Anda di halaman 1dari 19

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

A A DENGAN CONGESTIVE
HEART FAILURE DI RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO
RUANGAN CARDIO VASKULER CARE UNIT
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Nama mahasiswa : Muh. Redza fadhullah Farid Nim
Ruangan : CVCU
Kamar : Bed 2
Tgl masuk RS : 4/11/2015
I. IDENTITAS
a. Klien
Nama inisial
Tempat/ Tgl lahir
Jenis kelamin
Status perkawinan
Jumlah anak
Agama/ suku
Warga Negara
Bahasa yang digunakan
Pendididkan
Pekerjaan
Alamat
b. Penanggung Jawab
Nama
Alamat
Hubungan dengan klien

: 15.04.023

: Tn. A A
: 01/07/1960
: laki-laki
: Kawin
: 4 orang
: Islam
: Indonesia
: Indonesia
: SD
: Petani
: Polmas
: Ny. N
: Polmas
: Istri

II. DATA MEDIK


a. Dikirim oleh
b. Diagnose medik

:UGD
: Recent Stemi Artroseptal, Congestive
Heart Failure

III . KEADAAN UMUM


a. Keadaan Sakit
: pasien tampak sesak nafas
Penggunaan alat medik: - Terpasang cairan natrium clorida
0,9%/ 20 tetes/menit
- Terpasang O2 binasal 3 liter/menit
b. Keluhan Utama : keluarga mengatakan klien sesak nafas secara tibatiba dialami sejak 4 hari sebulum masuk rumah sakit, nyeri dada berat,
dan nyeri pada ekstermitas bawah dan keringat dingin tembus
kebelakang.
c. Tanda- tanda Vital
1. Kesadaran

:
:

Kualitatif

: compos Mentis

Kuantitatif

: Skala Coma Glasgow:


- Respon motorik : 6
- Respon bicara : 5
- Respon membuka mata : 4

2.
3.
4.
5.

Kesimpulan

: GCS : E4M6V5 = 15

Tremor

: Negatif

Tekanan darah
Suhu
Nadi
Pernafasan
Frekuensi

: 99/73 mmHg
: 36,5 0C : axilla
: 92 x/menit
: 32 x/menit
: - Irama : teratur
- Jenis : dada

d. Pengukuran
1. Lingkaran lengan atas: 24,5 Cm
Tinggi badan: 163 Cm
2. Lipatan kulit Triceps: 60 Cm
Berat badan: 60 Cm
Indeks massa tubuh (IMT): 22,5 (berat badan normal)

e. Genogram
G1
G2
?

?
?

G3
55

Keterangan :
: Perempuan
: Laki-laki
: Meninggal

: Ikatan Perkawinan
: Garis Keturunan
: Tinggal serumah

: tidak diketahui umurnya

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN


a. Kajian persepsi kesehatan- Pemeliharaan kesehatan
Riwayat penyakit yang pernah dialami : riwayat sesak nafas,
keringat dingin, nyeri pada ekstermitas bawah dan hipertensi.
Riwayat kesehatan sekarang :
1. Data subyektif :
a. Keadaan sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan pasien
selalu menjalankan aktivitas sehari-hari dan pasien juga selalu
merokok.
b. Keadaan sejak sakit/ sakit saat ini: keluarga mengatakan
klien lemah dan kurang nafsu makan dan pasien merasakan
sesak nafas.
2. Data obyektif
Observasi :
Kebersihan rambut : Bersih
Kulit
: Bersih
Kebersihan kulit
:bersih
Hygiene rongga mulut : bersih
Kebersihan Genetalia : Kebersihan Anus
:Kesimpulan : klien Nampak bersih karena sering dibersihkan oleh
perawat.
b. Kajian Nutrisi Metabolik
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan pasien
selalu makan dengan porsi 3 x sehari
b. Keadaan sejak sakit
: keluarga mengatakan klien kurang
makan dengan porsinya piring 2 3 kali sehari.
2. Data obyektif
a. Observasi: Terpasang cairan infus Nacl 0,9% 20tetes/ menit.
b. Pemeriksaan fisik :
Keaadaan rambut : bersih
Hidrasi kulit
: normal
Palpebra
: Normal
Conjungtiva
: Anemis
Sclera
: Normal
Hidung
: bersih
Rongga mulut
: Nampak kotor
Kemampuan mengunyah keras : baik
Lidah
: bersih
Pharing
: baik

Tonsil
: tidak terdapat pembesaran tonsil
Laryng
:
Kelenjar getah bening
:Kelenjar tyroid
:Abdomen
Inspeksi : bentuk normal, tidak tampak adanya benjolan
Massa.
Auskultasi : peristaltik :
Palpasi : tidak nyeri pada abdomen
Perkusi : Ascites = negatif
c. Kajian pola eliminasi
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit : keluarga mengatakan klien masih
bisa BAB/ BAk secara mandiri 2x/hari
b. Keadaan Sejak sakit: keluarga mengatakan pasien di bantu
sama keluarga jika melakukan BAB kadang-kadang 1x/hari.
2. Data obyektif
a. Observasi : terpasang kateter 100/cc
b. Pemeriksaan fisik
Palpasi supra pubis: kandung kemih: kosong
Nyeri ketuk ginjal: kiri: Negatif
Kanan: Negatif
Mulut Urethra:Anus:Peradangan: Negatif
Fissura: Negatif
Hemorhoid: Negatif
Prolapsus recti: Negatif
Fistula Ani: Negatif
Massa tumor: Negatif
d. Kajian pola aktivitas dan latihan
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit: keluarga pasien mengatakan
pasien selalu melakukan aktivitas di rumah.
b. Keadaan sejak sakit: keluarga pasien mengatakan pasien
jarang beraktifitas dirumah dan selalu dibantu sama
keluarga pasien.
3. Data Obyektif
a. Observasi :
Aktivitas harian
Makan
: Pasien nampak makan sendiri (0)
Mandi
:Nampak dibersihkan badan pasien oleh
keluarga pasien dan perawat (2)
Berpakaian
: klien dibantu keluarga untuk berpakaian

(2)
: klien dibantu keluarga dan perawat
untuk kerapian (2)
Buang air Besar : klien dibantu sama keluarga untuk BAB
(2).
Buang Air Kecil : Nampak terpasang kateter (3)
Mobilisasi ditempat tidur: pasien di bantu sama
keluarganya . (2)
Ambulasi
: Tempat tidur
Postur tubuh
: baik
Anggota gerak
: anggota gerak terbatas karena nyeri pada
ekstermitas bawah .
b. Pemeriksaan fisik
JPV
: + 2 cmH20
Perfusi pembuluh kafiler kuku:
Thoraks dan pernafasan
Inspeksi
bentuk thoraks:
Stidor
: negatif
Dyspnea deffort: negatif
Syanosis
: negatif
Palpasi vocal fremitus :
Perkusi
: sonor
Auskultasi
:
Jantung
Inspeksi
: ictus cordis :Klien tidak menggunakan alat pacu jantung
Lengan dan Tungkai
Atropi otot
: negatif
Rentang Gerak: kaku sendi pada badan extremitas
bawah
Uji kekuatan otot :
5 5
4 4
Refleks fisiologi : Refleks patologi : babinski kiri (negatif)
Kanan (negatif )
Columna vertebralis
Inspeksi
: kelainan bentuk:
Palpasi : Nyeri Tekan (negatif)
N III- IV-VI : Normal
N VII : baik
N VIII : baik
Kerapian

e. Pemeriksaan Penunjang
Terapi pemberian obat
a. Miniaspi
b. Arixtra (III)

80 mg per 24 jam/oral
2,5mg per 24 jam/subcutan

c.
d.
e.
f.
g.
h.

Furosemide
Farsorbid
Clopidogrel
Simvastatin
Laxadiyn
Alprazolan

40 mg/ml
10 ml/mg
75 mg per 24 jam/oral
40 mg per 24 jam/oral
10 cc/mg
0,5 mg

Hasil pemeriksaan laboratorium


PEMERIKSAAN
HASIL
NILAI RUJUKAN
KIMIA DARAH
Fungsi Ginjal
Uerum
58
10-50
Kreatinin
2.94
L(<1.3);P(<1.1)
Elektrolit
Natrium
134
136-145
Kalium
4.1
3.5-5.1
klorida
98
97-111
Hasil Pemeriksaan Foto Thorax

SATUAN
mg/dl
mg/dl
mmol/I
mmol/I
mmol/I

Dilatasi vaskuler suprahilar kedua paru


Gambaran ground glass pada hemithorax dextra
Cor: membesar dengan h CTI 0.59, pinggang jantung cekung, apex

tertanam, aorta didalam dan elogani


Sinus dan diafragma baik
Tulang-tulang intak

Kesan: - Cardiomegali dengan dilatatio et elongatio aorta disertai


tanda-tanda bendungan paru.
-

Sugestif efusi pleura dextra

Hasil Pemeriksaan
PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
Koagulasi
PT
INR
APTT
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS
Fungsi Ginjal
Ureum
Kreatinin
Fungsi Hati
SGOT

HASIL

NILAI RUJUKAN

SATUAN

10.4
1.00
23.5

10-14
22.0-30.0

Detik

84

140

mg/dl

36
1.42

10-50
L(<1.3);P(<1.1)

mg/dl
mg/dl

14

<38

U/L

Detik

SPGT
Penanda Jantung
CK
CK-MB
IMUNOSEROLOG

<41

U/L

24.00
5.8

L(<190);P(<167)
<25

U/L
U/L

0.03

<0.01

mg/dl

134
3.7
110

136-145
3.5-5.1
97-111

mmol/I
mmol/I
mmol/I

I
Imunoserologi lain
Troponin I
KIMIA DARAH
Elektrolit
Natrium
Kalium
klorida

KLASIFIKASI DATA
Data Subyektif
- Keluarga mengatakan pasien
merasakan sesak.
- Keluarga mengatakan pasien
tidak dapat melakukan aktivitas

Data Obyektif
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak terpasang O2 3
-

sendiri.
Keluarga mengatakan pasien

merasa capek saat beraktivitas


Pasien mengatakan nyeri pada

ekstermitas bawah
Keluarga mengatakan pasien

mengeluh nyeri pada


ekstermitas bawah + 4 bulan
yang lalu

liter/menit
TTV
P: 32x/menit
Pasien di bantu sama keluarga saat
beraktivitas
Pasien tampak meringis
Pasien tampak gelisah
P = saat beraktivitas
Q = Tajam
R = Ekstermitas bawah
S = Skala 4
T = + 2 3 menit

FORMAT DIAGNOSA KEPERAWATAN


Nama/umur : Tn. A A/ 55 Tahun
Ruang/kamar : CVCU/ Bed 2
N

DIAGNOSA KEPERAWATAN

o
1

Ketidakefektifan pola nafas b/d penurunan energi dan kelelahan

Nyeri akut b/d agens cedera fisik

Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan suplai O2 dalam darah

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


Nama/ Umur

: Tn. A A/ 55 Tahun

Ruang/Kamar

: CVCU Bed 2

TANGGAL
11/11/2015

DIAGNOSA

Tujuan/Hasil Yg

RENCANA TINDAKAN

KEPERAWATAN
Diharapkan
Ketidakefektifan
pola NOC
1. Manajemen
jalan
nafas:
Setelah
dilakukan
nafas
b/d
penurunan
memfasilitasi kepatenan jalan
tindakan keperawatan
energi dan kelelahan
nafas.
2x24 jam, pasien dapat 2. Pemantauan
pernafasan:
DS :
Pasien
menunjukkan
mengumpulkan
dan
1. keluarga mengatakan
pola nafas efektif
menganalisis data pasien untuk
pasien
merasakan
memastikan kepatenan jalan
sesak nafas.
nafas dan pertukaran gas yang
DO :
adekuat.
1. Pasien tampak lemah
3. Bantuan
ventilasi:
2. Pasien tampak
meningkatkan pola pernafasan
terpasang O2 3
spontan yang optimal sehingga
liter/menit
3. TTV
memaksimalkan
pertukaran
P: 32x/menit
oksigen dan karbondioksida

TTD/
NAMA

didalam paru.
4. Pemantauan

tanda

vital:

mengumpulkan

dan

menganalisis

data

kardiovaskuler, pernafasan, dan


suhu

tubuh

menentukan
11/11/2015

pasien
dan

untuk

mencegah

komplikasi..
NIC
dilakukan 1. Kaji lokasi nyeri, karakteristik,

Nyeri akut berhubungan NOC


Setelah
dengan agens cedera fisik
tindakan keperawatan
DS:
2x24 jam, pasien dapat
1. Pasien mengatakan
mengontrol nyeri atau
nyeri pada ekstermitas
rasa aman terpenuhi,
bawah
2.
2. Keluarga mengatakan dengan kriteria sebagai
3.
pasien mengeluh nyeri berikut:
1. Nyeri
dapat
pada
ekstermitas
terkontrol
bawah + 4 bulan yang
2. Skala nyeri dapat
lalu
menurun
DO:

awitan dan durasi, frekuensi,


kualitas,

intensitas

atau

keparahan nyeri yang dirasakan


klien
Observasi tanda-tanda vital
Ajarkan penggunaan teknik
nonfarmakologi
relaksasi/nafas dalam)

(teknik

1. Pasien tampak

17/11/2015

meringis
2. Pasien tampak gelisah
P = saat beraktivitas
Q = Tajam
R = Ekstermitas
bawah
S = Skala 4
T = + 2 3 menit
Intoleransi
aktivitas NOC
berhubungan

dengan Setelah

dilakukan

ketidakseimbangan suplai tindakan

keperawatan

O2 dalam darah

selama

2x24

DS :

diharapkan

1. Keluarga mengatakan

mampu

NIC
1.
Kaji kemampuan secara
fungsional
2.
Kaji kemampuan rentang

jam
klien

3.

gerak ekstermitas
Atur posisi pasien atau

melakukan

bagian tubuh pasien secara

pasien tidak dapat

aktifitas fisik dan ADL.

hati-hati untuk meningkatkan

melakukan aktivitas

Dengan kriteria hasil

kesejahtraan fisiologis dan

sendiri.
2. Keluarga mengatakan
pasien merasa capek
saat beraktivitas
DO :

sebagai berikut :
1. Tidak

terjadi

komplikai dekubitus
2. Tidak
terjadi
kekakuan otot

4.

psikologis
Observasi tanda-tanda vital
sign.

1. Pasien nampak lemah


2. Pasien di bantu sama
keluarga saat

3. Pasien

dapat

melakukan aktifitas
secara mandiri

beraktivitas

PELAKSANAAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN


Nama/ Umur

: Tn. A A/ 55 Tahun

Ruang/Kamar

: CVCU Bed 2

NO
1

TGL/WAKTU
10/11/2015
10.00

PELAKSANAAN KEPERAWATAN
1. Mengatur posisi pasien (semi fowler) untuk
memberikan rasa nyaman pada pasien

EVALUASI
S : keluarga mengatakan pasien masih
mengeluh sesak nafas

10.10
10.30

2. Memberikan O2 Canul Nasal 3 liter/menit


3. Mengobservasi tanda-tanda vital sign
TD: 90/60 mmHg
P: 32x/menit
S: 360C
N: 70x/menit

O : - pasien tampak lemah


-

Masih terpasang O2 Canul Nasal 3

liter/menit
- Hasil TTV
TD: 90/60 mmHg
P: 32x/menit
S: 360C
N: 70x/menit
A : ketidakefektifan pola nafas
P : - pertahankan intervensi
-

10/11/2015
11.00

Observasi tanda-tanda vital sign


Beri posisi yang nyaman
Kolaborasi pemberian obat (sesuai

instruksi dokter)
1. Mengkaji lokasi nyeri, karakteristik, awitan dan S : keluarga mengatakan pasien masih nyeri
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan pada ekstermitas bawah
nyeri yang dirasakan pasien
Hasil pengkajian:
P = saat beraktivitas
Q = Tajam
R = Ekstermitas bawah
S = Skala 4 NRS (Numerical rating scale)
T = + 2 3 menit
2. Mengobservasi tanda-tanda vital

O : - pasien tampak lemah


- Nampak meringis
Pengkajian nyeri:
P = saat beraktivitas
Q = Tajam
R = Ekstermitas bawah
S = Skala 4 NRS (Numerical rating scale)

Hasil TTV:
11.20

TD: 90/60 mmHg


P: 32x/menit
S: 360C
N: 70x/menit
3. Mengajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi

T = + 2 3 menit
A : nyeri akut
P : - kaji skala nyeri
-

instruksi dokter)

(teknik relaksasi/nafas dalam)


Hasil: Nyeri belum teratasi

3.

11.30
10/11/2015
12.00
12.20

1. Mengkaji kemampuan secara fungsional


2. Mengkaji kemampuan rentang gerak ekstermitas
Hasil: klien belum dapat melakukan sendiri rentang
gerak
3. Mengatur posisi pasien atau bagian tubuh pasien
secara hati-hati untuk meningkatkan kesejahtraan

12.30

fisiologis dan psikologis


4. Mengobservasi tanda-tanda vital sign.
TD: 90/70 mmHg
P: 32x/menit
S: 370C
N: 72x/menit

Observasi tanda-tanda vital sign


Beri posisi yang nyaman
Kolaborasi pemberian obat (sesuai

S : keluarga mengatakan pasien tidak dapat


melakukan aktivitas sendiri
O : - pasien tampak lemah
-

GCS: 15 E4M6V5
Kekuatan otot:

5 5
4 4
Tampak kebutuhan dibantu

A : Intltoleransi aktivitas
P : - kaji kemampuan mobilitas fisik
-

Observasi tanda-tanda vital sign


Latihan ROM

11/11/2015
21.00
21.30

Bantu dalam pemenuhan kebutuhan


Kolaborasi pemberian obat

1. Mengatur posisi pasien (semi fowler) untuk

S : keluarga mengatakan pasien masih

memberikan rasa nyaman pada pasien


2. Mengobservasi tanda-tanda vital sign
TD: 100/80 mmHg
P: 30x/menit
S: 370C
N: 72x/menit

mengeluh sesak nafas


O : - pasien tampak lemah
-

Masih terpasang O2 Canul Nasal 3

liter/menit
- Hasil TTV
TD: 100/80 mmHg
P: 30x/menit
S: 370C
N: 72x/menit
A : ketidakefektifan pola nafas
P : - pertahankan intervensi
-

10/11/2015
21.40

Observasi tanda-tanda vital sign


Beri posisi yang nyaman
Kolaborasi pemberian obat (sesuai

instruksi dokter)
1. Mengkaji lokasi nyeri, karakteristik, awitan dan S : keluarga mengatakan pasien masih nyeri
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan pada ekstermitas bawah
nyeri yang dirasakan pasien

O : - pasien tampak lemah

Hasil pengkajian:
P = saat beraktivitas
Q = Tajam
R = Ekstermitas bawah
S = Skala 4 NRS (Numerical rating scale)
T = + 2 3 menit
2. Mengajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi
21.45

(teknik relaksasi/nafas dalam)


Hasil: Nyeri belum teratasi

- Nampak meringis
Pengkajian nyeri:
P = saat beraktivitas
Q = Tajam
R = Ekstermitas bawah
S = Skala 4 NRS (Numerical rating scale)
T = + 2 3 menit
A : nyeri akut
P : - kaji skala nyeri
-

Observasi tanda-tanda vital sign


Beri posisi yang nyaman
Kolaborasi pemberian obat (sesuai
instruksi dokter)

3.

11/11/2015
21.50
21.55

1. Mengkaji kemampuan secara fungsional


2. Mengkaji kemampuan rentang gerak ekstermitas
Hasil: klien belum dapat melakukan sendiri rentang
gerak
3. Mengatur posisi pasien atau bagian tubuh pasien
secara hati-hati untuk meningkatkan kesejahtraan

22.00

fisiologis dan psikologis

S : keluarga mengatakan pasien tidak dapat


melakukan aktivitas sendiri
O : - pasien tampak lemah
-

GCS: 15 E4M6V5
Kekuatan otot:

5 5
4 4
Tampak kebutuhan dibantu

A : Intoleransi aktivitas
P : - kaji kemampuan mobilitas fisik
1

14/11/2015
15.00

15.10

15.20

Observasi tanda-tanda vital sign


Latihan ROM
Bantu dalam pemenuhan kebutuhan
Kolaborasi pemberian obat

1. Mengkaji lokasi nyeri, karakteristik, awitan dan S : keluarga mengatakan pasien masih nyeri
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan pada ekstermitas bawah
nyeri yang dirasakan pasien
O : - pasien tampak lemah
Hasil pengkajian:
Pengkajian nyeri:
P = saat beraktivitas
P = saat beraktivitas
Q = Tajam
Q = Tajam
R = Ekstermitas bawah
R = Ekstermitas bawah
S = Skala 3 NRS (Numerical rating scale)
S = Skala 3 NRS (Numerical rating scale)
T = + 2 3 menit
T = + 2 3 menit
2. Mengajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi
A : nyeri akut
(teknik relaksasi/nafas dalam)
Hasil: Nyeri mulai berkurang teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
3. Mengobservasi tanda-tanda vital sign
TD: 120/80 mmHg
P: 24x/menit
S: 370C
N: 80x/menit

3.

14/11/2015
15.40
16.00

1. Mengkaji kemampuan secara fungsional


2. Mengkaji kemampuan rentang gerak ekstermitas
Hasil: klien belum dapat melakukan sendiri rentang
gerak
3. Mengatur posisi pasien atau bagian tubuh pasien
secara hati-hati untuk meningkatkan kesejahtraan

16.10

fisiologis dan psikologis

S : keluarga mengatakan pasien tidak dapat


melakukan aktivitas sendiri
O : - pasien tampak lemah
-

GCS: 15 E4M6V5
Kekuatan otot:

5 5
4 4
Tampak kebutuhan dibantu

A : Intoleransi aktivitas
P : - kaji kemampuan mobilitas fisik
-

Observasi tanda-tanda vital sign


Latihan ROM
Bantu dalam pemenuhan kebutuhan
Kolaborasi pemberian obat