Anda di halaman 1dari 23

LAPORAN KASUS

CONGENITAL TALIPES EQUINO VARUS


(CTEV)

Oleh :
A.A. Sagung Ria Ardha Anggani

(1070121031)

A.A. Istri Cyanthi Devi

(1070121032)

KEPANITERAAN KLINIK
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS WARMADEWA
BAGIAN/SMF ILMU BEDAH
RSUD SANJIWANI GIANYAR
2015

BAB I
PENDAHULUAN

Salah satu kelainan adalah kelainan bawaan pada kaki yang sering dijumpai pada bayi yaitu
kaki bengkok atau CTEV (Congenital Talipes Equino Varus). CTEV atau biasa disebut
Clubfoot merupakan istilah umum untuk menggambarkan deformitas umum dimana kaki
berubah/bengkok dari keadaan atau posisi normal. Beberapa dari deformitas kaki termasuk
deformitas ankle disebut dengan talipes yang berasal dari kata talus (yang artinya ankle) dan
pes (yang berarti kaki). Deformitas kaki dan ankle dipilah tergantung dari posisi kelainan
ankle dan kaki. Deformitas talipes diantaranya :

Talipes Varus : inversi atau membengkok ke dalam.

Talipes Valgus : eversi atau membengkok ke luar.

Talipes Equinus : plantar fleksi dimana jari-jari lebih rendah daripada tumit.

Talipes Calcaneus : dorsofleksi dimana jari-jari lebih tinggi daripada tumit.


Clubfoot yang terbanyak merupakan kombinasi dari beberapa posisi dan angka

kejadian yang paling tinggi adalah tipe Talipes Equino Varus (TEV) dimana kaki posisinya
melengkung ke bawah dan ke dalam dengan berbagai tingkat keparahan. Unilateral clubfoot
lebih umum terjadi dibandingkan tipe bilateral dan dapat terjadi sebagai kelainan yang
berhubungan dengan sindroma lain seperti aberasi kromosomal, artrogriposis (imobilitas
umum dari persendian), cerebral palsy atau spina bifida.
Frekuensi CTEV dari populasi umum adalah 1:700 sampai 1:1000 kelahiran hidup
dimana anak laki-laki dua kali lebih sering daripada perempuan. Berdasarkan data, 35%
terjadi pada kembar monozigot dan hanya 3% pada kembar dizigot. Ini menunjukkan adanya
peranan faktor genetika. Insidensi pada laki-laki 65% kasus, sedangkan pada perempuan 3040% kasus. Pada pasien pengambilan cairan amnion, deformitas ekstrimitas bawah kira-kira
mencapai 1-1,4% kasus. Sedangkan pada ibu yang mengalami pecah ketuban kira-kira
terdapat 15% kasus. Epidemiologi CTEV terbanyak pada kasus-kasus amniotik.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Congenital Talipes Equino Varus (CTEV) adalah deformitas yang meliputi fleksi dari
pergelangan kaki, inversi dari tungkai, adduksi dari kaki depan, dan rotasi media dari tibia. 1
Congenital Talipes Equino Varus adalah fiksasi dari kaki pada posisi adduksi, supinasi dan
varus. Tulang calcaneus, navicular dan cuboid terrotasi ke arah medial terhadap talus, dan
tertahan dalam posisi adduksi serta inversi oleh ligamen dan tendon. Sebagai tambahan,
tulang metatarsal pertama lebih fleksi terhadap daerah plantar.2
2.2 Epidemiologi
Insiden dari CTEV dari populasi umum adalah 1:700 sampai 1:1000 kelahiran hidup dimana
anak laki-laki dua kali lebih sering daripada perempuan. Insidensi pada laki-laki 65% kasus,
sedangkan pada perempuan 30-40% kasus. Pada pasien pengambilan cairan amnion,
deformitas ekstrimitas bawah kira-kira mencapai 1-1,4% kasus. Sedangkan pada ibu yang
mengalami pecah ketuban kira-kira terdapat 15% kasus. Epidemiologi CTEV terbanyak pada
kasus-kasus amniotik.2
2.3 Etiologi
Sampai sekarang, penyebab dari deformitas ini masih belum dapat dipastikan, meskipun
demikian dikemukakan berbagai macam teori tentang hal itu. Antara lain:1,3,5
a. Mekanik
Teori ini menyatakan bahwa posisi equinovarus kaki fetus disebabkan oleh tekanan
mekanik eksternal. Teori ini diperkuat oleh observasi bahwa insiden CTEV tidak
meningkat pada kondisi lingkungan prenatal yang cenderung membuat uterus terlalu
penuh, seperti kembar, janin besar, primipara, hydramnion dan oligohidramnion. Teori ini
bertentangan dengan teori kedua tentang faktor lingkungan intrauterin berikut ini.
b. Environmental

Browne menyatakan teori peningkatan tekanan intrauterin yang menyebabkan

imobilisasi ekstremitas sehingga menyebabkan deformitas. Teori lain adalah


perubahan ukuran uterus atau karena bentuk, seperti misalnya terdapat lekukan pada
konveksitas uterus dan oligohydramnion.
Karena obat-obatan, seperti yang sering ditemukan pada thalidomide baby

c. Herediter

Didapatkan hasil bahwa deformitas tersebut terjadi pada 2,9% saudara

kandung. Sedangkan pada populasi umum terdapat 1 : 1000 kelahiran.


Pada anak kembar dan mendapatkan angka 32,5% penderita CTEV pada

kembar monozygotik dan 2,9% pada dizygotik.


d. Idiopatik
Bhm menyatakan teori terhambatnya perkembangan embrio. Kaki embrio normal saat
usia 5 minggu kehamilan dalam posisi equinovarus, jika terjadi terhambatnya
perkembangan kaki pada salah satu fase fisiologis dalam kehidupan embrio, maka
deformitas ini akan persisten hingga kelahiran.
Terdapat 4 fase dalam evolusi kaki manusia saat pertengahan kehidupan prenatal, yaitu:

Fase I (Bulan ke-2): bentuk kaki dalam posisi equinus berat (plantarfleksi 90). Dan
adduksi hind dan forefoot yang berat.

Fase II

(Awal bulan ke-3):

kaki

berotasi ke

posisi

supinasi, tetapi

tetap

plantarfleksi 90, adduksi metatarsal.

Fase III (Pertengahan bulan ke-3): Inklinasi equinus berkurang menjadi derajat
ringan, posisi supinasi dan varus metatarsal tetap.

Fase IV (Awal bulan ke-4): Kaki dalam posisi midsupinasi dan varus metatarsal
yang ringan. Pada fase ini, secara bertahap, bidang kaki dan tungkai bawah mulai
tampak dalam posisi seperti kaki dewasa.

e. Defek neuromuskular dan tulang prenatal

Gangguan anatomik intrisik pada sendi talocalcaneus dan pada inervasi m.


peroneus karena perubahan segmental medula spinalis.

Displasia tulang primer dan defek kartilago pada embrio 5-6 minggu.

Defek benih plasma primer

Insersi tendon yang abnormal dan displasia m. peroneus

2.4 Klasifikasi
1.

Tipe ekstrinsik/fleksibel
Tipe yang kadang-kadang disebut juga tipe konvensional ini merupakan tipe yang mudah
ditangani dan memberi respon terhadap terapi konservatif. Kaki dalam posisi equinoverus
akan tetap fleksibel dan mudah di koreksi dengan tekanan manuil. Tipe ini merupakan
tipe postural yang dihubungkan dengan postur intrauterin. Kelainan pada tulang tidak
menyeluruh, tidak terdapat pemendekan jaringan lunak yang berat. Tampak tumit yang
normal dan terdapat lipatan kulit pada sisi luar pergelangan kaki.7

2.

Tipe intrinsik/rigid
Terjadi pada insiden kurang lebih 40% deformitas. Merupakan kasus resisten, kurang
memberi respon terhadap terapi konservatif dan kambuh lagi dengan cepat. Jenis ini
ditandai dengan betis yang kurus, tumit kecil dan tinggi, kaki lebih kaku dan deformitas
yang hanya dapat dikoreksi sebagian atau sedikit dengan deformitas yang hanya dapat
dikoreksi sebagian atau sedikit dengan tekanan manual dan tulang abnormal tampak
waktu dilahirkan. Tampak lipatan kulit di sisi medial kaki.7

2.5 Manifestasi Klinis


Deformitas bentuk kaki dikarakterisasi dengan komponen-komponen anatomis sebagai
berikut:5,6,7

Adduksi midtarsal

Inversi pada sendi subtalar (varus)

Plantarfleksi sendi talocruralis (equinus)

Kontraksi jaringan di sisi medial kaki

Tendon Achilles memendek

Gastrocnemius kontraktur dan kurang berkembang

Otot-otot evertor sisi lateral tungkai bawah kurang berkembang


Kombinasi deformitas equinus pergelangan kaki dan sendi subtalar, inversi hindfoot

dan adduksi mid-forefoot disebabkan oleh displacement dari sisi medial dan plantar serta
rotasi medial sendi talocalcaneonavicular
Schlicht melaporkan suatu penelitian CTEV yang dilakukannya pada bayi-bayi yang
lahir mati atau mati segera sesudah lahir. Dilakukan diseksi kaki, yang semuanya
menunjukkan deformitas dengan derajat yang berat. Dia menyatakan bahwa tulang-tulang

mengalami distorsi, khususnya talus, calcaneus, navicularis, cuboid dan metatarsal, tetapi
yang paling parah adalah talus. Tidak hanya terjadi malformasi tulang, tetapi jaringanjaringan lain yang berhubungan dengannya juga mengalami distorsi. Pada semua kaki yang
didiseksinya, talus memperlihatkan distorsi facet pada permukaan superior, oleh karena itu
tidak pas masuk dalam lekukan tibia-fibula. Inilah penyebab terpenting persistensi deformitas
equinus.
Posisi equinus disebabkan oleh kontraktur dari otot-otot sebagai berikut:

Gastrocnemius
Soleus
Tibialis posterior
Fleksor hallucis longus
Fleksor digitorum longus

Sedangkan posisi varus disebabkan oleh kontraktur pada otot-otot sebagai berikut:

Tibialis anterior dan posterior


Fleksor hallucis longus
Fleksor digitorum longus
Ligamentum deltoid
Otot-otot kecil sisi medial kaki

2.6 Diagnosis
Kelainan ini mudah didiagnosis, dan biasanya terlihat nyata pada waktu lahir (early diagnosis
after birth). Pada bayi yang normal dengan equinovarus postural, kaki dapat mengalami
dorsifleksi dan eversi hingga jari-jari kaki menyentuh bagian depan tibia. "Passive
manipulation dorsiflexion Toe touching tibia normal".

Bentuk dari kaki sangat khas. Kaki bagian depan dan tengah inversi dan adduksi. Ibu jari kaki
terlihat relatif memendek. Bagian lateral kaki cembung, bagian medial kaki cekung dengan
alur atau cekungan pada bagian medial plantar kaki. Kaki bagian belakang equinus. Tumit
tertarik dan mengalami inversi, terdapat lipatan kulit transversal yang dalam pada bagian atas
belakang sendi pergelangan kaki. Atrofi otot betis, betis terlihat tipis, tumit terlihat kecil dan
sulit dipalpasi. Pada manipulasi akan terasa kaki kaku, kaki depan tidak dapat diabduksikan
dan dieversikan, kaki belakang tidak dapat dieversikan dari posisi varus. Kaki yang kaku ini
yang membedakan dengan kaki equinovarus paralisis dan postural atau positional karena
posisi intra uterin yang dapat dengan mudah dikembalikan ke posisi normal. Luas gerak sendi
pergelangan kaki terbatas. Kaki tidak dapat didorsofleksikan ke posisi netral, bila
disorsofleksikan akan menyebabkan terjadinya deformitas rocker-bottom dengan posisi tumit
equinus dan dorsofleksi pada sendi tarsometatarsal. Maleolus lateralis akan terlambat pada
kalkaneus, pada plantar fleksi dan dorsofleksi pergelangan kaki tidak terjadi pergerakan
maleoulus lateralis terlihat tipis dan terdapat penonjolan korpus talus pada bagian bawahnya.
Tulang kuboid mengalami pergeseran ke medial pada bagian distal anterior tulang kalkaneus.
Tulang navicularis mengalami pergeseran medial, plantar dan terlambat pada maleolus
medialis, tidak terdapat celah antara maleolus medialis dengan tulang navikularis. Sudut aksis
bimaleolar menurun dari normal yaitu 85 menjadi 55 karena adanya perputaran subtalar ke
medial.
Terdapat ketidakseimbangan otot-otot tungkai bawah yaitu otot-otot tibialis anterior
dan posterior lebih kuat serta mengalami kontraktur sedangkan otot-otot peroneal lemah dan
memanjang. Otot-otot ekstensor jari kaki normal kekuatannya tetapi otot-otot fleksor jari kaki
memendek. Otot triceps surae mempunyai kekuatan yang normal.
Tulang belakang harus diperiksa untuk melihat kemungkinan adanya spina bifida.
Sendi lain seperti sendi panggul, lutut, siku dan bahu harus diperiksa untuk melihat adanya
subluksasi atau dislokasi. Pmeriksaan penderita harus selengkap mungkin secara sistematis
seperti yang dianjurkan oleh R. Siffert yang dia sebut sebagai Orthopaedic checklist untuk
menyingkirkan malformasi multiple.1
Diagnosis banding pada CTEV diantaranya adalah:8
1. Absensi atau hipoplasia tibia kongenital
2. dislokasi pergelangan kaki kongenital

Pada keduanya, kaki tampak seperti clubfoot. Pemeriksaan yang perlu dilakukan
untuk menegakkan diagnosa adalah:
Palpasi secara teliti hubungan anatomik hindfoot dengan maleolus lateral

dan medial
Pemeriksaan radiografi.

3. Acquired type of clubfoot


Pada bayi baru lahir biasanya tipe ini mudah dibedakan dengan tipe kongenital,
tetapi pada anak yang lebih besar lebih sulit. Biasanya sering terjadi karena
penyakit paralitik karena itu disebut juga paralytic clubfoot, antara lain:
myelomeningocele, tumor intraspinal, diasmatomyelia, poliomyelitis, atrofi
muskular progresif tipe distal, cerebral palsy dan penyakit Guillain-Barr.
Pemeriksaan:

Periksa vertebra secara teliti untuk mencari abnormalitas

Muscle testing

Radiogram seluruh kolum vertebra

Nilai sistem neuromuskular dengan teliti untuk menyingkirkan penyakit


paralitik

Pada poliomyelitis kaki teraba dingin dan biru, bukti paralisa (+)

Pada spina bifida terdapat gangguan sensasi dan perubahan trofi

2.7 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan harus dimulai sedini mungkin, lebih baik segera sesudah lahir. Tiga
minggu pertama setelah lahir merupakan periode emas/golden period, sebab jaringan
ligamentosa bayi baru lahir masih kendor karena pengaruh hormon maternal. Fase ini adalah
fase kritis dimana jaringan lunak yang kontraktur dapat dielongasi dengan manipulasi
berulang setiap hari. Jika mengharapkan metoda reduksi tertutup akan mencapai
keberhasilan, inilah waktu yang tepat.
Segera setelah bayi lahir, dokter harus menjelaskan kepada orang tuanya sasaran/goal,
sifat dan hakekat CTEV serta tahap-tahap penanganan. Mereka harus diberi pengertian bahwa
pengelolaan CTEV sangat lama, dapat berlanjut dalam periode bertahun-tahun sampai

dewasa, saat maturitas skeletal kaki terjadi, dan keharusan perawatan serta perhatian yang
terus menerus dibutuhkan sepanjang stadium pertumbuhan tulang.
Penatalaksanaan ada 2 cara, yaitu:2,4

A.

Konservatif

Operatif

Terapi Konservatif

Tehnik reduksi dengan manipulasi tertutup ini terutama dilakukan untuk tipe postural,
dimana deformitas dapat dikoreksi dengan manipulasi pasif. Program rehabilitasi medik
dibagi dalam beberapa fase, yaitu: 3.4
a. Fisioterapi
1. Mobilisasi/manipulasi pasif

Elongasi otot triceps Surae, kapsul posterior dan lig. pergelangan kaki dan

sendi subplantar
Elongasi otot tibia posterior dan ligamen tibionavicularis
Elongasi ligamen calcaneoclavicular plantaris (atau pegas) dan jaringan lunak

plantar
Reduksi tertutup dislokasi medial dan plantar sendi talocalcaneonavikular

2. Koreksi aktif
Koreksi ini adalah aspek terpenting dalam penatalaksanaan CTEV. Mobilisasi
kaki bayi diikuti dengan usaha menstimulasi eversi dan dorsofleksi aktif
dengan menepuk-nepuk sisi lateral kaki dengan ujung jari mengarah ke tumit.

Jika kaki dapat menapak, bayi mungkin dapat diberdirikan sebentar dengan
berat badan dtumpukan pada kaki yang sakit dan tumit didorong kebawah,
gerakkan dengan lembut dari sisi ke sisi dan kedepan-belakang untuk
menstimulasi kontrol muskular aktif melalui eversi dan dorsofleksi. Pada usia 5
bulan, bayi normal akan menjangkau dan memegang serta mempermainkan
jari-jari kaki dengan posisi telentang, hal ini harus diupayakan oleh ibu untuk
mendapatkan koreksi aktif. Perlu distimulasi untuk memegang jari-jari sisi
lateral untuk merangsang eversi. Saat mulai duduk pada usia 6-7 bulan, dia
dirangsang bermain dengan kakinya. Menstimulasi sisi anterolateral kaki akan
merangsang eversi dan dorsofleksi aktif.
b. Ortotik prostetik
1. Strapping dengan perban adhesif
Metode ini bertujuan untuk mempertahankan hasil reduksi yang telah dicapai
dan dikonfirmasi dengan radiografi.
2. Splinting

Split logam tipe Dennis Browne

Posterior plaster splint


Dennis Browne night splint
Bell-Grice splint
c.

Metode Ponseti
Metode ini dikembangkan oleh dr. Ignacio Ponseti dari Universitas Iowa. Metode
ini dikembangkan dari penelitian kadaver dan observasi klinik yang dilakukan oleh
dr. Ponseti. langkah-langkah yang harus diambil adalah sebagai berikut:8
1.

Deformitas utama yang terjadi pada kasus CTEV adalah adanya rotasi tulang
kalkaneus ke arah intenal (adduksi) dan fleksi plantar pedis. Kaki berada dalam
posisi adduksi dan plantar pedis mengalami fleksi pada sendi subtalar. Tujuan
pertama adalah membuat kaki dalam posisi abduksi dan dorsofleksi. Untuk
mendapatkan koreksi kaki yang optimal pada kasus CTEV, maka tulang
kalkaneus harus bisa dengan bebas dirotasikan kebawah talus. Koreksi
dilakukan melalui lengkung normal dari persendian subtalus. Hal ini dapat
dilakukan dengan cara meletakkan jari telunjuk operator di maleolus medialis
untuk menstabilkan kaki dan kemudian mengangkat ibu jari dan diletakkan di

bagian lateral dari kepala talus, sementara kita melakukan gerakan abduksi pada
forefoot dengan arah supinasi.
2.

Cavus kaki akan meningkat bila forefoot berada dalam posisi pronasi. Apabila
ditemukan adany cavus, maka langkah pertama dalam koreksi kaki adalah
dengan cara mengangkat metatarsal pertama dengan lembut, untuk mengoreksi
cavusnya. Setelah cavus terkoreksi, maka forefoot dapat diposisikan abduksi
seperti yang tertulis dalam langkah pertama.

3. Saat kaki diletakkan dalam posisi pronasi, hal tersebut dapat menyebabkan
tulang kalkaneus berada di bawah talus. Apabila hal ini terjadi, maka tulang
kalkaneus tidak dapat berotasi dan menetap pada posisi varus. Seperti tertulis
pada langkah kedua, cavus akan meningkat. Hal ini dapat menyebabkan
tejadinya bean-shaped foot. Pada akhir langkah

pertama, maka kaki akan

berada pada posisi abduksi maksimal tetapi tidak pernah pronasi.


4.

Manipulasi dikerjakan di ruang khusus setelah bayi disusui. Setelah kaki


dimanipulasi, maka langkah selanjutnya adalah memasang long leg cast untuk
mempertahankan koreksi yang telah dilakukan. Gips harus dipasang dengan
bantalan seminimal mungkin, tetapi tetap adekuat. Langkah selanjutnya adalah
menyemprotkan benzoin tingtur ke kaki untuk melekatkan kaki dengan
bantalan gips. Dr. Ponsetti lebih memilih untuk memasang bantalan tambahan
sepanjang batas medial dan lateral kaki, agar aman saat melepaskan gips
menggunakan gunting gips. Gips yang dipasang tidak boleh sampai menekan
ibu jari kaki atau mengobliterasi arcus transversalis. Posisi lutut berada pada
sudut 90 selama pemasangan gips panjang. Orang tua bayi dapat merendam
gips ini selama 30-45 menit sebelum dilepas. Dr. Ponsetti memilih melepaskan
gips dengan cara menggunakan gergaji yang berosilasi (berputar). Gips ini
dibelah menjadi dua dan dilepas, kemudian disatukan kembali. Hal ini
dilakukan untuk mengetahui perkembangan abduksi forefoot, selanjutnya hal
ini dapat digunakan untuk mengetahui dorsofleksi serta megetahui koreksi yang

5.

telah dicapai oleh kaki ekuinus.


Adanya usaha untuk mengoreksi CTEV dengan paksaan melawan tendon
Achilles yang kaku dapat mengakibatkan patahnya midfoot dan berakhir dengan
terbentuknya deformitas berupa rockerbottom foot. Kelengkungan kaki yang
abnormal (cavus) harus diterapi secara terpisah, seperti yang digambarkan pada

langkah kedua, sedangkan posisi ekuinusnya harus dapat dikoreksi tanpa


menyebabkan patahnya

midfoot.. Secara umum dibutuhkan 4-7 kali

pemasangan gips untuk mendapatkan abduksi kaki yang maksimum. Gips


tersebut diganti tiap minggu. Koreksi yang dilakukan (usaha untuk membuat
kaki dalam posisi abduksi) dapat dianggap adekuat bila aksis paha dan kaki
sebesar 60.
Setelah dapat dicapai abduksi kaki maksimal, kebanyakan kasus membutukan
dilakukannya tenotomi perkutaneus pada tendon Achilles. Hal ini dilakukan
dalam keadaan aspetis. Daerah lokal dianestesi dengan kombinasi antara
lignokain topikal dan infiltrasi lokal minimal menggunakan lidokain. Tenotomi
dilakukan dengan cara membuat irisan menggunakan pisau Beaver (ujung
bulat). Luka post operasi kemudian ditutup dengan jahitan tunggal
menggunakan benang yang dapat diabsorbsi. Pemasangan gips terakhir
dilakukan dengan kaki yang berada pada posisi dorsofleksi maksimum,
kemudian gips dipertahankan hingga 2-3 minggu.
6. Langkah selanjutnya setelah pemasangan gips adalah pemakaian sepatu yang
dipasangkan pada lempengan Dennis Brown. Kaki yang bermasalah diposisikan
abduksi (rotasi ekstrim) hingga 70. with the unaffected foot set at 45 of
abduction. Sepatu ini juga memiliki bantalan di tumit untuk mencegah kaki
terselip dari sepatu. Sepatu ini digunakan 23 jam sehari selama 3 bulan,
kemudian dipakai saat tidur siang dan malam selama 3 tahun.
7. Pada kurang lebih 10-30% kasus, tendon dari titbialis anterior dapat berpindah
ke bagian lateral Kuneiformis saat anak berusia 3 tahun. Hal ini membuat
koreksi kaki dapat bertahan lebih lama, mencegah adduksi metatarsal dan
inversi kaki. Prosedur ini diindikasikan pada anak usia 2-2.5 tahun, dengan cara
supinasi dinamik kaki. Sebelum dilakukan operasi tersebut, pasangkan long leg
cast untuk beberapa minggu.
B. Terapi Operatif
Indikasi pemilihan pelaksanaan terapi operatif adalah adanya komplikasi yang terjadi
setelah terapi konservatif. Pada kasus resisten, terapi operatif paling baik dilakukan pada
usia 3-6 minggu, ketika tidak tampak adanya perbaikan yang signifikan setelah menjalani
terapi konservatif yang teratur.

Ada beberapa macam prosedur operatif untuk koreksi CTEV. Pemilihan prosedur dengan
mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut:

Usia anak

Derajat rigiditas

Deformitas yang ditemukan

Komplikasi yang didapat dari penanganan sebelumnya

Prosedur terapi operatif adalah:


1. Koreksi jaringan lunak
Koreksi jaringan lunak dilakukan pada bayi dan anak dibawah 5 tahun. Pada
usia ini, biasanya belum ada deformitas pada tulang-tulang kaki, bila dilakukan
operasi pada tulang dikhawatirkan malah merusak tulang dan sendi kartilago anak
yang masih rentan.
Koreksi dilakukan pada:
1. otot dan tendon

Achilles : tehnik pemanjangan tendo (Z-lengthening)

Tibia posterior: tehnik pemanjangan tendo atau transfer

Abduktor hallucis longus: tehnik reseksi atai eksisi

Fleksor hallucis longus dan fleksor digitorum longus: tehnik pemanjangan atau
reseksi muskulotendineus

Fleksor digitorum brevis

2. Kapsul dan ligamen

Talonavicular

Subtalar

Sendi calcaneocuboid

Kapsul pergelangan kaki, antara lain bagian dari lig. deltoid

Ligamen yang kontraktur pada sisi posterolateral pergelangan kaki dan sendi
subtalar:

Lig. calcaneofibular

Lig. Talofibular posterior

Retinakulum peroneal superior

Ligamen interoseus talocalcaneal

2. Koreksi jaringan keras


Operasi pada tulang atau osteotomi dilakukan setelah usia anak 5-10 tahun.
Karena pada usia ini biasanya telah terjadi deformitas struktur tulang dan koreksi
yang diharapkan tidak mungkin berhasil tanpa pembenahan tulang. Tindakan berupa:
1. Osteotomi calcaneus untuk koreksi inversi
2. Wedge reseksi sendi calcaneocuboid
3. Osteotomi cuboid
4. Osteotomi cuneiformis untuk koreksi adduksi yang berlebihan
5. Osteotomi tibia dan fibula, jika torsi tibia berlebihan (jarang terjadi)
Tindakan pada anak dengan usia lebih tua, lebih dari 10 tahun, biasanya:
1. Rekonstuksi tarsal, termasuk triple arthrodesis. Dilakukan pada kaki yang rigid
dan seringkali diserta nyeri serta tidak berespon pada gips serial atau prosedur
operasi yang lain.
2. Osteotomi femur
1.8 Prognosis
Bila terapi dimulai sejak lahir, deformitas sebagian besar selalu dapat diperbaiki. Walaupun
demikian, keadaan ini tidak dapat sembuh sempurna dan sering kambuh, sehubungan dengan
tipenya, terutama pada bayi yang disertai dengan kelumpuhan otot yang nyata atau disertai
penyakit neuromuskular.9
Prognosis ditentukan oleh beberapa faktor utama dan penunjang, antara lain:
1.

Deformitas yang terjadi

2.

Kapan mulai dilakukan penatalaksanaan, semakin dini dilakukan semakin baik

3.

Orang tua penderita. Peran orang tua sangat penting. Faktor-faktor yang
diperlukan adalah faktor kesabaran, ketelatenan dan pengertian.

BAB III
LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien


Inisial
Usia
Jenis Kelamin
Status
Pekerjaan
Alamat
Tanggal MRS
No.RM

: By.DWJ
: 3 hari
: Laki-Laki
::: Siangan, Gianyar
: 9 Januari 2015-02-11
: 51.25.57

3.2 Anamnesa
Keluhan Utama
Kelainan bentuk pada kedua pergelangan kaki
Riwayat penyakit sekarang: (Heteroanamnesis)
Ibu pasien mengeluhkan kelainan bentuk pada kedua pergelangan kaki bayi nya setelah
dilahirkan di RSUD Sanjiwani Gianyar. Bentuk kedua kaki dikatakan membengkok ke
dalam. Pergelangan kaki yang bengkok tersebut tidak disertai bengkak, nyeri ketika disentuh
dan kemerahan. Kedua kaki tidak dapat diluruskan.
Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Selama hamil ibu pasien memeriksaan diri teratur di bidan dan melakukan pemeriksaan USG
di dokter kandungan sebanyak 2x. Selama hamil ibu pasien dikatakan tidak pernah mengeluh
sakit dan mengkonsumsi obat-obatan, dan telah melakukan imunisasi TT.
Pasien melakukan persalinan normal di RSUD Sanjiwani Gianyar pada tanggal 9
Januari 2015 dengan umur kehamilan 38-39 minggu, tidak ada riwayat ketuban pecah dini.
Pasien lahir dengan berat badan 3350 gram, panjang badan 50cm, lingkar kepala 32cm, dan
lingkar dada 33cm dengan APGAR 8-9.

Riwayat keluarga
Dikeluarga pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama seperti pasien. Riwayat
penyakit kronis seperti hipertensi, DM, penyakit jantung, alergi obat dan makanan disangkal
oleh keluaga pasien.
Riwayat sosial
Ibu pasien adalah seorang ibu rumah tangga yang kesehariannya diam dirumah.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Lemah
Vital sign:

TD

:-

HR

: 120 x/menit

RR

: 46 x/menit

Suhu : 37,3 C

Status Generalis:

Kepala:
Kepala

: Bentuk simetris, UUB terbuka datar

Mata

: anemis -/- ,ikterus -/-

THT

: tidak ada sekret/bau/perdarahan

Mulut

: bibir tidak sianosis, tidak ada pigmentasi, mukosa tidak pucat.

Thoraks:
I

: Simetris (+), deformitas (-)

P : Vocal fremitus sulit dinilai


P : Sonor
A : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/- , Murmur (-)

Abdomen:
I: Distensi (-), tali pusat terawat
A: Bising usus (+) normal

P: Turgor kulit kembali cepat


P: Timpani
Ekstremitas
Akral hangat

+ +

Oedem -

+ +

Status Lokalis:
Regio Ekstremitas Inferior Dekstra
Look

: Tampak deformitas equinus (+),varus (+),warna sesuai kulit sekitar,edema (-)

Feel

: Nyeri Tekan (-), krepitasi (-)

Move

: Gerakan aktif

Regio Ekstremitas Inferior Sinistra


Look

: Tampak deformitas equinus (+),varus (+),warna sesuai kulit sekitar,edema (-)

Feel

: Nyeri Tekan (-), krepitasi (-)

Move

: Gerakan aktif

3.5Assessment :
Congenital Talipes Equinovarus Dekstra Sinistra
3.6 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Darah lengkap: 10/01/2015
WBC

(4-10 103 uL)

:10,0

Gran %

(50-70 %)

:54,6

Lymph %
Hb
HCT
MCV
MCH
PLT

(20-40 %)
(11-16 gr/dL)
(37-54%)
(82-95 fL)
(27-31%)
(150-450 103 uL)

:35,1
:17,2
:46,7
:100,1
:36,6
:237

Bilirubin Total

10.06

0.1 1.2 mg/dL

Bil. Direk

0.24

< 0.2 mg/dL

Bil Indirek

9.82

< 0. 75 mg/dL

3.7 Diagnosis :
Congenital Talipes Equinovarus Dekstra Sinistra
3.8 Penatalaksanaan :
Dilakukan terapi konservatif dengan ponseti technique.

BAB IV
PEMBAHASAN

Orang tua pasien bayi laki laki umur 3 hari lahir spontan di RSUD Sanjiwani Gianyar
megeluhkan kelainan bentuk pada kedua pergelangan kaki anaknya sejak lahir. Riwayat
kehamilan ibu pasien sering melakukan pemeriksaan antenatal care dan USG di dokter
kandungan. Riwayat pecah ketuban dini, riwayat mengkonsumsi obat obatan saat hamil
disangkal pasie. Dikeluarga pasien tidak ada yamg pernah mengalami keluhan yang sama
seperti pasien. Dari pemeriksaan fisik pada inspeksi dapat dilihat kelaian bentuk pada kedua
pergelangan kaki pasien, dimana kedua kaki masih bisa digerakkan. Berdasarkan
heteroanamnesis dan pemeriksaan fisik kecurigaan mengarah pada kelainan kongenital
talipes Equino Varus (CTEV). Dimana menurut data epidemiologi insiden CTEV lebih sering
terjadi pada laki laki 65% kasus, sedangkan pada perrmpuan 30-40% kasus.
Dari heteroanamnesis pasien diketahui menglami kelainan bentuk pada kedua
pergelangan kakinya dimana pergelangan kaki membengkok ke dalam yang diketahui sesaat

setalah dilahirkan. Penjelasan dari ibu pasien sesuai dengan tinjauan pustaka yang
menyatakan bahwa kelainan kongenital talipes equino varus (CTEV) adalah deformitas yang
meliputi fleksi dari pergelangan kaki, inversi dari tungkai, adduksi kaki depan, dan rotasi
media dari tibia.
Pada pemeriksaan fisik yang dilakukan pada pasien ditemuakan pasien pada regio
ektremitas inferior dekstra dan sinistra pada inspeksi tampak deformitas equinus, varus (+),
warna sesuai kulit sekitar . Pada palpasi tidak ditemukan adanya nyeri tekan dan krepitasi.
Untuk pergerakan dari kedua ekstremitas (+) aktif. Sesuai dengan tinjauan pustaka ditemukan
adanya deforrmitas equinus, vanus (+) pada pasien ini. Pada pasien kelainan kongenital
talipes varus tipe eksentrik/fleksible dimana pada tipe ini kaki dalam posisi equinoverus akan
tetap fleksible dan mudah dikoreksi.
Berdasarkan heteroanamnesis dan pemeriksaan fisik dapat ditegakkan diagnosis
kelainan kongenital talipes varus (CTEV). Sesuai tinjauan pustaka menyebutkan kelainan
mudah didiagnosis dan biasanya terlihat pada waktu lahir (early diagnosis after birth). Bentuk
dari kaki sangat khas, kaki bagian depan dan tengah inversi dan adduksi. Ibu jari kaki relatif
terlihat memendek, bagian lateral kaki cembung, bagian medial kaki cekung dengan alur atau
cekungan pada bagian medial plantar kaki. Kaki bagian belakang equinus, tumit tertarik dan
mengalami inversi.
Untuk penatalaksanaan pada kasus ini dilakukan terapi konservatif Ponseti
Technique. Dimana sesuai dengan tinjauan pustaka yang menyebutkan tiga minggu pertama
setelah lahir merupakan periode emas/golden period, dimana jaringan ligamentosa bayi baru
lahir masih kendor karena pengaruh hormon maternal.

BAB V
KESIMPULAN

Congenital Talipes Equinovarus (Clubfoot) adalah salah satu kelainan bawaan pada kaki yang
terpenting. Kelainan ini mudah didiagnosa tapi sulit diterapi secara sempurna walaupun oleh
seorang yang sangat ahli. Kelainan yang terjadi pada Clubfoot adalah : equinus pada tumit,
seluruh hindfoot varus, serta midfoot dan forefoot aduksi dan supinasi.
Penyebab dari deformitas ini masih belum dapat dipastikan, meskipun demikian
dikemukakan berbagai macam teori tentang hal itu. Derajat kelainan mulai dari ringan,
sedang atau berat yang dilihat dari rigiditasnya atau resistensinya, dan dari penampilannya.
Penatalaksanaan pada CTEV ada 2 cara, dengan konservatif dan operatif. Penaganan pertama
dilakukan terapi konservatif terlebih dahulu bila terdapat komplikasi pada terapi konservatif,
terapi operatif adalah penangan yang dapat dilakukan. Atau pada kasus resisten, terapi

operatif paling baik dilakukan pada usia 3-6 minggu, ketika tidak tampak adanya perbaikan
yang signifikan setelah menjalani terapi konservatif yang teratur.
Pengenalan dan penanganan secara dini pada clubfoot sangat penting dimana Golden
Period untuk terapi adalah tiga minggu setelah lahir, karena pada umur kurang dari tiga
minggu ligamen-ligamen pada kaki masih lentur sehingga masih dapat dimanipulasi. Segera
setelah bayi lahir, harus dijelaskan kepada orang tuanya sasaran/goal, sifat dan hakekat
CTEV serta tahap-tahap penanganan. Mereka harus diberi pengertian bahwa pengelolaan
CTEV sangat lama, dapat berlanjut dalam periode bertahun-tahun sampai dewasa, saat
maturitas skeletal kaki terjadi, dan keharusan perawatan serta perhatian yang terus menerus
dibutuhkan sepanjang stadium pertumbuhan tulang. Bila terapi dimulai sejak lahir, deformitas
sebagian besar selalu dapat diperbaiki.

DAFTAR PUSTAKA

1. Schwarts SI. Principles of Surgery. 9th ed. New York: Mc Graw Hill International
Book Company; 2009.
2. Patel, M. 2007. Clubfoot. www.emedicine.com [29 january 2015]
3. Shepherd Roberta B. Physiotherapy in Paediatrics. 3rd ed. London: William
Heinemann Medical Books Limited, 1995.
4. Cailliet Rene. Foot and Ankle Pain. 3rd ed. Philadelphia: F.A. Davis Company, 1992
5. Ferner H, J. Staubesand. The Sobotta Atlas of Human Anatomy, Vol 22 Ed. Bahasa
Indonesia. Jakarta: EGC Penerbit Buku Kedokteran, 2006.
6. Munandar A. Iktisar Anatomi Alat Gerak dan Ilmu Gerak, 4th ed. Jakarta: EGC
Penerbit Buku Kedokteran, 1995
7. Crenshaw AH. Campbells Operative Orthopaedics, 12th ed. Missouri: Mosby Co.,
2013.

8. Staheli L. Clubfoot: Ponseti Management. Iowa: Global-Help, 2009.


9. Apley E. Graham, Solomon Louis. Apleys System of Orthopaedics and Fractures. 4th
ed. Ed Bahasa Indonesia, Jakarta: Widya Medika, 2014.