Anda di halaman 1dari 6

I.

KETERANGAN UMUM
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Alamat

: Tn. Ayi Lili


: laki - laki
: 54 tahun
: Kp. Tenjo, Nagaralebak, RT 2 RW 1, Mekarjaya Kabupaten

Bandung
Pekerjaan
: buruh tani
Status Perkawinan: menikah
Agama
: Islam
Bangsa
: Indonesia
Tgl. Masuk RS : 11 Agustus 2009
Tgl. Pemeriksaan : 12 Agustus 2009
II.

KELUHAN UTAMA

: Perut membesar

III.

ANAMNESIS KHUSUS
Sejak 3 tahun SMRS pasien merasakan perutnya semakin lama semakin
membesar. Pasien merasakan perutnya makin membesar bila setelah bekerja dan
mengecil saat berbaring. Pasien tidak merasakan adanya benjolan ataupun merasa
kembung pada perutnya. Pembesaran perut ini disertai juga dengan sesak nafas
sehingga pasien harus tidur dengan tiga bantal. Pasien sering terbangun pada
malam hari karena sesak nafas tersebut. Sesak nafas tidak diperberat dengan
bekerja dan tidak disertai dengan nyeri dada. Pasien juga tidak pernah batuk lama
atau memiliki riwayat sesak nafas saat masih kecil. Pembengkakan pada kedua
tungkai dan kelopak mata tidak dirasakan Sejak keluhan dirasakan pasien tidak
merasakan adanya nyeri pinggang, nyeri atau berdarah saat berkemih. Pasien
hanya merasakan sering buang air kecil pada malam hari (3 kali) dan air
kencingnya berwarna seperti air teh.
Lima hari SMRS, pasien mengeluhkan muntah dengan gumpalan darah berwarna
merah dua kali sebanyak dua rantang dan buang air besar cair, tanpa lendir,
berwarna seperti kopi sebanyak setengah kaleng cat 5 kilogram. Diare masih
dirasakan hingga saat pemeriksaan. Pasien menyangkal adanya demam, nyeri ulu
hati atau nyeri perut sebelumnya. Pasien pernah meminum jamu bina sehat dan
asam urat selama 3 tahun sejak tahun 2000, namun telah berhenti hingga sekarang.
Pasien juga tidak sering mengkonsumsi obat sakit kepala dan obat anti nyeri.
Pasien memiliki riwayat penyakit maag sejak 3 tahun yang lalu namun jarang
kambuh.

Dua tahun yang lalu, pasien pernah berobat ke dokter dan dikatakan memiliki
penyakit ginjal dan diberikan 5 macam obat. Setelah minum obat dari dokter,
pasien menjadi sering buang air kecil. Selain itu, saat diperiksa di laboratorium,
pasien mengaku memiliki gula darah yang rendah. Riwayat sering haus, sering
lapar, dan sering buang air kecil sebelum berobat ke dokter disangkal oleh pasien.
Riwayat kencing manis pada keluarga tidak diketahui oleh pasien. Pasien merasa
cepat lelah dan mengalami penurunan nafsu makan sejak 10 tahun yang lalu
namun pasien tidak merasakan keluhan lain ataupun memperhatikan adanya
perubahan pada tubuhnya.
Pasien tidak pernah sakit kuning sebelumnya. Riwayat orang tua dengan penyakit
kuning disangkal. Riwayat operasi dan transfusi darah disangkal oleh pasien.
Riwayat pembuatan tato disangkal. Pasien juga tidak pernah meminum alkohol.
Riwayat nyeri pada ulu hati yang menjalar ke punggung ataupun buang air besar
seperti dempul disangkal oleh pasien. Selama bekerja di sawah, pasien selalu
menggunakan alas kaki.
IV.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : tampak sakit sedang, compos mentis, gizi cukup
Tanda Vital
-

Tekanan darah : 110 / 70 mmHg

Nadi

: 64 x / menit, reguler, equal, isi cukup

Respirasi

: 24 x / menit.

Suhu

: 36,3 C.

Kepala
Rambut
Mata

: distribusi normal, tidak mudah dicabut, alopesia (-)


: Konjungtiva

: anemis

Sklera

Bibir

: ikterik

Kornea

: jernih

Pupil

: bulat, isokhor, RC +/+

: Sianosis perioral (-)

Mulut

: Lidah

: simetris, bergerak ke segala arah, atrofi

papila (-), geographic tongue (-)


Tonsil

: T1 T1 tenang

Leher
Simetris, Spider angioma (-)
Trakhea di tengah
Kelenjar tiroid tidak membesar
KGB

: tidak teraba membesar

JVP

: 5 + 0 cmH20

Thorak
Bentuk dan gerak

: simetris

Spider angioma

: (-)

Ginekomastia

: (-)

Sudut epigastrium

: <90

ICS

: kiri=kanan

Batas Paru Hepar

: ICS IV peranjakan tidak bisa dilakukan

Cor
Ictus cordis

: tidak terlihat

Batas jantung : Kanan : ICS IV parasternal


Kiri : Linea Mid Clavicula Sinistra
Atas : ICS III kiri
Apeks
Bunyi Jantung

: Linea mid clavicula sinistra ICS 5


: M1 > M2, T1 > T2, A1 < A2, P1 < P2.

S3 (-), S4 (-).
murmur (-)
Pulmo
VF

: kiri=kanan

Perkusi

: sonor

Auskultasi

: VBS kiri = kanan

Abdomen
Cembung, tegang, hernia umbilikalis (-), venektasi (+), caput medusae (-)
Nyeri Tekan (-)
Hepar : tidak teraba
Lien

: tidak teraba

Pekak samping (+), Pekak pindah (+)


Batas ascites : kiri

: 6 cm

(dari umbilikus) kanan

: 6 cm

bawah

: 5cm

atas

: 7 cm

BU (+) 24 x / menit

Ekstremitas
Edema : -/-, sianosis : -/-, palmar eritema -/-, flapping tremor ; -/-, liver nail :
-/-.

V.

DIAGNOSIS KLINIS
Hematemesis melena e.c DD/ pecahnya varises esophagus
Ulkus peptikum

Sirosis hepatis ec DD/ Virus Hepatitis B


Virus Hepatitis C
Schistosomia sp
VI.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG

Foto thorax PA

laboratorium darah : Hb, Ht, Leukosit, Trombosit

kimia darah : albumin, protein total , PT, aPTT, SGOT, SGPT, bilirubin direk,
bilirubin indirek, elektrolit (Na, K)

HbsAg, HbeAg, Anti HCV.

Urine rutin

Pemeriksaan feses

VII.

HASIL LABORATORIUM (12 Agustus 2009)


Hb/Ht/L/T
: 7,2 / 21/ 16.900/ 190.000
MCV/MCH/MCHC
: 84,6 / 28,7 / 33,9
Retikulosit
: 4,7%
Bilirubin total
: 2,7
Bilirubin direk
: 0,92
Albumin
:2
Protein total
: 5,1
Ur/Kr
: 95/1,51
GDS
: 99
Na/K
: 195 / 5
Anti HCV
: non reaktif
HBsAg
: reaktif
Jumlah sel
PMN
MN
Albumin c.asites
Protein
LDH

: 189
: 35
: 65
: 6,1
: 210
: 88

Feses
Warna
Konsistensi
Darah
Lendir
Nanah
Parasit

: kuning
: cair
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

Mikroskopis
Eritrosit

: (-)

Leukosit
Telur cacing
Amoeba

: (-)
: (-)
: (-)

VIII. DIAGNOSIS KERJA


Hematemesis melena e.c DD/ pecahnya varises esophagus
Ulkus peptikum
Sirosis hepatis ec Virus Hepatitis B
IX.

USULAN PEMERIKSAAN

Endoskopi

X.
-

TERAPI
Tirah baring
Infus NaCl 0,9% 1000 cc/hari
NGT jernih aff diet lunak 1500 kkal/hari
Transfusi PRC 1 labu Hb 8%
Propanolol 3 x 10 mg
Vitamin K 3 x 1 amp IV
Cefotaxim 3 x 1 gram
Pemeriksaan darah rutin tiap 24 jam

XI.

PROGNOSIS
Quo ad Vitam
Quo ad Functionam

: ad bonam
: ad malam