Anda di halaman 1dari 4

SURAT PERMOHONAN

SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH DIPIDANA DARI PENGADILAN NEGERI


JAKARTA SELATAN
Jakarta, 16 Maret 2016
Perihal : Surat Keterangan tidak pernah dipidana

KEPADA YTH.
KETUA PENGADILAN NEGERI
JAKARTA SELATAN
DI
TEMPAT

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: FARLY LUMOPA

Tempat Lahir

: Bogor

Umur / Tgl Lahir

: 49 th / 16 Agustus 1966

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Kebangsaan

: Indonesia

Tempat Tinggal

: Komp. Polri Ulujami Blok C-6 Rt. 002/006


Ulujami, Pesanggrahan, Jakarta Selatan

Agama

: Kristen

Pekerjaan

: Swasta

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk diterbitkan Surat Keterangan
tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan Pengadilan yang telah memperoleh
kekuatan Hukum Tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana
penjara 5 (lima) tahun atau lebih, sebagai syarat untuk Pelantikan Calon Advokad.
Bersama ini saya lampirkan:
1. Fotocopy KTP dan KK
2. Fotocopy SKCK
3. Fotocopy Surat Keterangan Lulus
4. Pas Foto 4 x 6 sebanyak 2 lembar
Demikian sebelumnya kami ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
Pemohon

FARLY LUMOPA

SURAT PERMOHONAN
SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH DIPIDANA DARI PENGADILAN NEGERI
JAKARTA BARAT
Jakarta, 16 Maret 2016
Perihal : Surat Keterangan tidak pernah dipidana

KEPADA YTH.
KETUA PENGADILAN NEGERI
JAKARTA BARAT
DI
TEMPAT

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: LEO DWI ISNANTO

Tempat Lahir

: Jakarta

Umur / Tgl Lahir

: 41 th / 23 juli 1975

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Kebangsaan

: Indonesia

Tempat Tinggal

: Jl. Suka Jaya I Rt. 006/001 Jelambar


Grogol Petamburan Jakarta Barat

Agama

: Katholik

Pekerjaan

: Swasta

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk diterbitkan Surat Keterangan
tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan Pengadilan yang telah memperoleh
kekuatan Hukum Tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana
penjara 5 (lima) tahun atau lebih, sebagai syarat untuk Pelantikan Calon Advokad.
Bersama ini saya lampirkan:
1. Fotocopy KTP dan KK
2. Fotocopy SKCK
3. Fotocopy Surat Keterangan Lulus
4. Pas Foto 4 x 6 sebanyak 2 lembar
Demikian sebelumnya kami ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
Pemohon

LEO DWI ISNANTO

Jakarta, 16 Maret 2016

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DI PIDANA DENGAN ANCAMAN


HUKUMAN 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya :


Nama

: LEO DWI ISNANTO, S.H.

Tempat Tempat Lahir

: Jakarta, 23 juli 1975

Pekerjaan

: Swasta

Alamat

: Jl. Suka Jaya I Rt. 006/001 Jelambar Baru


Grogol Petamburan Jakarta Barat

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya tidak pernah di pidana penjara
berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana yang diancam pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih.
Demikian surat pernyataan ini tidak pernah di pidana penjaran berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
penjara

dengan

menandatangani

hukuman
diatas

(lima)

materai

tahun

yang cukup

atau

lebih,

selanjutnya

untuk dipergunakan

saya

sebagai

pribadi
syarat

Penyumpahan ADVOKAT KAI tahun 2016.


Apabila dalam kemudian hari surat pernyataan ini tidak benar, saya pribadi bersedia
menerima konsekuensi sesuai dengan perarturan perundang-undangan yang berlaku di
Indonesia.
Jakarta, 16 Maret 2016
Yang Menyatakan

LEO DWI ISNANTO, S.H.

Jakarta, 16 Maret 2016

Nomor
Lampiran
Ha;

:
: 1 (satu) bendel
: Permohonan Surat Keterangan Tidak Pernah di Pidana
Dengan Ancaman Hukuman 5 (lima) tahun atau lebih

Kepada Yth.
Ketua Pengadilan negeri Jakarta Barat
DiTempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat pemberitahuan Pengadilan Tinggi Jakarta kepada organisasi
Advokat bahwa calion advokat diambil sumpahnya harus memenuhi syarat sebagaimana
pasal 2 dan pasal 3 Undang-undang no. 18 Tahun 2003 yang diantaranya surat keterangan
tidak pernah di pidana karena melakukan tindak pidana kejahatan yang diancam dengan
pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih yang dibuat oleh atau Pengadilan negeri.
Atas hal tersebut diatas maka saya memohon kepada Yth. Pengadilan Negeri Jakarta Barat
untuk mengeluarkan surat keterangan tidak pernah di Pidana karena melakukan tindak
pidana kejahatan yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih.
Demikian surat permohonan ini dibuat. Atas perhatian dan penerimaannya, saya ucapkan
terima kasih.

Jakarta, 16 Maret 2016


Hormat Saya

LEO DWI ISNANTO, S.H.