Arista jaya

Nomor

Lamp

Perihal

: Permohonan ijin hiburan/komedi putar

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
TTL
Alamat

: HERMAN
: Ombilin, 05 Januari 1980
: Kp. Gedong Rt.002 Rw. 024 Bojonggede Kec. Bojonggede Bogor

Atas nama pengurus hiburan Rakyat (komedi putar) IDAMAN yang memiliki jenis hiburan
antara lain : Kuda Putar, Happy Balon, Kincir Angkasa, Ombak Banyu, Kora-kora, Mandi Bola
dan pasar murah (Busana, Sandal, Topi, Asesoris, Lemapar Kaleng, Balokan, Bola Bekel,
Lempar Rokok, Panahan, Panjian dll). Di Bojong Gede Vila Asia RT 01 RW 24 Kelurahan
Bojong Gede.

Dari tanggal 10 juni sampai 10 juli. Dengan diadakan hiburan rakyat dan pasar murah kami
berharap masyarakat setempat dan sekitarnya dapat menikmati permainan tradisional setiap saat
dan dapat membeli aneka kebutuhan dengan harga terjangkau.
Sehubung dengan maksud kami diatas sudilah kiranya Bapak / Ibu memberikan ijin kepada
kami.

Demikian surat permohonan kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan banyak
terima kasih.

Ketua RT 03

Ketua RW 06

(Penanggung Jawab Tanah)

( Bp..)

( Bp)

(Bp.)

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN WARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini , kami warga.kelurahan
Kecamatan Kabupaten..,
Dengan ini menyatakan bahwa pada dasarnya kami tidak keberatan atas adanya Hiburan
Pasar malam Rakyat di wilayah kami, dengan penanggung jawab atas nama :
Nama
Tempat, tanggal Lahir
No.Ktp
Alamat

: HERMAN
: Ombilin, 05 Januari 1980
: 1304030501800003
: Kp. Gedong Rt.002 Rw. 024 Bojonggede Kec.
Bojonggede Bogor

Dengan catatan :
1. Menjaga ketertiban, keamanan, kenyamanan dan kebersihan lingkuangan sekitar.
2. Menghargai umat beragama pada waktu beribadah
3. Tidak diperbolehkan melakuakan minum-minuman keras , obat-obatan terlarang dan
perjudian.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada unsure paksaaan
dari pihak manapu.
Bogor,

2016
yang

menyatakan
1. .(
2. .(
3. .(
4. .(
5. .(
6. .(
7. .(
8. .(
9. .(
10. .(
11. .(
12. .(
13. .(
14. .(
15. .(

)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)

Di Registrasi di

Nomor

Tanggal