SURAT KETERANGAN DOKTER

SIP
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :
Nama

: ____________________

Jenis kelamin

: Laki-laki/Perempuan

Umur

: ______________________________

Pekerjaan

: ______________________________

Alamat

: ______________________________

Setelah diperiksa dalam keadaan : Sehat / Tidak Sehat

Surat keterangan ini diberikan untuk : .............................
...................................................................

Tinggi Badan

Cm

Berat Badan

Kg

Tekanan Darah

Mm/Hg

Gambut,
Dokter yang memeriksa