PENDAHULUAN
jaringan
untuk
memperbaiki
diri/mengganti
diri
dan
b) Tujuan Khusus
a.
b.
c.
1.3 Manfaat
Referat ini dapat menjadi sumber informasi dan ilmu pengetahuan yang bisa
menambah wawasan penulis khususnya dan para pembaca umumnya terutama
mengenai penatalaksanaan anestesi pada geriatri.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2
adalah
suatu
jaringan
proses
untuk
menghilangnya
memperbaiki
secara
perlahan-lahan
diri/mengganti
diri
dan
proses
penuaan,
sehingga sering
terjadi
LBBB,
perlambatan
konduksi
dengan
akibat
mudah
terjadi
intoksikasi
obat.
Hal ini
disebabkan karena glomerulus dan tubular di ginjal di gantikan oleh lemak dan
jaringan fibrotik. Respon terhadap hormon diuretik dan hormon aldosteron berkurang
Respons
terhadap kekurangan
Na juga menurun,
sehingga
berisiko
terjadi
dehidrasi. Kemampuan mengeluar kan garam dan air berkurang, dapat terjadi
over load cairan dan juga menyebabkan kadar hiponatremia.
Ambang rangsang
glukosuria meninggi, sehingga glukosa urin tidak dapat dipercaya. Produksi kreatinin
menurun karena berkurangnya massa otot, sehingga meskipun kreatinin serum
normal, tetapi LFG telah menurun. Perubahan-perubahan di atas menurunkan
kemampuan
cadangan ginjal,
sehingga manula
tidak
dapat
mentoleransi
kekurangan cairan dan kelebihan beban zat terlarut. Pasien-pasien ini lebih
mudah mengalami peningkatan kadar kalium dalam dar ahnya, apalagi bila
diberikan
larutan
garam
kalium
secara
intravena.
Kemampuan
untuk
mengekskresi obat menurun dan pasien manula ini lebih mudah jatuh ke dalam
asidosis metabolik. Kemungkinan trerjadi gagal ginjal juga meningkat.7
Sistem hepatobilier dan gastrointestinal
Massa hepar berkurang seiring dengan penuaan, dengan diikuti oleh
penurunan hepatic blood flow. Fungsi hepar menurun sesuai dengan berkurang nya
massa hepar. Dengan demikian laju biotransformasi dan produksi albumin berkurang.
Level plasma colinesterasi pada pria tua juga berkurang. Pasien manula mungkin
sekali lebih mudah mengalami cedera hati akibat obat-obat, hipoksia dan transfusi
darah. Terjadi pemanjangan waktu paruh obat-obat yang diekskresi melalui hati.
Tingkat keasaman lambung cenderung meningkat, meski masa pengosongan
lambung diperpanjang. Akibat menurunnya fungsi persarafan sistem gastrointestinal,
sfingter gastro-esofageal tidak begitu baik lagi, disamping waktu pengosongan
lambung yang memanjang sehingga mudah terjadi regurgitasi.1
Sistem Saraf Pusat
6
neuron kehilangan kompleksitas pohon dendrit, dan jumlah sinaps juga berkurang.
Terdapat juga
penurunan
fungsi
berkurang. Sedangkan jumlah astrosit dan sel microglial bertambah. Degenerasi sel
saraf perifer mengakibatkan kecepatan konduksi yang memanjang dan atropi otot
skeletal. Konsentrasi alveolar minimum dari anestetika juga menurun dengan
bertambahnya usia.1
Perubahan-perubahan
tersebut mengakibatkan
manula
lebih
mudah
dipengaruhi oleh efek samping obat terhadap sistem saraf. Pasien tua sering
memerlukan lebih banyak waktu untuk sembuh total dari efek CNS yang
diakibatkan oleh anastesi umum. Umumnya mereka mengalami kebingungan atau
disorientasi preoperatif. Banyak pasien tua mengalami berbagai derajat dari acute
confusional state, delirium atau cognitive disfungsi postoperatif. Etiologi dari
cognitif disfungsi postoperatif (POCD) biasanya multifaktorial, termasuk efek
samping obat, nyeri, demensia, hipotermia dan gangguan metabolik. Pasien tua juga
biasanya sensitif terhadap agen kolinergic yang bekerja sentral, seperti scopolamin
dan atropin. 1
Sistem Musculoskeletal
Massa otot berkurang, neuromuscular junction juga menipis. Kulit mengalami
atropi seiring dengan usia, dan mudah mengalami trauma akibat pemasangan
selotape, electrocautery pad, dan electrocardiography electroda. Vena rapuh dan
mudah pecah akibat pada pemasangan infus intravena. Sendi artritis mudah
terganggu oleh perubahan posisi. Penyakit degeneratif servikal tulang belakang
dapat membatasi ekstensi leher sehingga membuat intubasi menjadi sulit.1
7
mempunyai
dan
masih
terdapat
banyak
pertanyaan,
bukti-bukti
yang
ada
menurun
sejalan
dengan
usia,
sedangkan
kadar
1-acid
obat anestesi. Jumlah obat yang diperlukan lebih sedikit dan efek obat
diberikan bisa lebih lama.
yang
2.5
Anestesi Inhalasi
Konsentrasi alveolar minimum ( minimum alveolar
MAC) mengalami penurunan kurang lebih 4%
concentration =
nikotinik, asetilkolin,
GABA dan
reseptor glutamat. Mungkin adanya gangguan karena penuaan pada kanal ion,
aktivitas sinaptik, atau sensitivitas reseptor ikut bertanggung jawab terhadap
perubahan farmakodinamik tersebut.3,7
Anastesi Intravena dan Benzodiazepine
Tidak
ada
perubahan
sensitivitas
otak
terhadap
tiopental
yang
berusia lanjut.
lanjut. Otak menjadi lebih sensitif ter hadap efek propofol, pada usia lanjut. Selain
itu, klirens propofol juga mengalami
penurunan.
Efek
penambahan
ini
morphine-6- glucuronide
mempunyai sifat analgetik. Klirens morfin akan menurun pada pasien berusia
lanjut.
usia
berhubungan
dengan
perubahan
farmakokinetik
dan
alternatif (hidrolisis eter dan eliminasi Hoffmann) penting pada pasien berusia
lanjut. Klirens vecuronium plasma lebih rendah pada pasien berusia lanjut.
Durasi memanjang yang berhubungan dengan usia terhadap kerja vecuronium
menggambarkan penurunan reversi ginjal atau hepar.3,7
2.6.
Teknik Anastesi
pendapat
menitikberatkan
opioid
dngan
kerja
singkat
mungkin
lebih
seperti remifentanil.
baik
Dengan
singkat.
Beberapa
komplikasi
pulmoner
penelitian
dan
menunjukkan
blok
residual
adanya peningkatan
postoperatif
insidens
pada pasien
yang
sugammadex
sebagai
obat
reversal
untuk
rocuronium akan
Data menunjukkan bahwa pasien berusia lanjut lebih rentan terhadap episode
hipoksia selama dalam ruang pemulihan. Pasien dengan anestesi regional
13
mempunyai risiko hipoksemia yang lebih rendah. Komplikasi paru yang terjadi
pada anestesi regional juga lebih sedikit.3
pneumonia, 6%
gagal jantung atau infark miokard (atau keduanya), 7% delirium, dan 1% tandatanda neurologis fokal baru. Pada prosedur dengan risiko yang lebih tinggi, seperti
bedah vaskuler, insidens komplikasi pulmoner
berhasil
diidentifikasi,
terjadinya perkembangan
dan
pneumonia
risiko
yang
ada
post-operatif. Pasien
berusia lanjut mempunyai risiko yang lebih tinggi mengalami aspirasi sekunder
terhadap penurunan progresif pada diskriminasi sensorik laringofaringeal yang
terjadi dengan penambahan usia. 2,6
Selain itu disfungsi proses menelan juga merupakan predisposisi aspirasi
pada pasien berusia lanjut. Setelah operasi jantung, disfungsi menelan ter jadi pada
4% pasien dan lebih sering terjadi pada pasien usia lanjut. Disfungsi menelan setelah
pembedahan jantung berhubungan erat dengan penggunaan echocardiography
transesofageal intraoperatif dan menyebabkan 90%
pneumonia.2,6
Penanganan Nyeri Akut Post Operatif
Penelitian klinis dan eksperimen mendukung adanya penur unan persepsi
sakit sejalan dengan bertambahnya usia.
perubahan yang terjadi disebabkaan karena proses penuaan atau akibat dari
efek penuaan lainnya, seperti adanya penyakit comorbid (penyerta). Masalah
yang
lebih
sulit dilakukan. Prinsip dasar dari evaluasi nyeri pada pasien berusia lanjut sama
dengan pada kelompok usia lainnya. Skala nyeri verbal merupakan metode yang
lebih baik dibandingkan dengan metode non verbal pada pasien usia lanjut.2,6
Penuaan
mengganggu
fungsi
organ
dan
farmakokinetik.
Kombinasi
pemeriksaan nyeri dan dosis obat merupakan tantangan dalam penanganan nyeri
postoperatif pada pasien berusia lanjut. Beberapa prinsip umum harus diingat saat
menangani pasien usia lanjut yang rentan :
1. Penting untuk mencoba membandingkan berbagai jenis analgetik, seperti
analgetik yang diberikan intravena, dan blok saraf regional, untuk meningkatkan
analgesia dan menurunkan toksisitas narkotik. Prinsip ini terutama pada pasien
berusia lanjut yang
sistemik.
beberapa
kognitif
seperti,
perhatian,
memori,
dan
kecepatan
pada bulan
inflamasi
sistemik
(bypass
bertambahnya usia.
16
BAB III
KESIMPULAN
Anestesi pada geriatri atau pasien tua berbeda dengan anastesi pada dewasa muda
pada umumnya. Penurunan faal tubuh dan perubahan degeneratif yang mempengaruhi
banyak sistem organ membuat respon pasien tua terhadap agen-agen anestesi menjadi
berbeda.
Perubahan fisiologis seperti
1.Sistem kardiovaskular
Elastisitas
pembuluh
darah
berkurang
Compliance
arteri
menurun
&
paru
kontraktilitas
dan
sistem
dinding
dada
pernafasan
menurun,
elastisitas
jaringan
meningkatnya
paru
berkurang,
ketidakserasian
antara
menurunnya
pernafasan
diafragma, jalan nafas menyempit dan terjadilah hipoksemia. Proteksi jalan nafas
yaitu batuk, pembersihan mucociliary berkurang, refleks laring dan faring juga
menurun sehingga berisiko terjadi infeksi dan kemungkinan aspirasi isi lambung
lebih besar
3.Sistem metabolik dan endokrin
Konsumsi oksigen basal dan maksimal menurun.
Produksi panas menurun, kehilangan panas meningkat, dan pusat pengatur temperatur
hipotalamik mungkin kembali ke tingkat yang lebih rendah.
Peningkatan
resistensi
insulin
menyebabkan
penurunan
progresif
terhadap
18
Aliran darah serebral dan massa otak menurun sebanding dengan kehilangan
jaringan saraf. Autoregulasi aliran darah serebral tetap terjaga.
Aktifitas fisik tampaknya mempunyai pengaruh yang positif terhadap terjaganya
fungsi kognitif.
Degenerasi sel saraf perifer menyebabkan kecepatan konduksi memanjang dan
atrofi otot skelet.
Penuaan dihubungkan dengan peningkatan ambang rangsang hampir semua
rangsang sensoris misalnya, raba, sensasi suhu, proprioseptif, pende-ngaran dan
penglihatan.
7.Sistem muskuloskeletal
Massa otot berkurang. Pada tingkat mikroskopik, neuromuskuler junction menebal.
Sendi yang mengalami arthritis dapat mengganggu pemberian posisi (misalnya,
litotomi) atau anestesi regional (misalnya, blok subarakhnoid).
Dalam menatalaksana anestesia untuk manula harus diingat perubahan fisiologis
yang terjadi secara normal, serta perubahan respon terhadap obat. Dengan demikian batas
keamanan (margin of error) lebih sempit daripada orang yang lebih muda. Disamping itu
harus diingat kemungkinan penyakit yang diderita oleh manula serta obat-obat yang
dipakai para anestesia, yang dapat berinteraksi dengan anestetika.
19
DAFTAR PUSTAKA
1. Darmojo B. Geriatri Ed. 4. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2009. Hal 3-4; 56-66.
2. Allison B., Forest Sheppard. Geriatric Anesthesia. In : World Journal of
Anesthesiology. USA: Departemen of Anesthesiology National Naval Medical
Centre; 2009;4:323-336.
3. Shafer SL. The Pharmacology of Anesthetic Drugs In Elderly Patient. Journal of
Anesthesiology. England: Departemen of Anesthesiology; 2000;18:1-29.
4. Miller R. Millers Anesthesia 2 Ed. 7. 71:2261-73
5. http://www.unmc.edu/media/intmed/geriatrics/lectures/anesthesia_for_the_elderly.
htm
6. http://id.scribd.com/doc/82710494/Anestesi-Geriatri
7. http://id.scribd.com/doc/100309957/Anastesi-Geriatri-docx
20
LAMPIRAN
Induksi
Onset of action
Durasi
b. PROPOFOL :
Induksi
: 1,0 2,5 mg/Kg.BB. Intra Vena
RumatanAnestesi : 75 200 g/Kg.BB/Menit, lewatinfus
Sedasi
: 0,5 1,0 mg/Kg.BB, selanjutnya
75g/Kg.BB/Menit
Onset of action : 30 45 detik
Durasi
: 5-10 menit
12,5
c. KETAMINE :
a.
b.
c.
Induksi
:
Intravena
: 0,5 2 mg/Kg.BB
Intra Muskuler
: 5 10 mg/Kg.BB
RumatanAnestesi :75 150 g/Kb.BB. lewatinfusatau 0,5 mg/Kg.BB/30
Menit/Intravena
Sedasi/Analgesi
: 12,5 50 g/Kg.BB/Menit
Onset of action : 30-60 detik
Durasi : 15-25 menit
21
Inhalasi :
a.
Dinitrogenoksida
(N2O) :Penggunaandalamanestesiumumnyadipakaidalamkombinasi N2O:O2yaitu 60%
:
40%,
70%
30%,
dan
50%:
50%.
Eter
:Dosisinduksi
10-20%
volume
a. SEDASI
1. DIAZEPAM
Sedasi
Induksi
Onset of action
Durasi
2. MIDAZOLAM
:
:
Premedikasi
Sedasi
Induksi
Onset of action
Durasi
b. NARKOTIKA :
1. MORPHINE
:
: 1 3 mg, Intravena ( untukdewasa )
: 0,25 1,5 g/Kg.BB/Menit
: 10 mg., Intravena ( untukdewasa )
: 2-3 menit
: 15 -80 menit
Premedikasi
( untukdewasa )
Pain Control
Onset of action
Durasi
: 1-3 menit
: 1-3 jam
2. MEPERIDINE / PETHIDINE:
Premedikasi
onset of action
durasi
3. FENTANYL
c.
Premedikasi
Analgesik
Onset of action
Durasi
:
: 100 mcg IM
: 1 2 mcg/Kg.BB./Intravena
: 30 detik
: 30- 60 menit
SULFAT ATROPIN :
ANTISIALOGOGUE
BRADYCARDIA
dapatdiulang
Onset of action
: 1- 2 menit
),
d. BUTYROPHENON :
Droperidol
e. ANTI HISTAMIN :
Promethazin
f. OBAT DARURAT :
a. Adrenalin
: 12.5-25mg IM
0.5b. Ephedrin
c. Dopamine
d. Lidokain
e.
f.
Onset of action
Durasi
Dexametason
Forusemide
g. PELUMPUH OTOT :
a.
1. ATRACURIUM
: 0,3 0,5 mg/Kg.BB./Intravena (Intubasi);
Rumatan : 0,1 mg/Kg.BB./ 25 - 50 menit
Onset Of action
: 3-5 menit
Durasi
: 30-45 menit
2. VECURONIUM
: 0,08 0,1 mg/Kg.BB./Intravena (Intubasi)
Rumatan :0,02 mg/Kg.BB./ 25 50 menit
Durasi
: 25- 45 menit
3. MIVACURIUM
: 0,15 0,25 mg/Kg.BB./Intravena (Intubasi)
Rumatan : 0,075 0,15 mg/Kg.BB/10 15
menit
Durasi
: 10-15 menit
4. ROCURONIUM
: 0,5 1,0 mg/Kg.BB./Intravena (Intubasi );
Rumatan : 0,1 0,3 mg/Kg.BB/15 30
Menit
Durasi
: 15-30 menit
c. NON-DEPOLARIZING AGENT KERJA PANJANG :
1. PANCURONIM
: 0,06 0,12/Kg.BB./Intravena (Intubasi) ;
Rumatan : 0,01 mg/Kg.BB/30- 60 menit
Durasi
: 30-60 menit
24