RS. dr.

HASAN SADIKIN BANDUNG

SMF PENYAKIT DALAM

Nama :

Dian Suryana

Umur :

29 th

No. RM

ANAMNESA
L

Ruang :

TANGGAL

: 5 Maret 2014 Jam 23.00

DOKTER PEMERIKSA :

DARI

: aloanamnesa

Wisynu, dr

KELUHAN UTAMA

: Penurunan Kesadaran

ANAMNESA KHUSUS

Sejak 11 jam SMRS pasien tampak sering tertidur. Bila dipanggil membuka mata, tetapi
kemudian tertidur lagi. Bila diajak ngobrol menjawab tetapi kadang-kadang jawaban tidak sesuai
dengan pertanyaan. Penurunan kesadaran dirasakan berangsur angsur, semakin lama pasien semakin
sulit untuk diajak berkomunikasi.
Pasien pun merasakan nyeri ulu hati yang hebat, hilang timbul, sejak 17 jam smrs. Nyeri
dirasakan seperti ditusuk tusuk dan tidak hilang walaupun istirahat hingga pasien pun sulit untuk
melakukan pekerjaannya sehari-hari. Pasien pun merasakan muntah muntah serta mual sejak 15 jam
smrs hampir bersamaan dengan nyeri ulu hati, muntah berupa sisa makanan dan diawali rasa mual.
Pasien diketahui memiliki penyakit DM tipe 1 yang didiagnosa pada tahun 2013 di RS Hasan
Sadikin. Setiap 2 minggu pasien kontrol ke poliklinik endokrin. Pasien mendapat suntikan insulin
sebanyak 3 kali sehari sebanyak 12 unit dan ditambah menjadi 16 unit pada 6 bulan terakhir. Gula
darah tertinggi hingga diatas 1000. Pasien pernah megalami hal yang sama sebanyak 6 kali bahkan
hingga pasien tidak sadarkan diri. Minggu ini pasien lupa untuk mengontrolkan diri ke poliklinik RS
hasan sadikin dan tidak mendapatkan insulin tepat waktu.

PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM
KESADARAN
TEK. DARAH
HR = NADI

: somnolen
: CM
: 110/70mmHg
: 120 x/menit r.e.ic

PERNAPASAN
SUHU
KEADAAN GIZI

: 32 x /menit,
: 35,8OC
: kesan cukup

Tinggi Badan : cm
Berat Badan : kg

Kepala

Konjuntiva tidak anemis, sklera tak ikterik. Injeksi konjungtiva +/+

Leher

JVP tak meningkat, kelenjar getah bening tak teraba.

Thorax

Bentuk dan gerak simetris, batas paru-hepar intercostal space V kanan,

peranjakan 2 cm

Cor

Ictus cordis tidak terlihat, teraba di intercostal space V linea

midclavicula sinistra, tidak kuat angkat. Batas kanan linea sternalis
dekstra, kiri linea midclavicula sinistra, batas atas intercostal space
III kiri. Bunyi jantung S1 S2 normal, S3(-), S4(-),murmur(-).

Pulmo

vocal fremitus kiri = kanan, sonor, vesicular breath sound , vocal

resonance kiri=kanan, ronchi (-), wheezing (-)

Abdomen

Datar, lembut. Hepar dan lien tak teraba. Ruang traube kosong. Bising
usus (+) normal.

Ekstremitas

sianosis-/-, edema pitting -/-. Acral dingin +/+

HASIL PEMERIKSAAN
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
ureum
kreatinin
GDS
Alfa amilase
lipase
Natrium
kalium

14,5 gr/dl
22600/mm3
42
248.000/mm
3
144
1,86
708
22
40,0
130
4,1

AGD
pH
pCO2
pO2
HCO3
tCO2
BE
Sat O2

7,386
26,8
56,9
15,9
16,7
-7,7
91,2

EKG : irama sinus, HR : 123 x/m axis : normal, gel. P : 0,08 dtk, PR int : 0,16 dtk, QRS komp : 0,04 dtk,
Q patologis : (-), ST segmen : isoelektrik, T inverted (-), SV1+RV5 < 35 mm. DK/ EKG : Sinus takikardia
Rontgen :

DIAGNOSA KERJA

DM tipe 2 dengan komplikasi KAD

Tindakan :

Rawat ICU
O2 sungkup 8 lt/mnt
Rehidrasi Nacl dengan protap KAD
Bolus insulin 0,2 unit/kgBB dilanjutkan drip insulin 0,1 u/kgBB/jam
GDS tiap jam
K tiap 4 jam
Ulang AGD
LED, PPD TU, SGOT, SGPT, BTA Sputum 3 kali
Monitor TNRSIO

Catatan Jaga II
Anamnesa dan PD sesuai jaga 1 A junior
DK/
DM tipe 2 dengan komplikasi KAD
Th/
O2 sungkup 8 lt/mnt
Rehidrasi Nacl dengan protap KAD
Bolus insulin 0,2 unit/kgBB dilanjutkan drip insulin 0,1 u/kgBB/jam
GDS tiap jam
K tiap 4 jam
Ulang AGD
LED, PPD TU, SGOT, SGPT, BTA Sputum 3 kali
Monitor TNRSIO