Laporan Kasus

Ilmu Kesehatan Anak

Disusun oleh:
Ayu Waica Pratiwi
102011101018
Dosen Pembimbing:
dr. H. Ahmad Nuri, Sp. A
dr. Gebyar Tri Baskoro, Sp. A
dr. Ramzy Syamlan, Sp.A
dr. Saraswati Dewi, Sp.A

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RSD dr. SOEBANDI JEMBER
2015

A. Identitas Pasien
Nama

: An. A

Umur

: 1 bulan

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Jl. Nusa Indah V B/6

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

Tanggal MRS

: 18 Februari 2015

Tanggal Pemeriksaan : 20 Februari 2015

No RM

: 05.81.91

B. Identitas Orangtua
Nama Ayah

: Tn. AC

Umur

: 30 tahun

Alamat

: Jl. Nusa Indah V B/6

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

Pend. terakhir : SMA

Pekerjaan

: Wiraswasta

Nama Ibu

: Ny. M

Umur

: 23 tahun

Alamat

: Jl. Nusa Indah V B/6

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

Pend. terakhir : SMA

Pekerjaan

: Guru Paud

C. Anamnesis
Heteroanamnesis dilakukan kepada orang tua pasien tanggal 20 Februari 2015 di
ruang kanak-kanak ASTER RSS
1. Riwayat Penyakit
Keluhan Utama
: Diare
Riwayat Penyakit Sekarang :
H1SMRS : Menurut orang tua, pasien mengalami diare hingga 4x.
Konsistensi dari feses cair dengan disertai lendir dan ampas, feses tidak
berbau dan tidak ditemukan adanya darah. Pasien masih bisa menyusu dan
mengalami muntah. Pasien minum ASI dicampur susu formula. Kondisi
pasien saat itu rewel, menangis, dan kehausan. Selain itu ibu pasien
mengatakan bahwa mata pasien cowong, pasien seperti ingin minum terus.
Sebelum pasien mengalami diare, ibu pasien mengganti susu formula yang
diminumnya. Lalu keesokan harinya pasien langsung BAB cair sebanyak 4x
dan berlenedir. Selain itu pasien juga mengalami muntah, muntah pasien
adalah cairan susu, tidak ada darah dan juga lendir di dalam muntah tersebut.
HMRS :
Pada hari rabu pukul 09.05 pasien segera dilarikan oleh orangtuanya
menuju puskesmas terdekat dan mendapatkan terapi berupa oralit yang hanya
sempat diberikan sebanyak 1x setelah BAB, karena pukul 11.00 orangtua
pasien segera melarikan pasien ke RSUD Soebandi Jember. Pada saat MRS
pasien rewel, mata cowong, ubun-ubun normal, mulut kering, dan sudah BAB
7x dengan konsistensi tinja cair, berwarna kuning dengan lendir dan ampas
serta tanpa darah, setiap kali diare gelas air mineral 240ml, pasien terus
menerus menangis saat tidak diberi minum. Pada hari tersebut pasien muntah
susu dan batuk tanpa pilek.
2. Riwayat Pengobatan
Oralit 1x
3. Riwayat penyakit dahulu
Disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Disangkal
5. Riwayat Keluarga/ Silsilah Keluarga

6. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

a. Riwayat Kehamilan
Pasien adalah anak pertama yang lahir dari ibu berusia 23 tahun G1P0A0.
Selama kehamilan ibu rutin memeriksakan kehamilannya di bidan. Ibu
memeriksakan diri ke bidan setiap bulan sejak kehamilan minggu ke 7-8,
dan pada bulan ke-8 ibu rajin memeriksakan kandungannya setiap minggu
ke bidan yang sama. Makanan yang dikonsumsi ibu ketika hamil meliputi

nasi, sayur, dan lauk pauk, frekuensi makan 3-4 x/hari (nafsu makan
cukup baik). Selama kehamilan berat badan ibu meningkat sekitar 13 kg
dari

sebelumnya.

Ibu

tidak

mengkonsumsi

jamu

selama

masa

kehamilannya. Selama kehamilan ibu tidak pernah mengalami demam,

muntah berlebih, pingsan maupun batuk yang menganggu. Ibu juga tidak
merokok dan minum alkohol.
b. Riwayat Persalinan
Anak lahir dari ibu G1P0A0 secara normal di rumah sakit dan ditolong oleh
ahli kandungan usia kandungan ibu saat itu 36 minggu dimana air
ketubannya jernih dan bayi langsung menangis, warna kulit bayi tidak
kuning, berat badan lahir 2800gram dan panjang badan lahir 49cm.
c. Riwayat Pasca Persalinan
Bayi lahir langsung menangis. Tali pusat dirawat dengan baik oleh bidan.
ASI ibu lancar dan bayi diberikan asupan ASI setelah dilahirkan, tidak
terjadi pendarahan pada tali pusat, dan bayi tidak kuning, tidak demam,
tidak kejang. Ibu rutin membawa pasien ke posyandu.
Kesan : riwayat kehamilan baik, riwayat persalinan baik , riwayat
pasca kelahiran baik karena bayi lahir langsung menangis.
7. Riwayat Makan Minum
Umur 0 sekarang : ASI + susu formula dengan frekuensi 6-7 kali sehari.
Kesan: Kualitas dan kuantitas minum baik.
8. Riwayat Tumbuh
BB lahir
: 2,8 kg
BB sekarang : 4 kg
PB lahir
: 49 cm
TB sekarang : 51 cm
Kesan: Pertumbuhan kurang baik karena berat badan terus turun.
9. Riwayat Imunisasi

Hepatitis B
BCG
DPT
Polio
Campak

:+
:::+
:-

Kesan: Riwayat imunisasi sesuai usianya

10. Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan
a. Sosial Ekonomi
Ayah pasien bekerja sebagai wiraswasta. Penghasilan perbulan tidak menetap, Rp
1.500.000,- dan ibu pasien bekerja sebagai guru paud dengan penghasilan Rp
500.000,-

b. Lingkungan
Pasien tinggal bersama keluarga ibu, dimana pada rumah tersebut tinggal
bersama kakek, nenek dan paman dari pihak ibu. Pasien tinggal pada rumah
dengan 4 kamar dan 2 kamar mandi dengan kloset jongkok, kamar yang
ditinggali berukuran 4x6m. Rumah menggunakan air sumur dan kompor gas.
Kesan : sosial ekonomi dan lingkungan baik.

1.
2.
3.
4.

11. Anamnesis Sistem

Sistem serebrospinal
Sistem kardiovaskular
Sistem pernapasan
Sistem gastrointestinal

normal, diare (+)

5. Sistem urogenital
6. Sistem muskuloskeletal

: demam (-) kejang (-)

: jantung tidak berdebar
: nafas tidak terasa cepat
: nyeri perut (+), mual (+) muntah (+), nafsu makan
: BAK normal
: tidak ada wujud kelainan kulit.

7. Sistem Integumentum
: ptekie (-) purpura (-)
Kesan : didapatkan diare dan mual muntah.

Pemeriksaan Fisik
Tempat dan Waktu Pemeriksaan : Ruang Aster, 20 Februari 2015
Keadaan umum
: cukup
Kesadaran
: kompos mentis
Tanda-tanda vital
Frekuensi jantung
: 140 x/menit, reguler, kuat angkat (+)
Frekuensi nafas
: 60 x/menit reguler
Suhu aksila
: 37,3 C
Waktu pengisian kapiler: 2 detikk
Kesimpulan : pasien terlihat baik.
1. Kulit:
Warna
: kuning kecoklatan
Sianosis
: tidak ada
petekiae
: tidak ada
Purpura
: tidak ada
Ekimosis
: tidak ada
2. Kelenjar limfe: pembesaran (-)
Otot
: tanda peradangan (-), nyeri tekan (-), atrofi (-)
Tulang
: deformitas (-), tanda radang (-)
Sendi
: deformitas (-), tanda radang (-)
Kesimpulan : integumen dalam batas normal
Pemeriksaan Khusus
a. Kepala
Bentuk

: bulat dan simetris

Ukuran

: normocephal

Rambut

: hitam, lurus, tipis, tidak mudah dicabut

Mata

:konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, palpebra tidak edema,

mata cowong, reflek cahaya ada, perdarahan subkonjungtiva tidak ada

Hidung

:tidak ada epistaksis , tidak ada hiperemis mukosa, tidak ada

pernafasan cuping hidung.

Telinga

: tidak ada sekret, tidak ada darah, tidak ada bau, fungsi pendengaran

normal.
Mulut

: tidak ada sianosis, tidak ada perdarahan gusi, tidak bau, mukosa tidak

edema.
Lidah

: tidak kotor, tidak hiperemi

Faring

: tidak hiperemi, tidak oedem, tidak ada bercak keputihan

Tonsil

: tidak hiperemi, tidak ada pembesaran, tidak ada pseudomembran.

Kesan : hasil pemeriksaan kepala dalam batas normal

b.

Leher

Bentuk

: simetris

Kelenjar getah bening

: tidak ada pembesaran

Tiroid

: tidak ada pembesaran

Kaku kuduk

: tidak ada

JVP

: tidak meningkat

Deviasi trakea

: tidak ada

Kulit leher

: tidak ada tanda perdarahan spontan

Kesan : hasil pemeriksaan leher dalam batas normal

c. Dada
Inspeksi : bentuk normal, simetris, retraksi (-), kulit petekiae (-), purpura (-),
ekimosis (-)
Palpasi : ketertinggalan gerak (-), krepitasi(-)
-

Jantung
Inspeksi
: iktus kordis tidak terlihat
Palpasi
: iktus kordis tidak teraba
Perkusi
: redup
Batas kanan atas
: ICS II PSLD

Batas kanan bawah : ICS IV PSLD

Batas kiri atas
: ICS II PSLS
Batas kiri bawah
: ICS V AALS
Auskultasi
: S1 S2 tunggal, reguler, suara tambahan (-)
Kesan : Hasil pemeriksaan jantung dalam batas normal

Paru-paru

Depan

Belakang

Kanan

Kiri

I: simetris, retraksi (-)

I: simetris, retraksi (-)

P: Freamitus raba (+), dBN

P: Freamitus raba (+), dBN

P: Sonor

P: Sonor

A: Ves (+), Rho (-), Whe (-)

A: Ves (+), Rho (-), Whe (-)

I: Simetris, retraksi (-)

I: Simetris, retraksi (-)

P: Freamitus raba (+), dBN

P: Freamitus raba (+), dBN

P: Sonor

P: Sonor

A: Ves (+), Rho (-), Whe (-)

A: Ves (+), Rho (-), Whe (-)

d. Perut
Inspeksi : permukaan datar, simetris, kulit petekiae, purpura, ekimosis (-)

Auskultasi : bising usus meningkat

Perkusi

: tymphani

Palpasi

: soepel, turgor dan elastisitas kulit normal, nyeri tekan (-),

hepatomegali (-), splenomegali (-)

e.
Anus dan genital
Genital
: (+) perempuan, tidak ada tanda oedem, tidak ada sekret,
Anus
: (+) tidak ada fistula, tidak ada oedem
Kesan : hasil pemeriksaan perut, anus, dan genital dalam batas normal
f.

Anggota gerak
a. Anggota gerak atas:
Akral hangat : +/+
Oedem
: -/Sianosis
: -/Petekiae
: -/Purpura
: -/ekimosis
: -/b. Anggota gerak bawah:
Akral hangat : +/+
Oedem
: -/Sianosis
: -/Petekiae
: -/Purpura
: -/ekimosis
: -/-

Kesan : ektremitas dalam batas normal dan tidak ditemukan wujud kelainan
kulit
g. Status neurologis
PCS
Meningeal sign
Nervus cranialis
Motorik
Sensorik
Otonom

: 4-5-6
: kaku kuduk (-), kernig (-), lasegue (-), brudzinki 1 (-),
brudzinki 2 (-)
: pupil isokor, RC +/+, diameter 3mm/3mm
: tonus otot (+N) dikeempat ekstremitas
reflek fisiologis (+)
reflek patologis (-)
: dalam batas normal
: BAB (+) BAK (+)

Columna vertebrae

: dalam batas normal

Kesan: status neurologis dalam batas normal

D. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium per 18 Februari 2015.
1.
Darah

Jenis

Hasil

Nilai Normal

Pemeriksaan

Pemeriksaan

Hemoglobin

9,3 gr/dl

9,0-14,0 gr/dl

Leukosit

13,8 109/L

6,0-17,5 109/L

Hematokrit

28,5 %

28-42 %

Trombosit

485 109/L

150-450 109/L

Interpretasi : Tidak ditemukan adanya kelaian pada pemeriksaan darah, semua

hasil berada pada rentang nilai normal.

2. Pemeriksaan Feses
Jenis Pemeriksaan

Hasil Pemeriksaan

Nilai Normal

Kuning

Kuning Kecoklatan

Makros
Warna Feses

Konsistensi

Lembek

Lembek

Darah

Negatip

Negatip

Lendir

Positip

Negatip

Eritrosist Feses

0-2

0-2

Leukosist Feses

0-2

0-2

Amoeba

Negatip

Negatip

Telur Cacing

Negatip

Negatip

Sisa Makanan

Positip

Positip

Bakteri

Positip

Positip

Mikros

Interpretasi : Hasil pemeriksaan menunjukkan bahwa feses berwarna kuning dan

berlendir. Hasil pemeriksaan mikroskopis berada dalam rentang nilai normal.

Status Gizi
BB sekarang
Panjang badan
BB ideal
Status Gizi

: 4 kg
: 51 cm
: 5 kg
: baik

Kesimpulan : status gizi baik

Resume
1. Pasien Laki-laki

2. H1SMRS :
BAB 4kali sehari encer, kuning, (-) darah, (-) lendir, (+) ampas. Mual dan muntah,
muntah yang dikeluarkan cairan susu dan lendir.
3. MRS :
BAB 7 kali sehari encer, kuning, (+) darah, (-) lendir, (+) ampas. minum ASI
seperti biasa.
Kebutuhan
Cairan= 460cc/hari
Kalori= 432 kkal/hari
Protein=8,8gr/hari
Penatalaksanaan
Planning diagnostic: DL, biakan feses, serum elektrolit
Planning monitoring:
- keadaan umum
- tanda-tanda vital, dan tanda-tanda dehidrasi
- asupan makanan dan minuman yang masuk
- produksi urin
Planning terapi: rencana terapi B
- Pada 3 jam pertama:
75 ml x BB = 75 ml oralit x 4 kg
= 300 ml/ 3 jam
Cara pembuatan: 1 bungkus oralit dicampurkan dalam 1 gelas belimbing air
matang (200ml)
- Mengganti kehilangan cairan yang telah terjadi dengan 5-10
ml/kgBB larutan oralit setiap kali diare cair
- Evaluasi setelah 3 jam rehidrasi Nilai derajat dehidrasi ulang
- Jika tidak dehidrasi (anak biasanya kencing, mengantuk, tidur)
Ganti terapi A
- Bila masih tetap dehidrasi ringan dan sedang ulangi terapi B
- Bila menunjukkan dehidrasi berat ganti terapi C
Medikamentosa
Peroral Zinc 1 x 1 tab (20mg) per hari
Dilarutkan dalam 1 sendok air matang atau ASI
Diberikan selama 10-14 hari meskipun anak sudah tidak mengalami
diare

Edukasi :
-

Menjelaskan pada keluarga pasien tentang kondisi dan penyakit pasien

(komplikasi penyakit, prognosis penyakit, terapi yang sudah dilakukan
maupun yang akan dilakukan).

Menjelaskan kepada orangtua bahwa penyakit diare cair akut dapat

menular melalui higine yang buruk dan karena penggantian susu yang
secara mendadak.

Menjelaskan kepada keluarga pasien untuk membawa kembali

anaknya ke RS bila ditemukan hal sebagai berikut: demam, tinja
berdarah, makan atau minum sedikit, sangat haus, diare semakin
sering, atau belum membaik dalam 3 hari.

Prognosis :
Quo ad vitam

Dubia at bonam

Quo ad functionam

Dubia at bonam

Quo ad sanationam

Dubia at bonam