Anda di halaman 1dari 3

Checklist Kelengkapan Dokumen

Prakualifikasi
Paket Pekerjaan : ..

..
Perusahaan
:

.
No
1
2
3
4
5

6
7
8
9
10
11
12

Item
Cover
Surat Pernyataan Minat
Surat Permohonan Mengikuti Prakualifikasi
Pakta Integritas
Formulir Isian Kualifikasi:
a. Data Administrasi
b. Ijin Usaha
c. Ijin Lainnya
d. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
e. Pengurus
f. Data Keuangan
g. Pengalaman Perusahaan
h. Daftar Peralatan
i. Daftar Personalia Yang Dibutuhkan
j. Daftar Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan
Neraca/Fiskal (optional)
Penutup (Materai)
Surat Pernyataan Bukan Pegawai Negeri
Surat Pernyataan Kinerja Baik dan Tidak Masuk
Daftar Hitam
Surat Pernyataan Tidak Bermasalah Dengan
Pengadilan
Surat Pernyataan Tidak Membuat Pernyataan Yang
Tidak Benar
Lampiran-Lampiran:
a. Akte Pendirian
b. Akte Perubahan
c. KTP Direksi

Checkl
ist
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v

Keterangan

Tidak perlu

v
v

v
v
-

d. SBU (Sertitikat Badan Usaha) Yang Berkaitan


e. SIUP (Surat Ijin Usaha Perdagangan)
f. IUJK (Izin Usaha Jasa Konstruksi)

v
v

g. SITU (Surat Izin Tempat Usaha)


h. Keterangan Domicili
i. Heregistrasi

v
-

Baru a.n Yusuf


Korwa
Belum ada
expired
Baru surat
keterangan,
IUJK nya
belum ada
expired
Belum ada
Belum ada

j. Kehakiman
k. TDP (Tanda Daftar Perusahaan)
l. SKT (Surat Keterangan Terdaftar)
m. SPPKP (Surat Pengukuhan Perusahaan Kena
Pajak)
n. NPWP
o. Pajak Tahunan
p. Pajak 3 Bulan Terakhir
q. Bukti Bon Kepemilikan Peralatan

v
v
v
-

Belum ada
expired
Belum ada

Belum ada
Belum ada
Belum ada

Checklist Kelengkapan Proses Lelang dan


Dokumen Kontrak
1. Nama dan Alamat Lengkap Instansi Pengguna Jasa serta No. Telp
2. Nama Ketua Instansi dan Nomor Induk Pegawai
3. Nama Ketua Panitia dan Anggota Proses Lelang serta NIP nya
4. Tanggal mulai proses lelang (pengumuman lelang)
5. nomor surat instansi pengguna jasa dan panitia lelang
6. judul pekerjaan
7. lokasi
8. pagu anggaran
9. sumber dana
10. jangka waktu pelaksanaan