder yang relevan dan
tidak akan mencari bukti pada folder
lainnya. Pastikan bukti-bukti yang
disampaikan tersusun secara sistematis
di dalam folder yang relevan.

Ringkasan Kinerja 3R Limbah Padat Non B3

I. Bukti Status
II. Bukti Additionalitas
III. Matrik Ringkasan Kinerja
Aspek Penilaian
1. Kebijakan
Pengelolan
Limbah
Padat Non B3
2. Struktur dan
Tanggung
jawab

Kriteria
Memiliki kebijakan tertulis tentang
pemanfaatan sampah.

Menyediakan sumber daya yang

memadai untuk melaksanakan
pemanfaatan sampah
a. Manusia (personil memiliki latar
belakang pendidikan dan pelatihan
yang relevan dengan pelaksanaan
pemanfaatan sampah).
b. Dapat menunjukkan ketersediaan
dana untuk pelaksanaan
pemanfaatan sampah selama paling
sedikit 2 tahun berturut-turut.

Bukti
Lampiran ....( Kata Kunci)

Lampiran ....( Kata Kunci)

Lampiran ....( Kata Kunci)

Pengurangan
Pencemar Udara
Ringkasan Kinerja Pengurangan
Pencemar Udara

Bukti Kebijakan Pengurangan

Pencemaran Udara
Bukti Struktur dan Tanggung
Jawab
Bukti Perencanaan

Nama folder / file di samping hanya

untuk penjelasan. Nama folder / file
sebenarnya tidak boleh terlalu panjang
sehingga corrupted jika dilakukan pengcopi-an.

Bukti Inventarisasi Emisi

Bukti Pelatihan/ Kompetensi
Bukti Pelaporan
Bukti Benchmarking
Bukti Implementasi Program

Tim Evaluator hanya akan melihat bukti

bukti pada folder yang relevan dan
tidak akan mencari bukti pada folder
lainnya. Pastikan bukti-bukti yang
disampaikan tersusun secara sistematis
di dalam folder yang relevan.

Ringkasan Kinerja Pengurangan Pencemar Udara

I. Bukti Status
II. Bukti Additionalitas
III. Matrik Ringkasan Kinerja
Aspek Penilaian
1.

Kebijakan
pengurangan
pencemar udara

Kriteria

Bukti

Memiliki kebijakan tertulis tentang pengurangan

pencemaran udara
a. Bahan pencemar udara konvensional.

Lampiran ....( Kata Kunci)

b. Gas rumah kaca

2. Struktur dan
tanggung jawab

a. Memiliki tim dengan kewenangan, tanggung jawab

dan akuntabilitas yang jelas untuk melaksanakan Lampiran ....( Kata Kunci)
pengurangan pencemar udara.
b. Menyediakan sumber daya yang memadai untuk
melaksanakan pengurangan pencemar udara:
1) Manusia (personil memiliki latar belakang
pendidikan dan pelatihan yang relevan
Lampiran ....( Kata Kunci)
dengan pelaksanaan pengurangan pencemar
udara).
2) Dapat menunjukkan ketersediaan dana
Lampiran ....( Kata Kunci)
untuk pelaksanaan pengurangan pencemar
udara selama minimal 2 tahun berturutturut.

Konservasi &
Penurunan Beban Air
Ringkasan Kinerja Konservasi Air

Bukti Kebijakan Konservasi Air

Bukti Struktur dan Tanggung
Jawab
Bukti Perencanaan

Nama folder / file di samping hanya

untuk penjelasan. Nama folder / file
sebenarnya tidak boleh terlalu panjang
sehingga corrupted jika dilakukan pengcopi-an.

Bukti Pelatihan/ Kompetensi

Bukti Pelaporan Konservasi Air
Bukti Pelaporan Penurunan
Beban Pencemar
Bukti Benchmarking
Bukti Implementasi Program

Tim Evaluator hanya akan melihat bukti

bukti pada folder yang relevan dan
tidak akan mencari bukti pada folder
lainnya. Pastikan bukti-bukti yang
disampaikan tersusun secara sistematis
di dalam folder yang relevan.

Ringkasan Kinerja Konservasi Air

I. Bukti Status
II. Bukti Additionalitas
III. Matrik Ringkasan Kinerja
Aspek Penilaian
Kriteria
Memiliki kebijakan tertulis tentang
1. Kebijakan
Konservasi konservasi air dan penurunan beban
pencemaran dari air limbah.
Air
2. Struktur
dan
Tanggung
jawab

a. Menyediakan sumber daya yang

memadai untuk melaksanakan
konservasi air dan penurunan beban
pencemaran dari air limbah:
1) Manusia (personil memiliki latar
belakang pendidikan dan
pelatihan yang relevan dengan
pelaksanaan konservasi air).
2) Dapat menunjukkan ketersediaan
dana untuk pelaksanaan
pengurangan pencemar udara
selama paling sedikit 2 tahun
berturut-turut.

Bukti
Lampiran ....( Kata
Kunci)

Lampiran ....( Kata

Kunci)

Lampiran ....( Kata

Kunci)

Lampiran ....( Kata

Kunci)

Perlindungan Keanekaragaman
Hayati
Ringkasan Kinerja Perlindungan
Keanekaragaman Hayati

Bukti Kebijakan Perlindungan

Keanekaragaman Hayati
Bukti Struktur dan Tanggung Jawab

Bukti Perencanaan

Bukti Pelaporan

Bukti Implementasi Program

Nama folder / file di samping hanya

untuk penjelasan. Nama folder / file
sebenarnya tidak boleh terlalu panjang
sehingga corrupted jika dilakukan pengcopi-an.
Tim Evaluator hanya akan melihat bukti
bukti pada folder yang relevan dan
tidak akan mencari bukti pada folder
lainnya. Pastikan bukti-bukti yang
disampaikan tersusun secara sistematis
di dalam folder yang relevan.

Ringkasan Perlindungan Keanekaragaman Hayati

I.
II.

Bukti Additionalitas
Matrik Ringkasan Kinerja

Aspek Penilaian
1. Kebijakan
perlindungan
keanekaraga
man hayati
2. Struktur dan
tanggung
jawab

Kriteria
Memiliki kebijakan perlindungan
keanekaragaman hayati

Bukti
Lampiran ....( Kata
Kunci)

a. Memiliki unit yang menangani

perlindungan keanekaragaman hayati:

1) Manusia (personil memiliki latar
belakang pendidikan dan pelatihan
yang relevan dengan perlindungan
keanekaragaman hayati).
2) Dapat menunjukkan ketersediaan dana
untuk pelaksanaan perlindungan
keanekaragaman hayati selama paling
sedikit 2 tahun berturut-turut.
3) Memiliki kerjasama dengan lembaga
atau organisasi yang menangani
perlindungan keanekaragaman hayati

Lampiran ....( Kata

Kunci)

Lampiran ....( Kata

Kunci)

Lampiran ....( Kata

Kunci)

Community
Development
Ringkasan Kinerja
Comdev

Bukti Kebijakan
Bukti Struktur dan
Tanggung Jawab
Bukti Alokasi Dana
Bukti Perencanaan
Bukti Implementasi

Nama folder / file di samping hanya untuk penjelasan.

Nama folder / file sebenarnya tidak boleh terlalu panjang
sehingga corrupted jika dilakukan peng-copi-an.
Tim Evaluator hanya akan melihat bukti bukti pada
folder yang relevan dan tidak akan mencari bukti pada
folder lainnya. Pastikan bukti-bukti yang disampaikan
tersusun secara sistematis di dalam folder yang
relevan.

Sosial Mapping
Renstra
Renja

Bukti Monev
Bukti Hubungan Sosial

Hub. Internal

Bukti Publikasi

Hub Eksternal

Ringkasan Kinerja Comdev

I.
II.

Bukti Additionalitas
Matrik Ringkasan Kinerja

Aspek Penilaian
1. Kebijakan
a.
Pengembanga
n masyarakat
(CD)
b.

Kriteria
Terdapat kebijakan tertulis
mengenai pengembangan
masyarakat (CD) di unit yang
dinilai
Terdapat sistem tata kelola
program pengembangan
masyarakat (CD).
2. Struktur dan a. Terdapat struktur yang secara
tertulis memiliki tugas dan fungsi
tanggung
khusus untuk melaksanakan
jawab
pengembangan masyarakat (CD).
b. Kualifikasi sumberdaya manusia
yang melaksanakan
pengembangan masyarakat
(tingkat pendidikan dan
pelatihan yang relevan dengan
pengembangan masyarakat/CD).

Bukti
Lampiran ....( Kata
Kunci)

Lampiran ....( Kata

Kunci)
Lampiran ....( Kata
Kunci)

Lampiran ....( Kata

Kunci)

Bagaimana Mekanisme Penilaian

Kemudahan akses
informasi

Temuan Major

Mengumpulkan
DRPL

DRPL > 35

98
SA

403
449

148
Provinsi

445
1349

Tingkat Ketaatan
100 %

House Keeping

500 1000 1500

Kemudahan
akses informasi

Mengumpulkan
DRPL

Temuan Major

221
SA

403
449

157
Non SA

445
1359

500

Kandidat Hijau

Tingkat
Ketaatan 100 %

House Keeping

1000
Biru

1500
Peserta

DRPL > YYY

Jadwal Pengumpulan Dokumen Hijau

16 Oktober 2013 -> Kandidat Hijau Mekanisme
Penilaian Mandiri (Self Assessment)
17 Oktober 2013 -> Kandidat Hijau Mekanisme
Pengawasan Langsung (Non Self Assessment)
Batas waktu mendaftar terakhir jam 13.00
Lokasi Hotel Le Meredien, Jln Jendral Sudirman
Jakarta

Disclaimer
Berdasarkan pengalaman kami tidak dapat melayani
konsumsi dengan optimal, karena jumlah personel yang
datang tidak dapat diprediksi, maka mohon Bapak/Ibu
yang menyerahkan dokumen menyesuaikan sendiri
dengan keterbatasan ini.
Pelayanan akan didasarkan first come first served,
maka pastikan mendaftarkan diri ke panitia pada saat
tiba di tempat penyampaian dokumen.
Perusahaan harus memastikan dokumen yang diserahkan
lengkap, karena tidak ada kesempatan untuk
memperbaiki dokumen lagi.
Pastikan file di cek oleh panitia dan tanda terima yang
ada di panitia sesuai dengan file yang diserahkan.

Terima Kasih