LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

Nama
NIP
Pangkat/ Go
Jabatan
Unit Kerja
Bulan Penila

PERAWAT

:
:
:
:
:
:

NO

BUTIR KEGIATAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
3 4 5 6 7 8 9###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
### 34
35

UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ijazah
a SLTA/Diploma I
b Diploma III
B Pendidikan dan pelatihan kedinasan serta memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
a Lamanya lebih dari 960 jam
b Lamanya antara 641-960 jam
c Lamanya antara 481-640 jam
d Lamanya antara 161-480 jam
e Lamanya antara 81-160 jam
f Lamanya antara 30-80 jam
JUMLAH
II PELAYANAN KEPERAWATAN

0
0

0
0
0
0
0
0
0

A Memberikan asuhan keperawatan individu /

keluarga / kelompok / masyarakat
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
pengkajian dasar pada :
a Individu

NO

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
2
3 4 5 6 7 8 9###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
### 34
35
b Keluarga
0
c Kelompok
0
d Masyarakat
0
Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa :
a Pengkajian dasar
0
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan
a Individu
0
b Keluarga
0
c Kelompok
0
d Masyarakat
0
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada :
a Individu
0
b Keluarga
0
c Kelompok
0
d Masyarakat
0
Merencanakan tindakan keperawatan :
a Tindakan Keperawatan Dasar
1) Kategori I
0
2) Kategori II
0
3) Kategori III
0
4) Kategori IV
0
b Tindakan Keperawatan Kompleks
1) Kategori I
0
2) Kategori II
0
3) Kategori III
0
Melakukan Penyuluhan
a Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana
0
b Melakukan penyuluhan kepada individu
0
c Melakukan penyuluhan kepada keluarga
0
BUTIR KEGIATAN

2
3

NO
1

BUTIR KEGIATAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
3 4 5 6 7 8 9###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
### 34
35
0
0

2
d Melakukan penyuluhan kepada kelompok
e Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
7 Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader di lapangan
8. Pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episiotomi
b. Normal dengan episiotomi
c. Persalinan dengan persalinan khusus
9. Melaksanakan tugas anestesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
10. Melaksanakan tugas instrumentator / asistensi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada:
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada:
a. Individu

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

NO

BUTIR KEGIATAN

2
b. Kelompok

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
3 4 5 6 7 8 9###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
### 34
35
0

B. Mengelola pelayanan keperawatan

1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai :
a. Pengawas
b. Pengawas Keliling
c. Kepala ruangan
d. Ketua tim perawatan
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu
c. Kordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas
d. Penanggung jawab tugas sore dan malam
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpencil
2.
di unit pelayanan
kesehatan yang mempunyai resiko tinggi
3. Tugas
Tugas kunjungan
pembinaan
keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit
transportasi
4. Tugas siaga di sarana khusus/sepi pasien

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

NO

BUTIR KEGIATAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
3 4 5 6 7 8 9###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
### 34
35

3 PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam/wabah
lapangan
2.
Membantudidalam
kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan
Kanker, YPAC, Olahraga, dll)
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota Tim penanggulangan penyakit tertentu:
1. Sebagai ketua
2. Sebagai anggota
JUMLAH

0
0

0
0

0
0
0

4 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/ilmiah bidang keperawatan/kesehatan :
1. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan
evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui instansi yang berwenang
2. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan
evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang
tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan unit kerja masing-masing :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional

0
0

NO
1

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
2
3 4 5 6 7 8 9###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
### 34
35
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui instansi yang berwenang
0
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidang keperawatan atau
kesehatan yang dipublikasikan :
BUTIR KEGIATAN

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui instansi yang berwenang
4. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidang keperawatan atau
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja
masing-masing:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui instansi yang berwenang
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah di bidang keperawatan atau
kesehatan
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
keperawatan

0
0

0
0
0

C. Menerjamahkan/menyadur buku dan bahan

lainnya di bidang keperawatan/kesehatan.
1. Terjemahan/saduran di bidang keperawatan yang
dipublikasikan
dalambuku
bentuk
: diterbitkan dan
a. Dalam bentuk
yang
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui instansi yang berwenang
2. Terjemahan/saduran di bidang keperawatan yang
tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku

0
0

NO
1

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
2
3 4 5 6 7 8 9###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
### 34
35
b. Makalah
0
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan.
0
BUTIR KEGIATAN

D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan Keperawatan

E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan

JUMLAH

0
0

5 PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

A. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Perawat
B. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat
1. Tingkat internasional sebagai:
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
2. Tingkat nasional sebagai:
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
3. Tingkat Prop/ Kota/ Kab. Sebagai
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

0
0
0
0
0
0

C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan.

1. Tingkat Internasional/Nasional sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Sekretaris

0
0
0

D. Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai.

NO

BUTIR KEGIATAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
3 4 5 6 7 8 9###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
### 34
35

E. Mengikuti seminar / lokakarya internasional /

nasional sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta

0
0
0

F. Memperoleh piagam kehormatan tanda

kehormatan Satyalancana Karya Satya
a. Tiga puluh (30) tahun
b. Dua puluh (20) tahun
b. sepuluh (10) tahun

0
0
0

G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang

keperawatan / kesehatan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua

0
0

H. Membimbing dalam bidang keperawatan di

kelas/lahan praktek
a. Calon perawat kesehatan/Bidan
b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan

0
0

I. Menilai/ menguji dalam bidang

keperawatan/kesehatan di kelas / lahan praktek
1. Menilai / menguji di kelas/lahan praktek kepada :
a. Calon perawat kesehatan/Bidan
b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan
2. Menilai / menguji karya tulis / ilmiah praktek kepada :
a. Calon perawat kesehatan/Bidan
b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan

0
0
0
0
0
0
0

NO

BUTIR KEGIATAN

1 J. Memperoleh gelar kesarjanaan

2
lainnya yaitu
memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
bidang tugasnya :
a. Sarjana/Diploma IV
b. Sarjana Muda/Diploma II/Diploma III

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
3 4 5 6 7 8 9###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
### 34
35

0
0
0
0
0
0

JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

..., ..200
Mengetahui,
Atasan langsung

Yang bersangkutan,

____________________
NIP

____________________
NIP

LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNG

Nama
NIP
Pangkat/ Go
Jabatan
Unit Kerja
Bulan Penila

:
:
:
:
:
:

NO

BUTIR KEGIATAN

JUMLAH PRESTA
1 2 3 4 5 6 7 8 9###
###
3 4 5 6 7 8 9###
###
###
###

UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ijazah
a SLTA/Diploma I
b Diploma III
B Pendidikan dan pelatihan kedinasan serta memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
a Lamanya lebih dari 960 jam
b Lamanya antara 641-960 jam
c Lamanya antara 481-640 jam
d Lamanya antara 161-480 jam
e Lamanya antara 81-160 jam
f Lamanya antara 30-80 jam
JUMLAH
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Memberikan asuhan keperawatan individu /
keluarga / kelompok / masyarakat
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
pengkajian dasar pada :
a Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
2 Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa :
a Pengkajian dasar
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
3
diagnosa keperawatan
a Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
4 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada :
a Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat

5 Merencanakan tindakan keperawatan :

a Tindakan Keperawatan Dasar
1) Kategori I
2) Kategori II
3) Kategori III
4) Kategori IV
b Tindakan Keperawatan Kompleks
1) Kategori I
2) Kategori II
3) Kategori III
6 Melakukan Penyuluhan
a Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana
b Melakukan penyuluhan kepada individu
c Melakukan penyuluhan kepada keluarga
d Melakukan penyuluhan kepada kelompok
e Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
7 Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader di lapangan
8. Pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episiotomi
b. Normal dengan episiotomi
c. Persalinan dengan persalinan khusus
9. Melaksanakan tugas anestesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
10. Melaksanakan tugas instrumentator / asistensi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada:
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada:
a. Individu
b. Kelompok
B. Mengelola pelayanan keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai :
a. Pengawas

b. Pengawas Keliling
c. Kepala ruangan
d. Ketua tim perawatan
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu
c. Kordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas
d. Penanggung jawab tugas sore dan malam
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas
Tugas kunjungan
di unit pelayanan
kesehatan yang mempunyai resiko tinggi
3.
pembinaan
keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit
transportasi
4. Tugas siaga di sarana khusus/sepi pasien
3 PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam/wabah
lapangan
2.
Membantudidalam
kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan
Kanker, YPAC, Olahraga, dll)
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota Tim penanggulangan penyakit tertentu:
1. Sebagai ketua
2. Sebagai anggota
JUMLAH
4 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/ilmiah bidang keperawatan/kesehatan :
1. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan
evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui instansi yang berwenang

2. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan

evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang
tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan unit kerja masing-masing :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui instansi yang berwenang
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidang keperawatan atau
kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui instansi yang berwenang
4. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidang keperawatan atau
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja
masing-masing:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui instansi yang berwenang
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah di bidang keperawatan atau
kesehatan
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
keperawatan
C. Menerjamahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang keperawatan/kesehatan.
1. Terjemahan/saduran di bidang keperawatan yang
dipublikasikan
dalambuku
bentuk
: diterbitkan dan
a. Dalam bentuk
yang
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui instansi yang berwenang
2. Terjemahan/saduran di bidang keperawatan yang
tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan.
D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan Keperawatan
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
JUMLAH
5 PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Perawat
B. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat
1. Tingkat internasional sebagai:

a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
2. Tingkat nasional sebagai:
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
3. Tingkat Prop/ Kota/ Kab. Sebagai
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan.
1. Tingkat Internasional/Nasional sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Sekretaris
D. Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai.
E. Mengikuti seminar / lokakarya internasional /
nasional sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta
F. Memperoleh piagam kehormatan tanda
kehormatan Satyalancana Karya Satya
a. Tiga puluh (30) tahun
b. Dua puluh (20) tahun
b. sepuluh (10) tahun
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang
keperawatan / kesehatan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di
kelas/lahan praktek
a. Calon perawat kesehatan/Bidan
b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan
I. Menilai/ menguji dalam bidang
keperawatan/kesehatan di kelas / lahan praktek
1. Menilai / menguji di kelas/lahan praktek kepada :
a. Calon perawat kesehatan/Bidan
b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan
2. Menilai / menguji karya tulis / ilmiah praktek kepada :
a. Calon perawat kesehatan/Bidan
b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan
J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yaitu
memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
bidang tugasnya :
a. Sarjana/Diploma IV

b. Sarjana Muda/Diploma II/Diploma III

JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

Mengetahui,
Atasan langsung

____________________
NIP

ABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

PERAWAT

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUMLAH KET
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
### 34
35

0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0

0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

..., ..200
Yang bersangkutan,

____________________
NIP

LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNG

Nama
NIP
Pangkat/ Go
Jabatan
Unit Kerja
Bulan Penila

:
:
:
:
:
:

NO

BUTIR KEGIATAN

JUMLAH PRESTA
1 2 3 4 5 6 7 8 9###
###
3 4 5 6 7 8 9###
###
###
###

UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ijazah
a SLTA/Diploma I
b Diploma III
B Pendidikan dan pelatihan kedinasan serta memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
a Lamanya lebih dari 960 jam
b Lamanya antara 641-960 jam
c Lamanya antara 481-640 jam
d Lamanya antara 161-480 jam
e Lamanya antara 81-160 jam
f Lamanya antara 30-80 jam
JUMLAH
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Memberikan asuhan keperawatan individu /
keluarga / kelompok / masyarakat
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
pengkajian dasar pada :
a Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
2 Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa :
a Pengkajian dasar
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
3
diagnosa keperawatan
a Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
4 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada :
a Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat

5 Merencanakan tindakan keperawatan :

a Tindakan Keperawatan Dasar
1) Kategori I
2) Kategori II
3) Kategori III
4) Kategori IV
b Tindakan Keperawatan Kompleks
1) Kategori I
2) Kategori II
3) Kategori III
6 Melakukan Penyuluhan
a Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana
b Melakukan penyuluhan kepada individu
c Melakukan penyuluhan kepada keluarga
d Melakukan penyuluhan kepada kelompok
e Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
7 Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader di lapangan
8. Pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episiotomi
b. Normal dengan episiotomi
c. Persalinan dengan persalinan khusus
9. Melaksanakan tugas anestesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
10. Melaksanakan tugas instrumentator / asistensi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada:
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada:
a. Individu
b. Kelompok
B. Mengelola pelayanan keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai :
a. Pengawas

b. Pengawas Keliling
c. Kepala ruangan
d. Ketua tim perawatan
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu
c. Kordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas
d. Penanggung jawab tugas sore dan malam
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas
Tugas kunjungan
di unit pelayanan
kesehatan yang mempunyai resiko tinggi
3.
pembinaan
keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit
transportasi
4. Tugas siaga di sarana khusus/sepi pasien
3 PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam/wabah
lapangan
2.
Membantudidalam
kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan
Kanker, YPAC, Olahraga, dll)
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota Tim penanggulangan penyakit tertentu:
1. Sebagai ketua
2. Sebagai anggota
JUMLAH
4 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/ilmiah bidang keperawatan/kesehatan :
1. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan
evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui instansi yang berwenang

2. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan

evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang
tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan unit kerja masing-masing :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui instansi yang berwenang
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidang keperawatan atau
kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui instansi yang berwenang
4. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidang keperawatan atau
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja
masing-masing:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui instansi yang berwenang
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah di bidang keperawatan atau
kesehatan
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
keperawatan
C. Menerjamahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang keperawatan/kesehatan.
1. Terjemahan/saduran di bidang keperawatan yang
dipublikasikan
dalambuku
bentuk
: diterbitkan dan
a. Dalam bentuk
yang
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui instansi yang berwenang
2. Terjemahan/saduran di bidang keperawatan yang
tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan.
D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan Keperawatan
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
JUMLAH
5 PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Perawat
B. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat
1. Tingkat internasional sebagai:

a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
2. Tingkat nasional sebagai:
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
3. Tingkat Prop/ Kota/ Kab. Sebagai
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan.
1. Tingkat Internasional/Nasional sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Sekretaris
D. Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai.
E. Mengikuti seminar / lokakarya internasional /
nasional sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta
F. Memperoleh piagam kehormatan tanda
kehormatan Satyalancana Karya Satya
a. Tiga puluh (30) tahun
b. Dua puluh (20) tahun
b. sepuluh (10) tahun
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang
keperawatan / kesehatan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di
kelas/lahan praktek
a. Calon perawat kesehatan/Bidan
b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan
I. Menilai/ menguji dalam bidang
keperawatan/kesehatan di kelas / lahan praktek
1. Menilai / menguji di kelas/lahan praktek kepada :
a. Calon perawat kesehatan/Bidan
b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan
2. Menilai / menguji karya tulis / ilmiah praktek kepada :
a. Calon perawat kesehatan/Bidan
b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan
J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yaitu
memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
bidang tugasnya :
a. Sarjana/Diploma IV

b. Sarjana Muda/Diploma II/Diploma III

JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

Mengetahui,
Atasan langsung

____________________
NIP

ABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

PERAWAT

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUMLAH KET
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
### 34
35

0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0

0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

..., ..200
Yang bersangkutan,

____________________
NIP

LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNG

Nama
NIP
Pangkat/ Go
Jabatan
Unit Kerja
Bulan Penila

:
:
:
:
:
:

NO

BUTIR KEGIATAN

JUMLAH PRESTA
1 2 3 4 5 6 7 8 9###
###
3 4 5 6 7 8 9###
###
###
###

UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ijazah
a SLTA/Diploma I
b Diploma III
B Pendidikan dan pelatihan kedinasan serta memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
a Lamanya lebih dari 960 jam
b Lamanya antara 641-960 jam
c Lamanya antara 481-640 jam
d Lamanya antara 161-480 jam
e Lamanya antara 81-160 jam
f Lamanya antara 30-80 jam
JUMLAH
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Memberikan asuhan keperawatan individu /
keluarga / kelompok / masyarakat
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
pengkajian dasar pada :
a Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
2 Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa :
a Pengkajian dasar
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
3
diagnosa keperawatan
a Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
4 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada :
a Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat

5 Merencanakan tindakan keperawatan :

a Tindakan Keperawatan Dasar
1) Kategori I
2) Kategori II
3) Kategori III
4) Kategori IV
b Tindakan Keperawatan Kompleks
1) Kategori I
2) Kategori II
3) Kategori III
6 Melakukan Penyuluhan
a Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana
b Melakukan penyuluhan kepada individu
c Melakukan penyuluhan kepada keluarga
d Melakukan penyuluhan kepada kelompok
e Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
7 Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader di lapangan
8. Pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episiotomi
b. Normal dengan episiotomi
c. Persalinan dengan persalinan khusus
9. Melaksanakan tugas anestesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
10. Melaksanakan tugas instrumentator / asistensi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada:
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada:
a. Individu
b. Kelompok
B. Mengelola pelayanan keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai :
a. Pengawas

b. Pengawas Keliling
c. Kepala ruangan
d. Ketua tim perawatan
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu
c. Kordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas
d. Penanggung jawab tugas sore dan malam
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas
Tugas kunjungan
di unit pelayanan
kesehatan yang mempunyai resiko tinggi
3.
pembinaan
keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit
transportasi
4. Tugas siaga di sarana khusus/sepi pasien
3 PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam/wabah
lapangan
2.
Membantudidalam
kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan
Kanker, YPAC, Olahraga, dll)
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota Tim penanggulangan penyakit tertentu:
1. Sebagai ketua
2. Sebagai anggota
JUMLAH
4 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/ilmiah bidang keperawatan/kesehatan :
1. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan
evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui instansi yang berwenang

2. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan

evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang
tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan unit kerja masing-masing :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui instansi yang berwenang
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidang keperawatan atau
kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui instansi yang berwenang
4. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidang keperawatan atau
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja
masing-masing:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui instansi yang berwenang
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah di bidang keperawatan atau
kesehatan
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
keperawatan
C. Menerjamahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang keperawatan/kesehatan.
1. Terjemahan/saduran di bidang keperawatan yang
dipublikasikan
dalambuku
bentuk
: diterbitkan dan
a. Dalam bentuk
yang
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui instansi yang berwenang
2. Terjemahan/saduran di bidang keperawatan yang
tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan.
D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan Keperawatan
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
JUMLAH
5 PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Perawat
B. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat
1. Tingkat internasional sebagai:

a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
2. Tingkat nasional sebagai:
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
3. Tingkat Prop/ Kota/ Kab. Sebagai
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan.
1. Tingkat Internasional/Nasional sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Sekretaris
D. Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai.
E. Mengikuti seminar / lokakarya internasional /
nasional sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta
F. Memperoleh piagam kehormatan tanda
kehormatan Satyalancana Karya Satya
a. Tiga puluh (30) tahun
b. Dua puluh (20) tahun
b. sepuluh (10) tahun
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang
keperawatan / kesehatan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di
kelas/lahan praktek
a. Calon perawat kesehatan/Bidan
b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan
I. Menilai/ menguji dalam bidang
keperawatan/kesehatan di kelas / lahan praktek
1. Menilai / menguji di kelas/lahan praktek kepada :
a. Calon perawat kesehatan/Bidan
b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan
2. Menilai / menguji karya tulis / ilmiah praktek kepada :
a. Calon perawat kesehatan/Bidan
b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan
J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yaitu
memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
bidang tugasnya :
a. Sarjana/Diploma IV

b. Sarjana Muda/Diploma II/Diploma III

JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

Mengetahui,
Atasan langsung

____________________
NIP

ABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

PERAWAT

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUMLAH KET
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
### 34
35

0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0

0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

..., ..200
Yang bersangkutan,

____________________
NIP

LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNG

Nama
NIP
Pangkat/ Go
Jabatan
Unit Kerja
Bulan Penila

:
:
:
:
:
:

NO

BUTIR KEGIATAN

JUMLAH PRESTA
1 2 3 4 5 6 7 8 9###
###
3 4 5 6 7 8 9###
###
###
###

UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ijazah
a SLTA/Diploma I
b Diploma III
B Pendidikan dan pelatihan kedinasan serta memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
a Lamanya lebih dari 960 jam
b Lamanya antara 641-960 jam
c Lamanya antara 481-640 jam
d Lamanya antara 161-480 jam
e Lamanya antara 81-160 jam
f Lamanya antara 30-80 jam
JUMLAH
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Memberikan asuhan keperawatan individu /
keluarga / kelompok / masyarakat
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
pengkajian dasar pada :
a Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
2 Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa :
a Pengkajian dasar
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
3
diagnosa keperawatan
a Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
4 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada :
a Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat

5 Merencanakan tindakan keperawatan :

a Tindakan Keperawatan Dasar
1) Kategori I
2) Kategori II
3) Kategori III
4) Kategori IV
b Tindakan Keperawatan Kompleks
1) Kategori I
2) Kategori II
3) Kategori III
6 Melakukan Penyuluhan
a Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana
b Melakukan penyuluhan kepada individu
c Melakukan penyuluhan kepada keluarga
d Melakukan penyuluhan kepada kelompok
e Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
7 Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader di lapangan
8. Pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episiotomi
b. Normal dengan episiotomi
c. Persalinan dengan persalinan khusus
9. Melaksanakan tugas anestesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
10. Melaksanakan tugas instrumentator / asistensi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada:
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada:
a. Individu
b. Kelompok
B. Mengelola pelayanan keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai :
a. Pengawas

b. Pengawas Keliling
c. Kepala ruangan
d. Ketua tim perawatan
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu
c. Kordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas
d. Penanggung jawab tugas sore dan malam
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas
Tugas kunjungan
di unit pelayanan
kesehatan yang mempunyai resiko tinggi
3.
pembinaan
keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit
transportasi
4. Tugas siaga di sarana khusus/sepi pasien
3 PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam/wabah
lapangan
2.
Membantudidalam
kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan
Kanker, YPAC, Olahraga, dll)
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota Tim penanggulangan penyakit tertentu:
1. Sebagai ketua
2. Sebagai anggota
JUMLAH
4 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/ilmiah bidang keperawatan/kesehatan :
1. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan
evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui instansi yang berwenang

2. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan

evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang
tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan unit kerja masing-masing :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui instansi yang berwenang
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidang keperawatan atau
kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui instansi yang berwenang
4. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidang keperawatan atau
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja
masing-masing:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui instansi yang berwenang
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah di bidang keperawatan atau
kesehatan
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
keperawatan
C. Menerjamahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang keperawatan/kesehatan.
1. Terjemahan/saduran di bidang keperawatan yang
dipublikasikan
dalambuku
bentuk
: diterbitkan dan
a. Dalam bentuk
yang
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui instansi yang berwenang
2. Terjemahan/saduran di bidang keperawatan yang
tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan.
D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan Keperawatan
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
JUMLAH
5 PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Perawat
B. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat
1. Tingkat internasional sebagai:

a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
2. Tingkat nasional sebagai:
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
3. Tingkat Prop/ Kota/ Kab. Sebagai
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan.
1. Tingkat Internasional/Nasional sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Sekretaris
D. Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai.
E. Mengikuti seminar / lokakarya internasional /
nasional sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta
F. Memperoleh piagam kehormatan tanda
kehormatan Satyalancana Karya Satya
a. Tiga puluh (30) tahun
b. Dua puluh (20) tahun
b. sepuluh (10) tahun
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang
keperawatan / kesehatan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di
kelas/lahan praktek
a. Calon perawat kesehatan/Bidan
b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan
I. Menilai/ menguji dalam bidang
keperawatan/kesehatan di kelas / lahan praktek
1. Menilai / menguji di kelas/lahan praktek kepada :
a. Calon perawat kesehatan/Bidan
b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan
2. Menilai / menguji karya tulis / ilmiah praktek kepada :
a. Calon perawat kesehatan/Bidan
b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan
J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yaitu
memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
bidang tugasnya :
a. Sarjana/Diploma IV

b. Sarjana Muda/Diploma II/Diploma III

JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

Mengetahui,
Atasan langsung

____________________
NIP

ABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

PERAWAT

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUMLAH KET
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
### 34
35

0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0

0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

..., ..200
Yang bersangkutan,

____________________
NIP

LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNG

Nama
NIP
Pangkat/ Go
Jabatan
Unit Kerja
Bulan Penila

:
:
:
:
:
:

NO

BUTIR KEGIATAN

JUMLAH PRESTA
1 2 3 4 5 6 7 8 9###
###
3 4 5 6 7 8 9###
###
###
###

UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ijazah
a SLTA/Diploma I
b Diploma III
B Pendidikan dan pelatihan kedinasan serta memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
a Lamanya lebih dari 960 jam
b Lamanya antara 641-960 jam
c Lamanya antara 481-640 jam
d Lamanya antara 161-480 jam
e Lamanya antara 81-160 jam
f Lamanya antara 30-80 jam
JUMLAH
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Memberikan asuhan keperawatan individu /
keluarga / kelompok / masyarakat
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
pengkajian dasar pada :
a Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
2 Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa :
a Pengkajian dasar
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
3
diagnosa keperawatan
a Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
4 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada :
a Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat

5 Merencanakan tindakan keperawatan :

a Tindakan Keperawatan Dasar
1) Kategori I
2) Kategori II
3) Kategori III
4) Kategori IV
b Tindakan Keperawatan Kompleks
1) Kategori I
2) Kategori II
3) Kategori III
6 Melakukan Penyuluhan
a Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana
b Melakukan penyuluhan kepada individu
c Melakukan penyuluhan kepada keluarga
d Melakukan penyuluhan kepada kelompok
e Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
7 Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader di lapangan
8. Pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episiotomi
b. Normal dengan episiotomi
c. Persalinan dengan persalinan khusus
9. Melaksanakan tugas anestesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
10. Melaksanakan tugas instrumentator / asistensi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada:
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada:
a. Individu
b. Kelompok
B. Mengelola pelayanan keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai :
a. Pengawas

b. Pengawas Keliling
c. Kepala ruangan
d. Ketua tim perawatan
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu
c. Kordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas
d. Penanggung jawab tugas sore dan malam
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas
Tugas kunjungan
di unit pelayanan
kesehatan yang mempunyai resiko tinggi
3.
pembinaan
keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit
transportasi
4. Tugas siaga di sarana khusus/sepi pasien
3 PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam/wabah
lapangan
2.
Membantudidalam
kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan
Kanker, YPAC, Olahraga, dll)
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota Tim penanggulangan penyakit tertentu:
1. Sebagai ketua
2. Sebagai anggota
JUMLAH
4 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/ilmiah bidang keperawatan/kesehatan :
1. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan
evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui instansi yang berwenang

2. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan

evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang
tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan unit kerja masing-masing :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui instansi yang berwenang
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidang keperawatan atau
kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui instansi yang berwenang
4. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidang keperawatan atau
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja
masing-masing:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui instansi yang berwenang
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah di bidang keperawatan atau
kesehatan
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
keperawatan
C. Menerjamahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang keperawatan/kesehatan.
1. Terjemahan/saduran di bidang keperawatan yang
dipublikasikan
dalambuku
bentuk
: diterbitkan dan
a. Dalam bentuk
yang
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui instansi yang berwenang
2. Terjemahan/saduran di bidang keperawatan yang
tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan.
D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan Keperawatan
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
JUMLAH
5 PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Perawat
B. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat
1. Tingkat internasional sebagai:

a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
2. Tingkat nasional sebagai:
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
3. Tingkat Prop/ Kota/ Kab. Sebagai
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan.
1. Tingkat Internasional/Nasional sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Sekretaris
D. Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai.
E. Mengikuti seminar / lokakarya internasional /
nasional sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta
F. Memperoleh piagam kehormatan tanda
kehormatan Satyalancana Karya Satya
a. Tiga puluh (30) tahun
b. Dua puluh (20) tahun
b. sepuluh (10) tahun
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang
keperawatan / kesehatan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di
kelas/lahan praktek
a. Calon perawat kesehatan/Bidan
b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan
I. Menilai/ menguji dalam bidang
keperawatan/kesehatan di kelas / lahan praktek
1. Menilai / menguji di kelas/lahan praktek kepada :
a. Calon perawat kesehatan/Bidan
b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan
2. Menilai / menguji karya tulis / ilmiah praktek kepada :
a. Calon perawat kesehatan/Bidan
b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan
J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yaitu
memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
bidang tugasnya :
a. Sarjana/Diploma IV

b. Sarjana Muda/Diploma II/Diploma III

JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

Mengetahui,
Atasan langsung

____________________
NIP

ABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

PERAWAT

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUMLAH KET
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
### 34
35

0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0

0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

..., ..200
Yang bersangkutan,

____________________
NIP

LAPORAN KEGIATAN BULANAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

Masa Penilaian
Nama
NIP
Pangkat/ Go
Jabatan
Unit Kerja

PERAWAT

Januari 2000 s/d Desember 2000

:
:
:
:
:

NO

BUTIR KEGIATAN

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

JUMLAH

KET

14

15

16

0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

JAN

PEB

MAR

APL

MEI

JUN

JUL

AGT

SEP

OKT

NOP

DES

10

11

12

13

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0

UNSUR UTAMA

I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ijazah
a SLTA/Diploma I
b Diploma III
B Pendidikan dan pelatihan kedinasan serta memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
a Lamanya lebih dari 960 jam
b Lamanya antara 641-960 jam
c Lamanya antara 481-640 jam
d Lamanya antara 161-480 jam
e Lamanya antara 81-160 jam
f Lamanya antara 30-80 jam
JUMLAH
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A

Memberikan asuhan keperawatan individu /

keluarga / kelompok / masyarakat
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada :
a Individu
b Keluarga

NO

BUTIR KEGIATAN

2
3

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

JAN

PEB

MAR

APL

MEI

JUN

c Kelompok
d Masyarakat
Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa :
a Pengkajian dasar
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan
a Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada :
a Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
Merencanakan tindakan keperawatan :
a Tindakan Keperawatan Dasar
1) Kategori I
2) Kategori II
3) Kategori III
4) Kategori IV
b Tindakan Keperawatan Kompleks
1) Kategori I
2) Kategori II
3) Kategori III
Melakukan Penyuluhan
a Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana
b Melakukan penyuluhan kepada individu
c Melakukan penyuluhan kepada keluarga
d Melakukan penyuluhan kepada kelompok
e Melakukan penyuluhan kepada masyarakat

JUL

AGT

SEP

OKT

NOP

DES

JUMLAH

KET
16

10

11

12

13

14

15

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

NO
1

BUTIR KEGIATAN
2

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

KET

14

15

16

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

PEB

MAR

APL

MEI

JUN

JUL

AGT

SEP

OKT

NOP

DES

10

11

12

13

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0
0

7 Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :

a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader di lapangan
8. Pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episiotomi
b. Normal dengan episiotomi
c. Persalinan dengan persalinan khusus
9. Melaksanakan tugas anestesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
10. Melaksanakan tugas instrumentator / asistensi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada:
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada:
a. Individu
b. Kelompok
B. Mengelola pelayanan keperawatan

JUMLAH

JAN

NO
1

BUTIR KEGIATAN
2

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

JUMLAH

KET

14

15

16

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

JAN

PEB

MAR

APL

MEI

JUN

JUL

AGT

SEP

OKT

NOP

DES

10

11

12

13

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0
0

1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai :

a. Pengawas
b. Pengawas Keliling
c. Kepala ruangan
d. Ketua tim perawatan
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu
c. Kordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas
d. Penanggung jawab tugas sore dan malam
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpencil
3. Tugas kunjungan pembinaan
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan
yangsulit
mempunyai resiko tinggi
keluarga/kelompok/masyarakat
di daerah
transportasi
4. Tugas siaga di sarana khusus/sepi pasien
3 PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan

NO
1

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

BUTIR KEGIATAN
2

JAN

PEB

MAR

APL

MEI

JUN

JUL

AGT

SEP

OKT

NOP

DES

JUMLAH

KET
16

10

11

12

13

14

15

B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0

C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu

Menjadi anggota Tim penanggulangan penyakit tertentu:
1. Sebagai ketua
2. Sebagai anggota

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana

alam/wabah
lapangan
2. Membantudidalam
kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan
Kanker, YPAC, Olahraga, dll)

JUMLAH
4 PENGEMBANGAN
PROFESI
1. Karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survei dan
A. Membuat
karya
keperawatan/kesehatan
:
evaluasi di bidangtulis/ilmiah
keperawatanbidang
atau kesehatan
yang
dipublikasikan :
2. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang
b. dipublikasikan
Dalam majalahtetapi
ilmiahdidokumentasikan
yang diakui instansi
yang berwenang
tidak
pada
perpustakaan unit kerja masing-masing :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
b. Dalam
majalah
ilmiah
yang diakui atau
instansi
yang berwenang
gagasan
sendiri
di bidang
keperawatan
kesehatan
yang dipublikasikan :
4. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
a. Dalam
bentuk
buku yang
diterbitkan
dan
diedarkan secara nasional
gagasan
sendiri
di bidang
keperawatan
atau
kesehatan
b.
Dalam
majalah
ilmiah
yang
diakui
instansi
yang
berwenang
yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada
perpustakaan unit kerja masing-masing:
a. Dalam bentuk
buku yang
diterbitkan
dan
diedarkan
5. Menyampaikan
prasaran
berupa
tinjauan,
gagasan
dan secara nasional
b.ulasan
Dalam ilmiah
majalah
diakui instansi
atau
di ilmiah
bidangyang
keperawatan
atau yang berwenang
kesehatan

NO
1

BUTIR KEGIATAN
2

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

JAN

PEB

MAR

APL

MEI

JUN

JUL

AGT

SEP

OKT

NOP

DES

JUMLAH

KET
16

10

11

12

13

14

15

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan Keperawatan

E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan

JUMLAH

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan

C. Menerjamahkan/menyadur buku dan bahan lainnya
di bidang
keperawatan/kesehatan.
1. Terjemahan/saduran
di bidang keperawatan yang
dipublikasikan dalam bentuk :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah
yang keperawatan
diakui instansiyang
yangtidak
berwenang
2. Terjemahan/saduran
di bidang
dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan.

5 PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

A. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Perawat
B. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat
1. Tingkat internasional sebagai:
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
2. Tingkat nasional sebagai:
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
3. Tingkat Prop/ Kota/ Kab. Sebagai
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

NO
1

BUTIR KEGIATAN
2

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

JAN

PEB

MAR

APL

MEI

JUN

JUL

AGT

SEP

OKT

NOP

DES

JUMLAH

KET
16

10

11

12

13

14

15

C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan.

1. Tingkat Internasional/Nasional sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Sekretaris

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

D. Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai.

E. Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai :

a. Pemrasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

F. Memperoleh piagam kehormatan tanda kehormatan

Satyalancana Karya Satya
a. Tiga puluh (30) tahun
b. Dua puluh (20) tahun
b. sepuluh (10) tahun

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang

keperawatan / kesehatan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek

a. Calon perawat kesehatan/Bidan
b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

I. Menilai/ menguji dalam bidang

keperawatan/kesehatan di kelas / lahan praktek
1. Menilai / menguji di kelas/lahan praktek kepada :
a. Calon perawat kesehatan/Bidan
b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

NO
1

BUTIR KEGIATAN
2

2. Menilai / menguji karya tulis / ilmiah praktek kepada :

a. Calon perawat kesehatan/Bidan
b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan
J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yaitu
memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
bidang tugasnya :
a. Sarjana/Diploma IV
b. Sarjana Muda/Diploma II/Diploma III

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

JUMLAH

KET

14

15

16

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0

JAN

PEB

MAR

APL

MEI

JUN

JUL

AGT

SEP

OKT

NOP

DES

10

11

12

13

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

Mengetahui,
Kepala Sub Bagian

Kota/Tempat, ..2005
Yang bersangkutan,

____________________
NIP

____________________
NIP

78
DPK-SUBBAGJABFUNG-ROPEG

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
NO. ----Masa Penilaian :
I
1
2
3
4
5
6
7
8

-------------------------------------Januari 2004 s/d Desember 2006

DATA

PERORANGAN

:
NAMA
:
NIP/ NOMOR SERI KARPEG
:
TEMPAT, TANGGAL LAHIR
:
JENIS KELAMIN
PENDIDIKAN YANG DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDIT:
:
PANGKAT/ GOL.RUANG (TMT)
:
JABATAN (TMT)
MASA KERJA GOLONGAN
:
BARU
:
LAMA
:
UNIT KERJA

II

UNSUR YANG DINILAI

NO

UNSUR DAN SUB UNSUR

ANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
3

UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
dikan sekolah
A dan memperoleh gelar
a SLTA/Diploma I
b Diploma III
pelatihan fungsional
dan memperoleh STTPL
B
a Lamanya lebih dari 960 jam
b Lamanya antara 641-960 jam
c Lamanya antara 401-640 jam
d Lamanya antara 161-400 jam
e Lamanya antara 81-160 jam
f Lamanya antara 30-80 jam
JUMLAH

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

2 PELAYANAN KEPERAWATAN
A Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada :
0
0
a Individu
0
0
b Keluarga
0
0
c Kelompok
0
0
d Masyarakat
2 Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa :
0
0
a Pengkajian dasar
3 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan
0
0
a Individu
0
0
b Keluarga
0
0
c Kelompok

79
DPK-SUBBAGJABFUNG-ROPEG

NO

UNSUR DAN SUB UNSUR

ANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
3

0
d Masyarakat
4 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada :
0
a Individu
0
b Keluarga
0
c Kelompok
0
d Masyarakat
5 Merencanakan tindakan keperawatan :
0
a Tindakan Keperawatan Dasar
0
1) Kategori I
0
2) Kategori II
3) Kategori III
0
4) Kategori IV
0
b Tindakan Keperawatan Kompleks
1) Kategori I
0
2) Kategori II
0
3) Kategori III
0
6 Melakukan Penyuluhan
a Menyusun program penyuluhan dengan metode sede 0
b Melakukan penyuluhan kepada individu
0
c Melakukan penyuluhan kepada keluarga
0
d Melakukan penyuluhan kepada kelompok
0
e Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
0
7 Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
0
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan
0
c. Melaksanakan pelatihan kader
0
d. Membimbing kader di lapangan
0
8. Pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episiotomi
0
b. Normal dengan episiotomi
0
c. Persalinan dengan persalinan khusus
0
9. Melaksanakan tugas anestesi
a. Operasi kecil
0
b. Operasi sedang
0
c. Operasi besar
0
d. Operasi khusus
0
10. Melaksanakan tugas instrumentator / asistensi
a. Operasi kecil
0
b. Operasi sedang
0
c. Operasi besar
0
d. Operasi khusus
0
11. Melaksanakan tugas limpah
0
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada:
a. Individu
0
b. Keluarga
0
c. Kelompok
0
d. Masyarakat
0
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada:

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

80
DPK-SUBBAGJABFUNG-ROPEG

NO

UNSUR DAN SUB UNSUR

ANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
3

0
0

0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0

0
0

B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan

0
0

0
0

C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu

Menjadi anggota Tim penanggulangan penyakit tertentu:
1. Sebagai ketua
2. Sebagai anggota

0
0

0
0

a. Individu
b. Kelompok
B. Mengelola pelayanan keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai :
a. Pengawas
b. Pengawas Keliling
c. Kepala ruangan
d. Ketua tim perawatan
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu
c. Kordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesm
d. Penanggung jawab tugas sore dan malam
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpencil
2.
di unit pelayanan
kesehatan yang mempunyai resi
3. Tugas
Tugas kunjungan
pembinaan
keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit
transportasi
4. Tugas siaga di sarana khusus/sepi pasien
3 PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1.
kegiatan
penanggulangan
bencana alam/
2. Melaksanakan
Membantu dalam
kegiatan
kesehatan (PMI,
Yayasan Kanker, YPAC, Olahraga, dll)

4 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat
karya hasil
tulis/ilmiah
bidang
keperawatan/kesehatan
:
1. Karya ilmiah
penelitian,
pengkajian
survei
dan evaluasi di bidang keperawatan atau
kesehatan yang dipublikasikan :

81
DPK-SUBBAGJABFUNG-ROPEG

NO
1

UNSUR DAN SUB UNSUR

ANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

3
2
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan s
2. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui instansi yang ber
dan evaluasi di bidang keperawatan atau
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja
masing-masing :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan s
b. Dalam
yang
diakui
instansi
3. Karya
tulismajalah
berupa ilmiah
tinjauan
atau
ulasan
ilmiahyang ber

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0

0
0
0

0
0

0
0

0
0
0

0
0
0

D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan Keperawatan

E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

dengan gagasan sendiri di bidang keperawatan

atau kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam
yangatau
diterbitkan
dan diedarkan s
4. Karya
tulisbentuk
berupabuku
tinjauan
ulasan ilmiah
b.
Dalam
majalah
ilmiah
yang
diakui
instansi
dengan gagasan sendiri di bidang keperawatan yang ber
atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja
masing-masing:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan s
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui instansi yang ber
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang
keperawatan atau kesehatan
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawat
C. Menerjamahkan/menyadur buku dan bahan lainnya
di bidang
keperawatan/kesehatan.
1. Terjemahan/saduran
di bidang keperawatan yang
dipublikasikan dalam bentuk :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan s
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui instansi yang ber
tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam pene

5 PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

A. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Perawat
B. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat
1. Tingkat internasional sebagai:
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
2. Tingkat nasional sebagai:
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
3. Tingkat Prop/ Kota/ Kab. Sebagai
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan.

82
DPK-SUBBAGJABFUNG-ROPEG

NO
1

UNSUR DAN SUB UNSUR

2
1. Tingkat Internasional/Nasional sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Sekretaris

ANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
3

0
0
0

0
0
0

E. Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai :

a. Pemrasaran
0
b. Pembahas / moderator / narasumber
0
c. Peserta
0

0
0
0

D. Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai

Satyalancana Karya Satya

a. Tiga puluh (30) tahun
0
b. Dua puluh (20) tahun
0
b. sepuluh (10) tahun
0
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang
keperawatan / kesehatan sebagai :
a. Ketua
0
b. Wakil Ketua
0
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek
a. Calon perawat kesehatan/Bidan
0
b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan
0
keperawatan/kesehatan di kelas / lahan praktek
1. Menilai / menguji di kelas/lahan praktek kepada :
a. Calon perawat kesehatan/Bidan
b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan
2. Menilai / menguji karya tulis / ilmiah praktek kepada :
a. Calon perawat kesehatan/Bidan
b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan
bidang tugasnya :
a. Sarjana/Diploma IV
b. Sarjana Muda/Diploma II/Diploma III

0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

Lampiran usul/bahan yang dinilai

1
2
3

..,Tanggal
Pejabat Pengusul
NIP

Catatan Tim Penilai

83
DPK-SUBBAGJABFUNG-ROPEG

NO

UNSUR DAN SUB UNSUR

ANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
3

..,Tanggal
Pejabat Pengusul
NIP

Catatan Pejabat Penilai

..,Tanggal
Pejabat Pengusul
NIP