Lampiran 3

LEMBAR KUEISIONER
Judul Penelitian

:Gambaran Tingkat Kecemasan Pada Wanita

Menjelang

Menopause

BOTTOBENTENG

KECAMATAN

Di

DESA

MAJAULENG

KABUPATEN WAJO.
Tanggal

Penelitian

No. Responden

1. Data Umum
a. Inisial
b. Umur
c. Pekerjaan
d. Pendidikan
2. Pertanyaan

(Diisi Peneliti)

:
:
:
:

Pilihlah salah satu jawaban yang anda rasakan, setiap pertanyaan

boleh lebih dari satu jawaban dengan memberikan tanda ( ) pada
tempat yang sesuai.

1. Perasaan Cemas
Firasat buruk

Takut akan pikiran sendiri

Mudah tersinggung
2. Ketegangan
Merasa tegang

Mudah menangis

Lesu

Gemetar

Mudah terkejut

Gelisah

Tidak dapat beristirahat dengan banyak

3. Ketakutan
Pada gelap

Pada binatang besar

Pada orang asing

Pada keramaian lalu lintas

Ditinggal sendiri

Pada kerumunan orang banyak

4. Gangguan Tidur
Sukar memulai tidur

Mimpi buruk

Terbangun dimalam hari

Mimpi yang menakutkan

Tidak pulas
5. Gangguan Kecerdasan
Daya ingat buruk

Sulit berkonsentrasi

Sering bingung
6. Perasaan Depresi
Kehilangan minat

Bangun dini hari

Sedih

Berkurangnya kesukaan pada hobby

Perasaan berubah-ubah sepanjang hari
7. Gejala Sensorik
Telinga Berdenging
Muka merah dan pucat

Merasa lemah

8. Gejala Kardiovaskuler
Denyut nadi cepat

Berdebar-debar

Nyeri dada

Denyut nadi melemah

Rasa lemah seperti mau pingsan

Detak jantung hilang sejenak
9. Apakah anda rasakan saat diwawancara
Mengerutkan dahi

Muka tegang

Napas pendek dan cepat

Gelisah

Jadi gemetar

Muka merah