SARI PUSTAKA 5

SELASA, 21 MEI 2013

INFECTIONS OF THE NERVOUS SYSTEM

(BACTERIAL, FUNGAL, SPIROCHETAL,
PARASITIC) AND SARCOIDOSIS (II)

Moderator: dr. Fasihah Irfani

Fitri, Sp.S
Presenter: dr. Ibnu Putra
Adams and victors
principles of neurology
8th Edition, 2005
page 609-630

BENTUK - BENTUK
SUBACUTE DAN KRONIK
MENINGITIS

MENINGITIS
TUBERCULOSIS

Insiden di Amerika & negara berkembang

sejak perang dunia kedua.
1959 1963, di Amerika, Insiden 4.4 and 8.4
per 10,000 penduduk (sebelumnya 5.8 12.9
per 10,000 penduduk).
1961 1964, di Bombay, insiden 400 per
10,000 penduduk, dan dilaporkan di beberapa
bagian di India.
1985, tejadi pean insiden berkaitan dengan
penyebaran HIV.
Tuberculosis manifestasi klinis pertama
infeksi HIV (Barnes et al);
3

PATOGENESIS

Meningitis Tuberculosis Mycobacterium

tuberculosis dan Mycobacterium bovis atau
Mycobacterium fortuitum.
Patogenesis meningitis tuberculosis :
Pertama bakteri menginfeksi meningen
dan regio subpial otak dalam bentuk
tuberkel
Kemudian terjadi ruptur dari satu atau
lebih tuberkel dan bakteri masuk menuju
ruang subarachnoid.

GAMBARAN PATOLOGI

Akumulasi eksudat gelatin yang tebal

mengobliterasi pontin dan sisterna
interpeduncularis meningen disekeliling
medula, dasar ventrikel ketiga, regio
subtalamik, kiasma optikum, dan di bawah
permukaan lobus temporalis.
Tuberkel meningeal = tuberkel di bagian
tubuh lainnya zona sentral yang dikelilingi
oleh sel epitel, beberapa sel giant, limfosit,
sel plasma, dan jaringan ikat.
Eksudat fibrin, limfosit, sel plasma, sel
mononuklear, dan beberapa leukosit
polimorfonuklear.
5

Meningitis Tuberkulosis tidak hanya mengenai

ruang subarahnoid penetrasi ke pia dan
ependima menginvasi jaringan otak di
bawahnya suatu proses
meningoencephalitis.
Saraf kranial terganggu inflamasi dari
eksudat yang melewati rongga subarachnoid.
Inflamasi dan oklusi pada arteri terjadi
infark di otak.

GAMBARAN KLINIS

Meningitis Tuberculosis semua umur;

Awalnya anak anak, tetapi sekarang
dewasa.
Manifestasi awal sub febris, lemah, nyeri
kepala, letargi, bingung, dan kaku kuduk pada
75% kasus, dengan tanda kernig dan
brudzinski.
Pada anak anak dan bayi apatis,
hiperirritabilitas, muntah, dan kejang, namun,
kaku kuduk mungkin tidak jelas atau mungkin
tidak ada sama sekali.
Karena penyakit ini bersifat kronis
ganguan saraf kranial dan edema papill8

Defisit neurologis fokal dengan onset

yang cepat infark, berupa pe
tekanan intrakranial atau gangguan
pada medula spinalis dan akar saraf.
Hipotermia dan hiponatremia ditemui
pada beberapa kasus.
Dua-pertiga penderita meningitis TB
TB aktif di tempat lain, biasanya di
paru-paru dan kadang-kadang dalam
usus kecil, tulang, ginjal, atau telinga.
9

GAMBARAN LABORATORIUM

Pungsi lumbal sebaiknya dilakukan sebelum

pemberian antibiotik.
CSF 50 dan 500 sel darah putih per milimeter
kubik.
Awal penyakit jumlah leukosit PMN = limfosit,
setelah beberapa hari, limfosit mendominasi di
sebagian besar kasus.
Kadar protein CSF 100 sampai 200 mg / dL,
lebih tinggi jika aliran CSF terhalang.
Glukosa di bawah 40 mg / dL, glukosa
perlahan-lahan dan menjadi nyata beberapa
hari setelah pasien dirawat.
Natrium dan klorida serum serta klorida CSF .
Jumlah CSF diserahkan ke laboratorium sangat
10
penting.

Sebagian besar anak dengan meningitis TB

tes kulit tuberkulin positif (85 %), pada
dewasa dengan atau tanpa AIDS (40 60 %).
Metode konvensional basil tuberkuli dalam
cairan serebrospinal tidak konsisten +
terlalu lambat terapi.
PCR deteksi sejumlah kecil basil
tuberkulum dan tersedia secara luas untuk
penggunaan klinis.
Prosedur diagnostik lainnya (CT, MRI)
mungkin diperlukan pada pasien dengan
pean tekanan intrakranial, hidrosefalus,
atau defisit neurologis fokal
11

BENTUK BENTUK TUBERKULOSIS

SISTEM SARAF PUSAT

Meningitis Tuberculosis Serosa

Tuberculoma
Myeloradiculitis

12

PENATALAKSANAAN
MENINGITIS
TUBERCULOUS

Pengobatan kombinasi obat isoniazid (INH),

rifampisin (RMP), dan obat ketiga dan terkadang
keempat, yaitu ethambutal (EMB), etionamid (ETA),
atau sebaiknya pirazinamid (PZA).
Pemberian dalam waktu yang lama, 18 24 bulan
(meskipun mungkin tidak diperlukan untuk
memberikan semua obat untuk seluruh periode).
Isoniazid efektif sebagai obat tunggal. Dosis
tunggal 5 mg/kg untuk dewasa dan 10 mg/kg untuk
anak-anak. Efek samping neuropati dan hepatitis,
terutama pada pecandu alkohol
Neuropati dapat dicegah dengan pemberian 50 mg
piridoksin setiap hari.
13

Pasien dengan gejala hepatitis atau tes fungsi

hati abnormal, INH harus dihentikan.
Dosis RMP 600 mg/hari untuk dewasa, 15
mg/kg untuk anak-anak.
Ethambutal dosis harian tunggal 15 mg/kg.
Dosis ETA 15 25 mg/kg/hari untuk dewasa.
Diberikan dalam dosis terbagi, setelah makan
iritasi lambung.
Pirazinamid dosis 20 35 mg/kg/hari. Efek
samping Ruam, gangguan saluran cerna,
dan hepatitis.
Kortikosteroid digunakan efek blok
14
subarachnoid atau pe tekanan intrakranial

SARCOIDOSIS

Etiologi belum ditemukan kemiripan secara

patologis dan klinis dengan tuberculosis dan
infeksi granulomatosa lainnya teori
menganggap sarkoidosis bentuk modifikasi atau
produk dari basil tuberkel belum terbukti.
Sarkoidosis respon imun seluler berlebihan
terhadap antigen atau autoantigen (Crystal).
Lesi pada sarkoidosis koleksi fokal sel
epiteloid dikelilingi limfosit, sel raksasa, tetapi
kaseasi kurang.
Tuberkel sarkoid semua organ dan jaringan
termasuk perifer dan SSP, limfonodi
mediastinum dan limfonodi perifer, paru-paru,
hati, kulit, tulang phalangeal, mata, dan 15

Sarkoidosis disertai dengan keterlibatan sistem

saraf (neurosarcoidosis) 5 persen kasus survei
Delaney dan Siltzbach.
Granuloma sarkoid terisolasi saraf perifer atau
kranial neuropati subakut atau kronis atau
plexopathy tipe asimetris (Jefferson).
Saraf fasialis paling sering terlibat sindrom
uveoparotid (sindrom Heerfordt) atau secara
mandiri.
Hiperakusis lesi di pusat foramen
stylomastoideum.
Kebutaan infiltrasi basal yang meliputi saraf optik.

16

17

18

Dalam SSP, sarkoidosis berbentuk granulomatosa

meninges dan parenkim, paling sering di dasar
otak.
Salah satu sindrom terkait sarkoid lesi pada
kelenjar hipofisis, kiasma optikum, dan
hipotalamus gangguan penglihatan, polidipsia,
poliuria, atau mengantuk, hidrosefalus, kejang,
kelumpuhan saraf kranial, gangguan
kortikospinalis dan cerebellum.
Jarang sarkoid bisa menjadi penyebab meningitis
kronis berulang, atau sakit kepala berat yang
respon dengan steroid.
Granuloma dapat hadir sebagai massa atau
sebagai satu atau infiltrasi lesi kortikal dan 19

Diagnosis Gambaran klinis + bukti klinis (biopsi

sarkoid granuloma pada jaringan lain)
CT scan kontras mendeteksi keterlibatan meningeal,
dan MRI lesi periventrikular dan substansia alba,
meskipun pola tidak spesifik.
Gambaran CSF pleositosis limfositik sedikit (10
hingga 200 sel per milimeter kubik), pean moderat
protein dan gamma globulin (umumnya tanpa band
oligoclonal), glukosa normal atau sedikit berkurang.
Kortikosteroid merupakan terapi utama.
Siklosporin digunakan pada intoleransi steroid atau
+an untuk me(-) dosis steroid.
Masalah utama kapan harus mengobati pasien
dapat sembuh secara spontan dalam sekitar setengah
kasus.
20

NEUROSYPHILIS

Insiden me dramatis setelah Perang

Dunia II penisilin.
Di Amerika Serikat, insiden neurosifilis
dari 4,3 per 100.000 penduduk (tahun
1946) menjadi 0,4 per 100.000
(dalam1960).
Beberapa tahun terakhir me,
berhubungan infeksi HIV.
Etiologi dan Patogenesis sifilis
Treponema pallidum.

21

Diagnosis serologi Sifilis dua jenis

antibodi nonspesifik atau nontreponemal
(reagin) antibodi dan antibodi treponema
spesifik.
Tes reagin Kolmer positif = neurosifilis.
Tes reagin negatif pasien late sifilis dan
neurosifilis (seronegatif sifilis).
Test FTA ABS (Flourescent Treponemal
Antibody Absoprtion)
Tes TPI (T.Pallidum Immobilization)
22

Principal Types of
Neurosyphilis

Asymptomatic Neurosyphilis
MeningealSyphil is
Meningovascular Syphilis
Paretic Neurosyphilis (General Paresis,
Dementia Paralytica,
Syphilitic Meningoencephalitis)
Tabetic Neurosyphilis (Tabes Dorsalis)
Syphilitic Optic Atrophy
SpinalSyphil is
Syphilitic Nerve Deafness
23

Pengobatan bentuk-bentuk tersier

neurosifilis penisilin G, intravena, dosis
18 24 juta unit/hari (3 sampai 4 juta unit
setiap 4 jam) selama 14 hari.
Eritromisin dan tetrasiklin, dalam dosis 0,5
g/6 jam selama 20 30 hari, pasien yang
sensitif terhadap penisilin.
Dalam semua bentuk neurosifilis periksa
ulang setiap 3 6 bulan dan CSF harus diuji
ulang setelah 6 Interval bulan.

24

PENYAKIT LYME

Leptospirosis penyakit hati akut dengan

satu varian meningitis limfositik
nonikterik
1975, kasus pertama kali di kota Lyme
1982, Burgdorfer dan koleganya Borrelia
burgdorferi dengan vektor kutu ixodid.
Manifestasi kulit eritema migrans
chronicum.
Manifestasi akhir nyeri radikuler akut +
meningitis limfosit kronis + neuropati
perifer dan kranial Bannwarth atau
sindrom Garin-Bujadoux.
25

26

Manifestasi klinis

Gejala sakit kepala, kaku kuduk ringan, mual dan

muntah, malaise, dan kelelahan kronis, yang
berfluktuasi berhubungan dengan meningitis.
Meningitis aseptik atau meningoencephalitis
berfluktuasi dengan neuritis kranial atau perifer,
yang berlangsung selama 1 bulan (Reik).
Pada saat gangguan neurologis muncul, gejala
sistemik dan lesi kulit sudah menghilang.
Mengantuk, lekas marah, memori yang rusak,
mood depresi, dan perubahan perilaku tanda
ensefalitis
Kejang, gerakan chorea, ataksia cerebellar, dan
demensia telah dilaporkan tapi jarang terjadi.
27

CSF limfositosis dengan jumlah sel dari 50

sampai 3000/mL, protein 75-400 mg / dL, sel
polimorfonuklear di awal penyakit, glukosa
normal.
Tes serologi penting, tetapi hati-hati jika belum
ada sindrom klinis seperti eritema migrans
kronik atau arthritis atau ditemukannya kutu.
Pemeriksaan awal (ELISA) 90 persen pasien
memiliki respon IgM +. Setelah beberapa
minggu pean antibodi IgG terhadap
spirochete (Berardi et al).
Pada fase kronis, CT dan MRI dalam kasus
ensefalopati mungkin menampilkan lesi otak
28
dan multifokal periventrikular.

Penatalaksanaan

Pengobatan tahap pertama

tetrasiklin oral (250 mg empat kali
sehari) atau doksisiklin (100 mg bid).
Jika meningen dan sistem saraf
terlibat penisilin dosis tinggi, 20
juta unit/hari selama 10 14 hari,
Ceftriaxone 2 gram sehari intravena
untuk periode yang sama.
Tetrasiklin, 500 mg 4x1 selama 30
hari pasien alergi obat intravena.
29

LEPTOSPIROSIS

Infeksi spirochetal sistemik Leptospira

interrogans
Ditandai terutama oleh hepatitis + meningitis
aseptik.
Demam tinggi, nyeri dada dan perut, dan
batuk. Bentuk ekstrem (penyakit Weil) terdiri
dari gagal hati dan ginjal.
Suffusion konjungtiva dan fotofobia khas
leptospirosis.
CSF 100 limfosit per mililiter, konsentrasi
protein
Diagnosis pemeriksaan serologis (skrining
fiksasi komplemen diikuti dengan tes aglutinasi
30
spesifik).

INFEKSI JAMUR PADA

SISTEM SARAF

31

Meningitis jamur berkembang selama

periode
beberapa hari atau minggu.
Gejala dan tanda-tanda sama seperti dengan
TB.
Seringkali pasien afebris atau hanya
memiliki demam berselang
Keterlibatan beberapa saraf kranial, arteritis
dengan trombosis dan infark otak, multiple
kortikal dan subkortikal mikroabses, dan
hidrosefalus sering menyulitkan.
32

CSF Pe tekanan dalam berbagai

batas, pleositosis moderat, dan
limfosit mendominasi. Glukosa
subnormal dan protein
Pemeriksaan CSF juga harus
mencakup pencarian untuk basil
tuberkel karena tidak jarang terjadi
infeksi jamur dan TBC.
Diagnosis pemeriksaan CSF
sedimen dan kultur CSF.
33

Jenis jenis infeksi jamur

Cryptococcosis (Torulosis,
European Blastomycosis)
Candidiasis (Moniliasis)
Aspergillosis
Mucormycosis (Zygomycosis,
Phycomycosis)
Coccidioidomycosis,
Histoplasmosis, Blastomycosis,
and Actinomycosis
34

INFEKSI YANG DI SEBABKAN

OLEH RICKETTSIAS, PROTOZOA,
DAN CACING

35

RickettsialDiseases

Manifestasi klinis bervariasi dalam tingkat keparahan.

Masa inkubasi bervariasi dari 3 sampai 18 hari. Onset
biasanya
tiba-tiba.
Demam ekstrim selama beberapa hari, sakit kepala,
ruam makula pada badan dan tungkai, muncul pada
hari keempat atau kelima.
Sebuah tanda diagnostik yang penting dalam scrub
tifus adalah ulkus nekrotik dan eschar di lokasi yang
terinfeksi.
Delirium-diikuti dengan pingsan progresif dan koma,
demam berkelanjutan, dan kadang-kadang tanda-tanda
neurologis fokal dan neuritis dapat dijumpai. Kaku
kuduk jarang didapati.
36
CSF normal atau hanya pleositosis limfositik sederhana

ProtozoalDiseases

Toxoplasmosis
Amebic Meningoencephalitis
Malaria
Trypanosomiasis

37

Jenis Jenis Infeksi oleh

cacing

Nematoda
Trichinosis

Cestoda
Cysticercosis

Trematoda
Schistosomiasis

38

TERIMA KASIH

39