Anda di halaman 1dari 2

Hal : Permohonan Mutasi Kuliah

Kepada
Yth. Bapak Rektor
Universitas Negeri Surabaya
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama

: Tonitus Melianus Koromat

NIM

: 13050724088

Jurusan/Prodi
Fakultas

: Teknik Sipil

: Teknik

Dengan ini saya mengajukan permohonan mutasi dari Universitas


Negeri Surabaya karena permintaan orang tua. Untuk itu saya
mengajukan permohonan untuk dibuatkan surat keterangan.
Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan
terima kasih.
Surabaya, 25 Mei 2016
Dosen Penasehat Akademik

Pemohon

(Mas Suryanto HS., S.T., M.T.)


Koromat)
NIP 197304012000031001

(Tonitus Melianus
NIM 13050724088

Mengetahui,
Dekan
Fakultas Teknik

(Dr. Mochamad Cholik, M.Pd.)


Cahyaka, ST., MT)

Ketua Jurusan
Teknik Sipil

(Hendra Wahyu

NIP 196004241990021001
NIP....................................