RS. dr.

HASAN SADIKIN BANDUNG

ANAMNESA

Nama :

Utar

Umur :

66 tahun

SMF PENYAKIT DALAM

No. RM
P

Ruang :

TANGGAL

: 9 maret 2012

DOKTER PEMERIKSA :

DARI

: OS (autoanamnesa)

Dr. Wisynu T A B

KELUHAN UTAMA
ANAMNESA KHUSUS

: Sesak napas
: Sesak napas

Sejak 1 hari SMRS penderita merasakan sesak napas yang dirasakan seperti habis berolahraga,
terus menerus, memberat jika pasien beraktifitas walaupun hanya aktifitas ringan, awalnya sesak
dirasakan 3 bulan smrs namun semakin hari semakin memberat, sehingga pasien tidak dapat melakukan
pekerjaannya sehari-hari sebagai petani, dan sejak 1 hari sesak semakin hebat hingga pasien merasakan
sesak walaupun dalam keadaan istirahat. Sesak disertai bunyi mengi.
Pasien merasakan pula lemas badan sejak 4 bulan smrs, lemas badan dirasakan semakin lama
semakin memberat hingga pasien sulit beraktifitas sehari hari dan menjadi cepat lelah. Pasien pun
mengeluhkan demam sejak 1 minggu smrs, demam dirasakan naik turun dan tidak terlalu tinggi.
Keluhan sesak pun disertai batuk berdahak berwarna hijau sejak 1 minggu smrs.
Keluhan sesak jika tidur terlentang tidak dirasakan, sering terbangun karena sesak setelah tidur
terlentang tidak dirasakan. BAK dirasakan lancar 3-4 kali perhari, kuning jernih. Keluhan bab hitam,
muntah hitam, bab darah atau muntah darah tidak dirasakan, keluhan gusi berdarah tidak dirasakan
pasien. Pasien memiliki kebiasaan mengkonsumsi jamu jamuan untuk meredakan nyeri disekitar lutut
dan betis.
Untuk keluhan sesak 3 bulan ini pasien berobat kepada dokter umum satu kali dan diberikan
salbutamol yang diminum dua kali sehari, dan pasien merasa keluhannya berkurang. Seterusnya bila
sesak pasien membeli obat sendiri di apotik. Pada 1 hari smrs ketika keluhannya memberat pasien
berobat ke rumah sakit sindangkerta cililin diberitahu oleh dokter bahwa pasien menderita penyakit paru
karena merokok dan di uap, serta kadar darah pasien berkurang dan harus dirujuk ke RSHS untuk
dilakukan transfusi Darah.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Riwayat menderita penyakit darah tinggi sejak 8 tahun yang lalu

Riwayat sering kencing, sering haus, sering lapar tidak dirasakan pasien
Riwayat Asma tidak dimiliki pasien
Riwayat pengobatan TB selama 6 bulan dimiliki pasien
PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM
KESADARAN
TEK. DARAH
HR=124x/m ireguler

: sakit sedang
: compos mentis
: 140/80 mmHg
Nadi: 84x/m r.e.isi kurang

PERNAPASAN
SUHU
KEADAAN GIZI

: 28x /m, dangkal Tinggi Badan :

: 38,6OC
Berat Badan :
: cukup

Kepala

Konjuntiva anemis. Sklera tak ikterik. Pernafasan cuping hidung (-), sianosis peri oral (-) Pursed
lips breathing (+)

Leher

JVP 53,. Retraksi sternocleidomastoideus dan supraclavicula (-). Kelenjar getah bening tak teraba.

Thorax

Bentuk barrel chest dan gerak simetris, batas paru-hepar intercostal space VI
kanan, peranjakan sulit dinilai

Cor

Ictus cordis tampak, , teraba di intercostal space V 2 cm lateral linea

midclaviculer sinistra, tidak kuat angkat.
Batas kanan linea sternalis dekstra, batas kiri 2 cm lateral linea
midclaviculer sinistra, batas atas intercostal space III kiri. Bunyi jantung
S1 S2 variabel, S3 (-), S4(-), murmur (+)

Pulmo

Vocal fremitus tidak dapat dinilai, sonor ki=ka, vesicular breath sound +/+
diminished, kiri=kanan, vocal resonance tidak dapat dinilai, wheezing +/+
Early to mid coarse inspiratory crackles

Abdomen

datar, lembut, hepar tak teraba, lien tidak teraba, ruang Traube kosong,
bising usus(+) normal.

Ekstremitas

Clubbing +/+, sianosis-/-, edema pretibial -/- , acral hangat, Benjolan (+

Supraxlavicular dextra, ukuran dimeter 2,5 cm, single, kistik, batas tegas, fluktuasi (+).

HASIL PEMERIKSAAN
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
B/Eo/Ba/S/L/M
Morfologi darah tepi
eritrosit
leukosit
trombosit
Ureum
Kreatinin
Gula Darah Sewaktu
Natrium
Kalium

3,9 gr/dl
5100/mm3
12
215.000/mm3
95,3
20,2
31,7
0/1/0/5/29/13
Hipokrom anisositosis
Jmlh cukup,kelainan (-)
Jmlh cukup, tersebar
68 mg/dL
1,76 mg/dL
135 mg/dL
134 mEq/dL
5,1 mEq/dL

Urine
Warna
kejernihan
Blood
BJ
PH
Protein
Reduksi
Bilirubin
Urobilin
Keton
Nitrit
Eri
Leko
Epitel
kristal

Kuning muda
Agak keruh
3+
1.015
5,5
2+
neg
neg
normal
neg
neg
6-8
0-2
0-2
neg

Feses
Warna
darah
Lendir
Nanah
Eritrosit
leukosit
Amoeba
FOBT

hijau
6
-

Serum Iron
TIBC

48
184

EKG :
Rontgen :

DIAGNOSA KERJA

PPOK eksaserbasi akut

CAP
Anemia ec penyakit kronis dd inflamasi

Tindakan :

O2 lembab 3l/menit canule

IVFD Nacl 0,9% 1800 cc/hari
Nebu combivent + 3 cc Nacl 0,9% / 8 jam
Ro thorax & EKG
Rencana Transfusi WRC
Cefotaxime 3 x 1 gr
Paracetamol 3 x 500 mg PRN jika suhu > 38,5C