LUMBALGIA

Generalidades
Dr. Pablo Monge Zeledn

Lumbalgia

Dolor, tensin muscular o rigidez localizada por debajo

de la reborde costal y por encima del pliegue glteo
inferior
Con o sin dolor en la pierna (citica)

Lumbalgia
Prevalencia durante la vida del 49 70%
Incidencia anual del 5%
La prevalencia de citica durante la vida es del 40%
Solamente 1% con sntomas radiculares
Edad de inicio ms frecuente: 30-50 aos

Frymoyer JW. Back pain and sciatica. N Eng J Med 1988; 318:291-300

Lumbalgia
Factores de riesgo
Ocupaciones que requieren levantamiento repetitivo
Vibraciones de vehculos y maquinaria industrial
Tabaquismo

Frymoyer JW. Back pain and sciatica. N Eng J Med 1988; 318:291-300

Lumbalgia
No aumentan el riesgo
Lordosis y escoliosis <60
Estatura
El peso es controversial
Asimetra de longitud de miembros inferiores

Frymoyer JW. Back pain and sciatica. N Eng J Med 1988; 318:291-300

Lumbalgia
El diagnstico se centra en clasificar los pacientes
Dolor lumbar especfico o no especfico
Lumbalgia especfica
Hernia ncleo pulposo
Infeccin
Fractura
Espondiloartritis
Tumor
7

Lumbalgia
Clasificacin
Aguda

<6 semanas

Subaguda
Crnica

6 - 12 semanas
>12 semanas

Frymoyer JW. Back pain and sciatica. N Eng J Med 1988; 318:291-300

Lumbalgia
Mayora de casos son autolimitados
Se resuelven con poca intervencin
Riesgo acumulado de al menos una recurrencia por
ao es de 73% (IC95: 59 - 88%)
Slo 5% de las personas con lumbalgia aguda
desarrollar dolor lumbar crnico y discapacidad
relacionada
Pengel LHM, Herbert RD, Maher CG, Refshauge KM. Acute low back pain: a systematic review of its
prognosis. BMJ 2003;327:323-5.
9

10

Van den Hoogen HJ, Koes BW, van Eijk JT, Bouter LM, DevilleW. On the course of low back pain in
general practice: a one year follow up study. Ann Rheum Dis 1998;57:13-9.
11

Lumbalgia
Trastorno multifactorial
Varias posibles etiologas
Sin diagnstico preciso en 80% de los pacientes
En atencin primaria existe 0.2% de probabilidad de
que exista una causa especfica y tratable

12

Diagnstico diferencial del dolor lumbar

Lumbalgia mecnica (97%)
Lumbalgia inespecfica
70%
Degeneracin del disco o proceso facetario
10%
Hernia de disco
4%
Fractura por compresin osteoportica
4%
Estenosis espinal
3%
Espondilolistesis
2%
1)
2)

Deyo RA, Weinstein JN. Low back pain. N Engl J Med 2001;344:363-70
Kinkade S. Evaluation and Treatment of Acute Low Back Pain. Am Fam Physician 2007;75:1181-8
13

Diagnstico diferencial del dolor lumbar

Lumbalgia no mecnica (1%)
Neoplasia

0,70%

Espondiloartritis

0,30%

Infeccin

0,01%

1)
2)

Deyo RA, Weinstein JN. Low back pain. N Engl J Med 2001;344:363-70
Kinkade S. Evaluation and Treatment of Acute Low Back Pain. Am Fam Physician 2007;75:1181-8
14

Diagnstico diferencial del dolor lumbar

Enfermedad visceral (2%)
rganos plvicos
Prostatitis, enfermedad plvica inflamatoria, endometriosis

rganos renales
Nefrolitiasis, pielonefritis

Aneurisma artico
Sistema gastrointestinal
Pancreatitis, colecistitis, lcera pptica

Herpes zster
1)
2)

Deyo RA, Weinstein JN. Low back pain. N Engl J Med 2001;344:363-70
Kinkade S. Evaluation and Treatment of Acute Low Back Pain. Am Fam Physician 2007;75:1181-8
15

Banderas Rojas
Edad > 50 aos, especialmente con osteoporosis
Uso prolongado de corticoesteroides
Trauma severo
Prdida de peso, fiebre
Antecedente de ITU
Antecedente de cncer
Dolor nocturno
Uso de drogas IV
Dficit neurolgico focal con sntomas progresivos
16

Diagnstico diferencial del dolor lumbar

Condicin (prevalencia)

Signos y sntomas

Lumbalgia mecnica (97%)

Lumbalgia inespecfica
70%

Dolor difuso en msculos

lumbares
Alguna irradiacin a las
nalgas
Empeora con el movimiento y
mejora con el reposo

Degeneracin del disco o

proceso facetario (10%)

Dolor lumbar localizado

Hallazgos similares a la
distensin lumbar

Kinkade S. Evaluation and Treatment of Acute Low Back Pain. Am Fam Physician 2007;75:1181-8

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Diagnstico diferencial del dolor lumbar

Hernia de disco
4%

1.
2.

Dolor en las piernas

Irradia por debajo de la
rodilla frecuentemente
Peor que el dolor lumbar

Kinkade S. Evaluation and Treatment of Acute Low Back Pain. Am Fam Physician 2007;75:1181-8
Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Adult low back pain (guideline). November 2010. 18

Hernia
Raz

Dolor

19

Lasgue

Bragard
20

Diagnstico diferencial del dolor lumbar

Fractura por compresin
osteoportica
4%

Historia de trauma
Sensibilidad lumbar

Estenosis espinal
3%

Empeora de pie y caminar

Mejora con la flexin o al
estar sentado
Sntomas bilaterales

1.
2.

Kinkade S. Evaluation and Treatment of Acute Low Back Pain. Am Fam Physician 2007;75:1181-8
Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Adult low back pain (guideline). November 2010. 21

22

Estudios de gabinete
Rx simple:
Poco til
Expone al paciente a radiacin

Muchas personas con lumbalgia no muestran

anomalas
Alteraciones radiolgicas en 40 - 50% personas sin
lumbalgia
Degeneracin y espondilosis
1)
2)

Van Tulder MW, Assendelft WJ, Koes BW, Bouter LM. Spinal radiographic findings and nonspecific
low back pain. A systematic review of observational studies. Spine 1997; 22:427-34.
Roland M, van Tulder M. Should radiologists change the way they report plain radiography of the
spine? Lancet 1998;352:348-9.
23

Dosis de radiacin efectiva promedio de procedimientos

de imgenes mdicas
Procedimiento

Dosis media de radiacin

efectiva (mSv)

# Rx PA trax con misma

dosis efectiva

Rx columna lumbar
(De tres vistas)

1.5

115

Mamografa

0,2

15

Trax (PA y lat)

0,1

DEXA

0.04

Trax (PA solamente)

0.013

538

TAC lumbar

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Estudios de gabinete
Lumbalgia aguda no complicada y sin banderas
rojas
Condicin benigna
Autolimitada
No requiere evaluacin de imgenes
Guas clnicas recomiendan ser restrictivos en
lumbalgia inespecfica.
Slo se indicarn en casos con bandera roja
Jarvik JG, Deyo RA. Diagnostic evaluation of low back pain with emphasis on imaging.
Ann Int Med 2002;137:586-97.
25

Estudios de gabinete
TAC y MRI son igualmente precisos
Hernia de disco
Estenosis lumbar
MRI es ms preciso para el diagnstico de
infecciones y enfermedades malignas
La prevalencia de estas patologas especficas es
baja.
Jarvik JG, Deyo RA. Diagnostic evaluation of low back pain with emphasis on imaging.
Ann Int Med 2002;137:586-97.
26

Estudios de gabinete
MRI desplazo al TAC y la mielografa como la tcnica
de imagen de eleccin en el dolor lumbar complicado
El TAC es til en el paciente con contraindicacin de
resonancia magntica.

W.G. Bradley, Jr. ACR Appropriate criteria. Low Back Pain. Am J Neuroradiol
2007 28: 990-992

27

Enfoque de manejo en lumbalgia

Los objetivos del tratamiento son

Aliviar el dolor
Mejorar la funcin
Reducir el tiempo fuera del trabajo
Desarrollar estrategias de adaptacin a travs de
la educacin.

Optimizar el tratamiento puede minimizar el

desarrollo de dolor crnico

28

Enfoque de manejo en lumbalgia

Primera visita
Educacin al paciente
Tranquilizar al paciente
El pronstico suele ser bueno
Mayora de casos se resuelven con poca intervencin

Mantenerse activo, evitar el reposo en cama

Regresar a sus actividades normales lo ms pronto posible

29

Enfoque de manejo en lumbalgia

Primera visita
Iniciar prueba de AINEs o acetaminofen
Relajante muscular basado en la intensidad del dolor
Curso corto de con opiceos si el dolor es severo
Referencia para terapia fsica si no es el primer
episodio

30

Efectividad

Lumbalgia aguda

Beneficioso

Mantenerse activo
AINEs

Compensacin

Relajantes musculares

Probable que sea

beneficioso

Manipulacin espinal
Terapia conductual
Programas de tratamiento multidisciplinario
(Dolor lumbar subagudo)

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Desconocido

Analgsicos
Acupuntura
Escuela de la espalda
Infiltraciones epidurales
Soporte lumbar
Masaje
Tratamiento multidisciplinar
(Lumbalgia aguda)
TENS
Traccin
Termoterapia
Biofeedback EMG

Ineficaz o perjudicial

Reposo en cama
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Banderas Amarillas
Kendall y colegas acu el trmino "banderas
amarillas"
Factores de riesgo psicolgicos. sociales y
ambientales
Discapacidad prolongada
Fracaso para volver al trabajo
Consecuencia de sntomas musculoesquelticos
prolongados.
Kendall NA, Linton SJ, Main CJ. Guide to Assessing Psychosocial Yellow Flags in Acute Low Back Pain: Risk
Factors for Long-Term Disability and Work Loss. Wellington, New Zealand: Accident Rehabilitation and
Compensation Insurance Corporation of New Zealand and the National Health Committee; 1997.
33

Banderas Amarillas
a. Creencia que el dolor y la actividad son nocivos
b. Reduccin de los niveles de actividad
c. Estado de nimo depresivo
d. Episodios previos de dolor lumbar
e. Factores relacionados con el trabajo
f. Expectativas del paciente
34

Banderas Amarillas
El concepto despert mucha atencin y debate
Adoptada en algunas guas en el manejo inicial
Su impacto en la prctica clnica no est clara
Los factores de riesgo psicosocial se han criticado por
ser tan amplios como para tener sentido

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Guas Europeas
Lumbalgia crnica
Diagnstico
a.Clasificacin diagnstica para excluir patologa
especfica y dolor radicular
b.Evaluacin de las banderas amarillas
c.Imgenes no se recomiendan a menos que existan
fuertes sospechas de una causa especfica
d.MRI es la mejor opcin para sntomas radiculares,
discitis, o neoplasia
e.Rx simple para deformidades estructurales
Airaksinen O, Brox JI, Cedrashi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffet J, Kovacs F, et al, on behalf of the COST
B13 Working Group on Guidelines for Chronic Low Back Pain. European guidelines for the management
of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J 2006;15:s192-300.
36

Guas Europeas
Lumbalgia crnica
Tratamiento
Recomendado
a.Terapia conductual cognitiva
b.Terapia fsica supervisada
c.Intervenciones educativas breves
d.Tratamiento multidisciplinario (biopsicosocial)
e.Uso de corto plazo de AINEs y opioides dbiles

Airaksinen O, Brox JI, Cedrashi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffet J, Kovacs F, et al, on behalf of the COST
B13 Working Group on Guidelines for Chronic Low Back Pain. European guidelines for the management
of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J 2006;15:s192-300.
37

Guas Europeas
Lumbalgia crnica
Tratamiento
A considerar
a.Escuela de la espalda
b.Cursos cortos de manipulacin y movilizacin
c.Antidepresivos selectivos (ISRS) o duales
d.Relajantes musculares
e.Parches de capsaicina

Airaksinen O, Brox JI, Cedrashi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffet J, Kovacs F, et al, on behalf of the COST
B13 Working Group on Guidelines for Chronic Low Back Pain. European guidelines for the management
of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J 2006;15:s192-300.
38

Guas Europeas
Lumbalgia crnica
Tratamiento
No recomendado
a.Tratamientos pasivos
Ultrasonido y onda corta
b.Gabapentina.
c.Tratamientos invasivos
No en lumbalgia crnica inespecfica

Airaksinen O, Brox JI, Cedrashi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffet J, Kovacs F, et al, on behalf of the COST
B13 Working Group on Guidelines for Chronic Low Back Pain. European guidelines for the management
of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J 2006;15:s192-300.
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Resumen
1)La mayora de los episodios de dolor lumbar agudo
tienen un pronstico favorable, pero las recurrencias
en un ao son comunes
2)La clasificacin diagnstica se centra en la exclusin
de patologa especfica y dolor radicular
3)Imgenes estn indicadas slo en pacientes con
bandera roja

Airaksinen O, Brox JI, Cedrashi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffet J, Kovacs F, et al, on behalf of the COST
B13 Working Group on Guidelines for Chronic Low Back Pain. European guidelines for the management
of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J 2006;15:s192-300.
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Resumen
4) La evidencia favorece principalmente los
tratamientos activos en comparacin con los pasivos
5) Guas basadas en evidencia para el manejo de
lumbalgia estn disponibles en muchos pases, pero
su implementacin necesita ms esfuerzo
6) El reto principal es la identificacin precoz (con
base en factores de riesgo psicosocial) de pacientes
con riesgo de cronicidad y, posteriormente, prevenir
que ocurra
Airaksinen O, Brox JI, Cedrashi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffet J, Kovacs F, et al, on behalf of the COST
B13 Working Group on Guidelines for Chronic Low Back Pain. European guidelines for the management
of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J 2006;15:s192-300.
41

42

Muchas Gracias
Dr. Pablo Monge Zeledn

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